קשישה גלמודה וסיעודית בת 100, שנשאה לבדה בהוצאות הסיעוד הרבות, גילתה שהיא זכאית למימון צרכי הסיעוד שלה מכוח הביטוח הרפואי המשלים של קופת החולים. היא פנתה לחברת הביטוח בבקשה לממש את זכאותה לשלוש השנים אחרונות, שהם פרק הזמן המאפשר תביעת תגמולים רטרואקטיבית.
חברת הביטוח הסכימה שאכן מדובר באישה סיעודית, אך על אף זאת הכירה בזכאותה רק ממועד הבדיקה וסירבה לשלם לה את הכספים שמגיעים לה רטרואקטיבית. בצר לה, פנתה הקשישה למשרדי לייצוג משפטי, ובפני בית המשפט הוצגו ההערכות התפקודיות מטעם הביטוח הלאומי, שאישרו את היות הקשישה סיעודית ומוגבלת על פי הקריטריונים המחמירים. גם עדות המטפל הסיעודי שמלווה את הקשישה למעלה מחמש שנים נשמעה.
חברת הביטוח נאלצה לפנות להליך גישור מול הקשישה, שבתומו שולמו לה מלוא התגמולים לתקופה רטרואקטיבית בסכום של כ-130 אלף שקל, ללא קשר לזכאותה להמשך קבלת התקבול הסיעודי עד לתום התקופה המוגדרת בפוליסות מסוג זה (כ-5 שנים).
ביטוח משלים או ביטוח גורע?
רוב הקשישים מחזיקים בביטוח סיעודי דרך קופת החולים אליה הם משתייכים, במסגרת הביטוח המשלים, וחלקם משלמים פרמיות עוד משנות ה-90 של המאה הקודמת, מבלי לדעת באילו תנאים הם זכאים לכספי הביטוח.
קופות החולים לא טורחות ליידע את המבוטחים בזכויותיהם, על אף שמצבם הסיעודי אושר על ידי הרופאים: כל שעליהן לעשות הוא לשלוח למבוטח מכתב ובו מידע פונקציונלי, אך הן נותנות לחברות הביטוח להרוויח מההפקר: הקשישים ממשיכים לשלם עבור הביטוח הסיעודי ומפסידים זכויות בשווי של כ-3,500 שקל- 5,000 שקל לחודש ויותר, תלוי בדרגת הסיעוד וגיל ההצטרפות לביטוח ולקופת החולים.
כך ממשיכים הקשישים לממן מכיסם את הוצאות הטיפול הסיעודי מחד, ולשלם פרמיות לביטוח שאינם נהנים מפירותיו מאידך.
"שיטת מצליח" מכה סופית
קשישים, המחליטים לפנות אל קופת החולים או אל חברת הביטוח בדרישה למימוש זכויותיהם, עלולים למצוא עצמם נדחים בגסות ובתירוצים שונים ומשונים. חברות הביטוח אמנם מאפשרות למבוטחים להגיע אל ועדות הערר, אך פעמים רבות מדובר בועדות "כיסוי" המספקות "כדור הרגעה": ועדות הערר אינן אובייקטיבית ורוב חבריהן, למעשה, הם אנשי חברת הביטוח עצמה.
למרבה הצער, "שיטת מצליח" עובדת היטב מול קשישים חסרי ידע וכוח. תובענה משפטית מנומקת, שנתמכת באסמכתאות מהתיק הרפואי ומתיק הביטוח הלאומי, היא הצעד האפקטיבי ביותר כנגד התעמרות זו. עלות הייצוג המשפטי במקרים כאלה אינה גבוהה: שכר הטרחה משולם לעורך הדין, על פי רוב, בהתאם להצלחתו, וחלק הארי שלו ממומן על ידי חברת הביטוח, שנאלצת לשאת בלפחות 15% ממנו בתוספת מע"מ.
אין עלות ויש תועלת
מה עוצר את קופות החולים ו/או חברות הביטוח מלשלוח מדי שנה מכתב ברור ומפורט לקשישים מעל גיל מסוים - נניח, 70 ומעלה - וליידע אותם בכל הפרטים הנחוצים? מה הביטוח מכסה? באילו תנאים הוא חל? מה התגמול החודשי לו הם זכאים? למכתב יהיה אפשר לצרף את טפסי התביעה המתאימים ולחסוך עגמת נפש וטרחה מיותרת לקשישים רבים.
לפיכך, אם יש לכם קרוב סיעודי, שתביעתו לביטוח סיעודי נדחתה, דרשו מחברת הביטוח את חוות דעתו של הרופא שבדק אותו מטעמה והעבירו את החומר, בצירוף התיק הרפואי והמסמכים מהביטוח הלאומי, לייעוץ משפטי מקצועי ולבחינת סיכויי התביעה. אל תוותרו על כספים שהחולה הסיעודי זכאי להם וששילם עבורם פרמיות ביטוח בסך עשרות אלפי שקלים.
* הכותבת היא עו"ד העוסקת בתחום הביטוח הסיעודי.
**המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמור.
למדור: ביטוח
אתר המשפט הישראלי פסקדין
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין