חולת סרטן שעשתה ביטוח חיים ב"כלל" נפטרה ב-2011 אולם חברת הביטוח סירבה לשלם ליורשיה תגמולים בטענה שהפוליסה לא מכסה מוות ממחלה ב-3 השנים הראשונות. השופטת זיהתה שורה של כשלים בהתנהלות החברה.
פסק דין שכדאי לכל חברת ביטוח ללמוד: השופטת שאדן נאשף-אבו אחמד מבימ"ש השלום בעפולה קיבלה בשבוע שעבר את תביעת תגמולי הביטוח שהוגשה על ידי בעלה ובתה של המנוחה שנפטרה לפני כ-6 שנים ממחלת הסרטן.
המנוחה רכשה בשנת 2009 שלוש פוליסות ביטוח חיים אצל "כלל" ושילמה את הפרמיות במשך שנתיים, עד שהלכה לעולמה.
הפוליסה הראשונה נמכרה לה על ידי אדם שהציג את עצמו כסוכן ביטוח מורשה, דבר שבדיעבד התברר כלא נכון. השנייה והשלישית נמכרו טלפונית.
על פי הפוליסות, בשלוש השנים הראשונות של ההתקשרות, המוטבים יזוכו בתגמולים (למעט החזר פרמיות) על מוות כתוצאה מתאונה ולא כתוצאה ממחלה, בעוד שלאחר תקופת שלוש השנים, כל מוות יזכה לכיסוי ביטוחי.
טענתם הבסיסית של התובעים הייתה כי המנוחה לא קיבלה את הפוליסה לידיה, ולא ידעה את תנאי הפוליסה המחריגים את תחולתה במקרה שלהם, כשלטענתם הפוליסה הוצגה לה ככזו שחלה על כל מוות, ללא כל סייג.
מנגד, כלל סירבה לשלם תגמולים (למעט החזר פרמיות של 5,365 שקל) בהתאם לאותם סעיפים מחריגים, ואף הכחישה את גרסת התובעים לגבי רכישת הפוליסות, וטענה כי שלושתן נרכשו על ידי המנוחה ישירות ממנה (ולא באמצעות סוכן).
כמו כן, לגרסתה, היא שלחה למנוחה ולבעלה את הפוליסות – גרסה שהבעל הכחיש בתוקף וטען כי ראה את תנאי הפוליסה ראה לראשונה אחרי שאשתו נפטרה.
מסרה מידע מעורפל
בסיומו של פסק דין ארוך ויסודי, השופטת נאשף-אבו אחמד החליטה לקבל את התביעה במלואה, וחייבה את כלל לשלם לתובעים את הסכומים המקסימליים שבשלוש הפוליסות.
פסק הדין מהווה שיעור טוב לכל חברות הביטוח, שכן הוא מפרט את חובותיהן כלפי המבוטחים. השופטת ציינה כי "עקרון ההגינות מחייב כי חברת ביטוח המציגה בפני מבוטח שהינו בעל עבר רפואי הידוע לה, ומייעדת לו תכנית ביטוחית אשר תבטיח קבלת תגמולים במקרה של מוות, בין היתר, עקב מחלה, לשווק את הפוליסה תוך הסבת תשומת ליבו של המבוטח לתנאי הפוליסה בצורה שתהא מובנה וברורה לו".
לגופו של עניין, לאחר שעיינה בראיות ואף האזינה להקלטות שיחות בין המנוחה ובעלה לבין נציג כלל, השופטת הצביעה על שורה של כשלים בהתנהלות החברה.
השופטת השתכנעה שהמנוחה לא קיבלה את הפוליסות לידיה, שבעלה מעולם לא ראה אותן לפני מותה, ושבמעמד ההתקשרות בפוליסה הראשונה לא הוסבר למנוחה על החריג ובפעמים האחרות עלה שמסירת המידע הייתה "מעורפלת ובלתי אחידה".
בתוך כך השופטת התייחסה להתנהלותה של "כלל" שהציגה הקלטות חלקיות בלבד ולא הביאה לעדות את אותו נציג שממנו רכשה המנוחה את הפוליסה הראשונה.
בנסיבות אלה, השופטת קבעה שהחריג לא חל על המקרה הנדון, וכלל חויבה לשלם לתובעים סכום של 395,892 שקל, בתוספת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 25,000 שקל.
- שמות ב"כ הצדדים לא צוינו בפסק הדין
עו"ד שרון פרס בן-חיים
עוסק/ת ב-
תביעות ביטוח ונזקי רכוש
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין