נכה קיבלה הודעה לקונית על כך שנכותה הופחתה מ-100% ולכן עליה לשלם דמי ביטוח לצורך שמירת הכיסוי מפני אובדן כושר עבודה. היא לא עשתה זאת אך נקבע שהביטוח תקף
פסיקה דרמטית בסוגיית חובת הגילוי של קרן פנסיה כלפי מבוטחיה ניתנה לאחרונה בבית הדין הארצי לעבודה. השופט רועי פוליאק קבע שהקרן מחויבת להתריע באותיות קידוש לבנה בפני מבוטח ששיעור נכותו הופחת, שאם לא יחזור לשלם דמי ביטוח יאבד את הכיסוי הביטוחי, ושאם לא עמדה בחובתה, יש לראות בביטוח כתקף. סגן הנשיאה אילן איטח והשופטת לאה גליקסמן הצטרפו לפסק דינו.
המערערת (61) מבוטחת במשיבה – "מנורה מבטחים" – החל משנת 1999. בשלב מסוים היא נקלעה למצב בריאותי שבעטיו הוכרה כבעלת 100% אובדן כושר עבודה. כתוצאה מכך "מנורה" שילמה לה קצבה חודשית בסך 5,700 שקל. בנוסף, היא שלחה אליה מכתב בו נרשם שהכרה בשיעור נכות הנמוך מ-75% מצריכה מהמבוטח לפעול באופן עצמאי להשלמת הכיסוי הביטוחי באמצעות תשלום דמי גמולים.
ואכן, בשלב מסוים הודיעה "מנורה" למבוטחת ששיעור נכותה הופחת ל-50%. חרף המצוין במכתב, המבוטחת לא שילמה את דמי הביטוח לצורך שמירת הכיסוי. לכן כשמצבה הוחמר והיא תבעה שוב קצבה מלאה, תביעתה נדחתה על הסף.
תקיפת ההחלטה בבית הדין האזורי לא הועילה למבוטחת. בפסק הדין צוין ש"מנורה" שלחה אליה מכתבים רבים המתריעים מפני הפגיעה הצפויה בכיסוי הביטוחי, ומכאן שפעלה כדין. ואולם, המבוטחת לא ויתרה והגיש במרץ 2022 את הערעור לבית הדין הארצי.
לטענתה, היא הוכרה ב"מנורה" במשך תקופה ארוכה, שלוש שנים לערך, כבעלת 100% נכות. בתקופה זו לא הייתה צריכה להפקיד דמי גמולים כשלטענתה, לא הייתה לה הבנה בסיסית בצורך לשלם אותם כדי להבטיח לעצמה כיסוי ביטוחי מלא בתקופה שבה אחוזי הנכות שלה הופחתו.
לעמדת המבוטחת, נכה המקבל מכתבים מקרן הפנסיה מחפש את ה"שורה התחתונה" בהם ולא מתמקד בשבלונות הטבועות בו.
מנגד טענה "מנורה" שהמבוטחת היא אישה אינטליגנטית שביצעה שלל פעולות מול הקרן במשך שנים, וידעה על הפגיעה בכיסוי שלה אם לא תשלם דמי ביטוח.
לא אינטואיטיבי
אבל השופט פוליאק קבע שהתנהלות "מנורה" לא עמדה בסטנדרט הגילוי המצופה ממנה. "דומה כי הצורך לחזור ולשלם דמי גמולים פחות מובן מאליו בנסיבות בהן המבוטח עדיין מוכר כנכה, גם אם חלקי, ומקבל קצבת נכות מדי חודש מהקרן", כתב.
השופט חידד כי סוגיית תשלום הביטוח על החלק מכושר העבודה ש"חזר" למבוטח אינה אינטואיטיבית. לכן, כתב, "להתראה בפני המבוטח על פקיעתו הצפויה של הכיסוי הביטוחי בעקבות הפחתה בשיעור נכותו חשיבות רבה והיא עולה בקנה אחד עם חובת הקרן לפעול 'באמונה ובשקידה' לטובת עמיתיה".
בתוך כך השופט הביע ביקורת על כך שהעדכון על השלכות העדר תשלום דמי ביטוח מגיע בנוסח קבוע שחוזר על עצמו בכל מכתב. הוא ציין כי ניתן היה ליצור מנגנון משלוח התראות ספציפיות עבור מבוטחים ששיעור נכותם הופחת, על-מנת למשוך את תשומת הלב שלהם ולוודא שיבינו ויפנימו את הסכנה הגלומה בהעדר פעולה מצדם.
בנסיבות אלה, בהסכמת יתר שופטי המותב, בוטלה החלטת "מנורה" לדחות את תביעת המבוטחת לקצבה מלאה בשל ההחמרה במצבה. הקרן חויבה לשלם למערערת שכ"ט עו"ד והוצאות בסך 15,000 שקל.
- ב"כ המערערת: עו"ד גיא כהן
- ב"כ "מנורה": עו"ד מתן דביר, עו"ד אתי ראובן ועו"ד אבנר בן חיון
- ב"כ המבוטחת הנוספת: עו"ד יוסי לחיאני
- ב"כ רשות שוק ההון: עו"ד דנה מנחה
לפסק הדין המלא בתיק עק"ג 68334-03-22
עו"ד רונית כהן
עוסק/ת ב-
תביעות ביטוח ונזקי רכוש
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין