מבוטחת שעברה טיפולים לטשטוש צלקות קשות שנותרו בפניה לאחר שנפגעה משברי זכוכית ביקשה מחברת הביטוח לכסות את ההוצאות."הראל" טענה שמדובר בטיפול אסתטי לא מכוסה אך ביהמ"ש סבר שזהו צורך רפואי.
ב- 2014 התובעת נפלה ממעקה לא מגודר ונפגעה בפניה משברי זכוכית. הפציעה הותירה אותה עם צלקות משמעותיות אשר לטענתה גרמו לה לאי נוחות רבה ולבידוד חברתי.
האישה נזקקה לטיפולים רפואיים לצורך טשטוש הצלקות, ולאחריהם פנתה לחברת הביטוח "הראל", שביטחה אותה בפוליסת ביטוח בריאות, בבקשה לכסות את הוצאותיה בגין הטיפולים בסך כ-25,000 שקלים.
אולם להפתעתה, חברת הביטוח דחתה את בקשתה בנימוק שמדובר בטיפול אסתטי שאינו כלול בפוליסה. קביעה זו התבססה על מכתב שהוציא רופא מומחה מטעם החברה, שבמקרה היה זה שטיפל בתובעת באופן פרטי, בו נכתב כי הטיפול בוצע לשם שיפור המצב האסתטי בלבד ולא היה הכרחי מבחינה רפואית.
אלא שסגן נשיאת בית משפט לתביעות קטנות בבאר שבע השופט עידו רוזין סבר כי הטיפולים דווקא כן היו הכרחיים והחליט לקבל את התביעה שהגישה האישה בדצמבר 2016 נגד חברת הביטוח.
נזק נפשי
לגישת השופט רוזין, הטיפול לתיקון הצלקות במקרה זה אינו נחשב לטיפול אסתטי אלא לטיפול שיש בו "צורך רפואי"המכוסה בפוליסה.
בהקשר זה השופט ציין את התרשמותו כי המדובר בצלקות "גדולות ומכערות" אשר מעבר לכאב הפיזי, הסבו לתובעת גם נזק נפשי ופגיעה בחייה החברתיים, ועל כן לטעמו הטיפולהיה הכרחי.
השופט הוסיף שטיפול אסתטי שאינו מכוסה בפוליסה הוא כזה שנעשה ביוזמת המטופל ולא בעקבות מצב שנכפה עליו, כפי שקרה לתובעת.
באשר לעמדת המומחה, השופט הדגיש כי האמור במכתבו אינו מקובל עליו, תוךשציין כי העובדה שהדברים לא נכתבו במסגרת חוות דעת מקצועית ומסודרת מפחיתה ממשקל הדברים.
כמו כן נרמז לכך שהעמדה שביטא הרופא במכתב לטובת חברת הביטוח הושפעה מהעובדה שהוא נהג לעבוד עמה.
השופט הוסיף כי חיזוק לפרשנותו ניתן למצוא בפוליסה עצמה ובדוגמאות המפורטות בה לניתוחים אסתטיים שכן זוכים לכיסוי ביטוחי. השופט הבהיר כי המשותף לכל הניתוחים הללו הוא, שבדומה למקרה זה, הצורך בהם נבע ממצב שנכפה על המבוטחים, כגון מחלה או תאונה.
מעבר לכך השופט ציין כי ככל שישנה אי בהירות בפוליסה לגבי טיפולים מהסוג שעברה התובעת – הרי שהאחריות לכך מונחת על כתפי חברת הביטוח כמי שניסחה אותה. לפיכך, יש לפעול לפי הכלל המשפטי הקובע כי חוזה יפורש כנגד מנסחו.
בסיכומו של דבר תביעת המבוטחת התקבלה במלואה, חברת הביטוח תצטרך לשלם לה עבור החזר ההוצאות הרפואיות, בתוספת הוצאות משפט בסך 750 שקל.
עו"ד רונית כהן
עוסק/ת ב-
תביעות ביטוח ונזקי רכוש
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין