העובדה שחברות הביטוח לא מהססות להתעמר במבוטחים סיעודיים ידועה לכל. תחקירים ומחאות לא סייעו, ועד היום נוהגות חברות הביטוח להפיק פרשנויות מעניינות לחוק. אחת מהן היא האופן שבו הן מבקשות להוכיח אי-שליטה בסוגרים. עו"ד מאירה זוהר יוצאת למלחמה.
בשנים הרבות שבהן אני עוסקת בתביעות ביטוח סיעוד נתקלתי לא אחת ב"עוקץ" שיטתי מצד חברות הביטוח במהלך בחינת תביעות סיעוד.
כידוע, על מנת שאדם יוכר כסיעודי בחברת הביטוח, עליו לענות בדרך כלל על שלושה קריטריונים של מוגבלות בפעולות היומיום (בשפה המקצועית – ADL): הלבשה, רחצה, ניידות, אכילה ושתייה, מעברים (שכיבה לקימה) ושליטה על הסוגרים. בחלק מהפוליסת די בשתי נקודות אשר אחת מהן היא שליטה על הסוגרים.
תמיד יש דרך להקשות
כשמדובר בקשישים חולים ומוגבלים, שסובלים ממחלות כרוניות קשות ביותר והמדינה אישרה להם להעסיק עובד זר, קשה מאד להגדירם כעצמאים. אם הם יכולים להתלבש או להתרחץ, לשם מה אושר העובד? אבל, חברות הביטוח לא מתייאשות. לא פעם הן מוצאות דרך להקשות על המבוטחים, גם אם מצבם בכי רע.
התופעה המקוממת שאני מבקשת להצביע עליה היא הפרשנות שנהגו חברות הביטוח להעניק לסעיף "אי שליטה בסוגרים". עושה רושם שהן "התלבשו" עליו כדי להשתמש בו ככלי לדחיית תביעות.
לפי הפרשנות ה"יצירתית" של חברות הביטוח – שאין לה כל בסיס חוקי – כדי להוכיח אי-שליטה בסוגרים על האדם הסיעודי והמוגבל להמציא להן אישור של אורולוג או גסטרולוג על מקור הבעיה, הטיפול התרופתי שהוא מקבל בגינה וכיו"ב. מחלק מהמבוטחים הן לא מהססות לדרוש לעבור בדיקה אורודינמית מכאיבה ופולשנית, שאמורה "להוכיח" קיומה של בעיה אורולוגית.
אלא שלפרשנות זו אין זכר בפוליסה . מדובר בפרשנות מעוותת וחסרת כל בסיס.
המקרה של ל'
מקרה שעסקתי בו הוא דוגמא טובה להתנהלות הבעייתית הזו. ל' פנתה אליי בשנת 2014. היא הייתה מבוטחת בפוליסה סיעודית פרטית, יקרה ומיטיבה, שהבטיחה לה תשלום חודשי של כ- 10,000 שקל בגין מקרה סיעוד למשך כל חייה.
מקרה הסיעוד בפוליסה מיטיבה זו, הוגדר כמוגבלות בשלוש פעולות יומיומיות "רגילות", או בשתי פעולות שאחת מהן היא אי שליטה בסוגרים.
ל' חלתה לפני כחמש שנים במחלת הפרקינסון, מחלה שגרמה לה לקושי רב בניידות ולנוקשות באיברי גופה. לפני כשלוש שנים פנתה ל' אל חברת הביטוח שלה לצורך קבלת תשלומי פוליסת הסיעוד, אולם לאחר בחינת תביעתה, נדחתה ל' בטענה שהיא אינה עונה על הגדרות הפוליסה, וכל זאת, למרות שהמומחה הרפואי של חברת הביטוח מצא שהיא מוגבלת מאד ברחצה, בעלת קשיי ניידות ואינה מספיקה להגיע לחדר השירותים ונזקקת לשימוש קבוע בחיתולים.
התירוץ לדחיית תביעתה היה שאי השליטה בסוגרים נובע מ"קשיי ניידות" ואין לה סיבה אורגנית-פיזיולוגית הקשורה למערכת האורולוגית. משכך, ל' לא עונה כביכול לקריטריונים המזכים על פי הפוליסה, היות והיא מוגבלת בשתי פעולות "רגילות", שאחת מהן איננה "אי שליטה בסוגרים".
לאחר שהגשתי את התביעה בעניינה לבית המשפט, וטענתי כי בפוליסה אין זכר לדרישת המבטחת ל"בעיה אורגנית" דווקא בשליטה על סוגרים, נסוגה חברת הביטוח מיידית ושילמה לל' את תקבולי הפוליסה בסכום של למעלה מ-400,000 שקל. בנוסף המשיכה ל' לקבל תשלומים חודשיים עד לפטירתה, למרבה הצער, ממחלתה הקשה.
עמדה חסרת בסיס, גם המפקחת מסכימה
המקרה של ל' הוא רק דוגמא אחת מתוך מקרים של מבוטחים רבים, שעניינם נבחן באופן דומה למקרה של ל' לפני שפנו להגשת תביעה משפטית.
משכך, לפני כחודשיים, הגשתי בקשה לאישור תביעה ייצוגית בשם שלושה מבוטחים סיעודיים, שתביעתם נדחתה על ידי חברות הביטוח על בסיס הפרשנות השגויה של "אי שליטה בסוגרים". הבקשה הוגשה כנגד חמש חברות הביטוח הגדולות שהן ה"שחקניות" העיקריות בשוק הביטוח הסיעודי: "דקלה ו"הראל" (שעומדות להתמזג), "מגדל", "כלל" ו"הפניקס".
בבקשה נטען, בין היתר, כי אימוץ העמדה הפרשנית חסרת הבסיס שלפיה, לא מספיק שמבוטח סיעודי לא שולט על סוגריו, אלא עליו גם להוכיח שהיזקקותו לקטטר, לחיתולים ולאביזרי ספיגה, נובעת ממחלה או ליקוי אורולוגי או גסטרואנטרולוגי בלבד, מהווה הפרה של הסכם הביטוח הסיעודי עם המבוטח וקיפוח קשה של זכויות המבוטחים.
אחת מהטענות הבולטות שהצגנו בבקשה הייתה כי מדעי הרפואה והגריאטריה מכירים בכמה סוגים של אי שליטה על סוגרים, שבכללם אי שליטה תפקודית, שהיא אי שליטה על הסוגרים המאפיינת את החולה הקשיש שמפאת מגבלות פיזיות כאלה או אחרות אינו יכול להגיע בכוחות עצמו אל השירותים או שאינו מספיק להגיע לשירותים בזמן. לפיכך, טענו שדחיית תביעת סיעוד על בסיס תירוץ של "אי שליטה שלא על רקע רפואי", היא דחייה שגויה שכל מטרתה להביא לריבוי של דחיית תביעות סיעוד.
בקרוב אמורות כל חמש חברות הביטוח להגיש את תשובתן לבקשה, והדיון הראשון בבקשה אמור להתקיים בבית המשפט המחוזי בלוד בעוד כ-4 חודשים.
מעניין יהיה לציין כי כשבוע לאחר הגשת הבקשה, המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, מיהרה להוציא טיוטת חוזר מטעמה במסגרתה הבהירה, בין היתר, את המובן מאליו, כי אי שליטה על הסוגרים על רקע ניידות תחשב לאי שליטה על הסוגרים לכל דבר ועניין.
כולי תקווה, כי התביעה הייצוגית תסייע לשים קץ לשיטה הפסולה בה החליטו חברות הביטוח לנהוג כלפי מבוטחים סיעודיים רבים, שזכאים למלוא תשלומי הפוליסה - פוליסה שמטרתה הייתה ועודנה לסייע לאדם הסיעודי בימיו הקשים לחיות בכבוד הראוי לו.
* עורכת דין מאירה זוהר עוסקת בתביעות ביטוח סיעודי כנגד חברות הביטוח
** המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין