אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | חקיקה | כתבי טענות | טפסים | TV | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> מגזין >> תחום >> מחלות קודמות לתקופת הביטוח בפוליסות בריאות

מחלות קודמות לתקופת הביטוח בפוליסות בריאות

מאת: חביבה קליר, עו"ד | תאריך פרסום : 26/12/2000 12:00:00 | גרסת הדפסה

הצגת הנושא

פוליסות ביטוח הבריאות בארץ מכילות, כדבר שבשיגרה, חריג המתייחס למחלות הקודמות לביטוח.

זו בדרך כלל לשונו של החריג:

"החברה לא תהא אחראית ולא תשלם עפ"י ביטוח זה כל תביעה הנובעת ו/או הקשורה במישרין או בעקיפין באחד או יותר מאלה:

מצב בריאות, תופעה, מחלה או מום או תוצאות מחלה או תאונה או מום שהיו ידועים למבוטח או לבני משפחתו או לרופאיו על קיומם אצל המבוטח לפני מועד תחילת הביטוח ו/או במשך תקופת האכשרה".

נוסח זה מופיע בפוליסת "רב ניתוח מורחב" של חברת הביטוח אליהו )ראה "ביטוחי בריאות בישראל", לשכת סוכני הביטוח בישראל, 1997 עמוד 58(, אולם הוא מופיע בלשון זהה כמעט גם בפוליסות ביטוח של חברות אחרות.

הפסקה בה מופיע החריג, מעוררת מספר ספקות ושאלות משפטיות בדבר עצם תקפותה.

חובת הגילוי

שאלות וספקות אלה נובעים מהוראות "חובת הגילוי" בסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א - 1981 )להלן: "חוק הביטוח"(

סעיף 6 לחוק הביטוח, שכותרתו "חובת גילוי", קובע כדלקמן:

")א( הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בענין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו )להלן - ענין מהותי(, על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.

)ב( שאלה גורפת הכורכת ענינים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם היתה סבירה בעת כריתת החוזה.

)ג( הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה."

חובת גילוי יזומה

בשעתו, התעוררו חילוקי דעות בין השופטים, בנוגע לפרשנותו של סעיף 6 )ג( לחוק הביטוח.

נשיא בית המשפט המחוזי בתל-אביב דאז, השופט אליהו וינוגרד, היה בדעה כי חובת הגילוי המוטלת על המבוטח מצומצמת רק למסגרת השאלות המוצגות בפני המבוטח על ידי חברת הביטוח, וכי סעיף 6 )ג( לחוק הביטוח אינו חורג ממסגרת זו )ע"א 855/86 מוריה נגד איסחרוב פדי מב )201 )2(.

לעומתו, סבר נשיא בית המשפט המחוזי בירושלים, השופט ורדימוס זילר, כי סעיף 6 )ג( לחוק הביטוח מטיל על המבוטח חובת גילוי נוספת, היא חובת הגילוי היזומה )ע"א 154/91 אזולאי נגד הדר חברה לביטוח בע"מ, דינים מחוזי, כרך כח )7( עמוד 566(.

ישנם ענינים מהותיים, קבע השופט זיילר, המצויים מטבע הדברים בידיעתו הבלעדית של המבוטח, כמו מחלה שלקה בה המבוטח בעבר, או המקננת בו בהווה. ענינים אלה-לגרסתו של השופט זיילר - על המבוטח לגלות מיוזמתו ולמבטחו אף אם לא נשאל על כך. מי שאינו עושה כן, אשם לא רק בהפרת חובת הגילוי, אלא בהסתרת ענין מהותי במרמה )במסגרת סעיף 6 )ג( לחוק הביטוח(.

בסופה של מחלוקת, הכריע בית המשפט העליון לטובת גישתו של הנשיא זילר )ע"א 282/89 רוטנברג נגד כלל חברה לביטוח בע"מ פד"י מו )339 )2(.

אולם בפסק דין מאוחר יותר, בענינו של הלמן )ע"א 1809/95 הלמן נגד לה נסיונאל חברה לביטוח בע"מ, פד"י נ )3( עמוד 77(, צמצם בית המשפט העליון כמעט לאפס את יכולתה של חברת הביטוח להתבסס על חובת הגילוי היזומה וקבע כי למרות שהיא קיימת, הרי יהא זה כמעט בלתי אפשרי להוכיחה.

סעיף 6 )ג( לחוק הביטוח, קבע השופט טירקל בענין הלמן , נותן "ביטוי לכוונתו הברורה של המחוקק להצר את האפשרויות של המבטח להשתחרר מחובתו לשלם את תגמולי הביטוח על יסוד טענת אי - גילוי מצד המבוטח".

חובת הגילוי בתשובות לשאלות שבכתב

לאור צמצומה של חובת הגילוי היזומה, נותרה למעשה לזכות חברת הביטוח חובת הגילוי בתשובות לשאלות שבכתב הקבועה בסעיפים 6 )א( ו 6 )ב( לחוק הביטוח.

קריאתם של סעיפים 6 )א( ו - 6 )ב( לחוק הביטוח מגלה שגם חובת גילוי זו אינה קלה כלל ועיקר לחברת הביטוח. חובת גילוי זו אינה מוטלת מאליה )באופן אוטומטי( על המבוטח. כדי להפיח בה חיים על המבוטח על חברת הביטוח להוכיח קיומם של מספר תנאים מצטברים:

א. תקופת הזמן - מתוך המשפט "הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה", המופיע ברישת סעיף 6 )א( לחוק הביטוח, עולה כי תקופת הזמן בה מוטלת חובת הגילוי על המבוטח היא לפני כריתת חוזה הביטוח. במילים אחרות, לאחר כריתת חוזה הביטוח, לא תוכל יותר חברת הביטוח להציג לפני המבוטח שאלות; אם אלה תוצגנה לאחר שהחוזה נכרת - המבוטח אינו חייב להשיב עליהן; ואם המבוטח השיב )לאחר כריתת החוזה( תשובות בלתי נכונות, אלה לא תזקפנה לחובתו.

ב. דרישת הכתב - מתוך המשפט "אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב", שבהמשך סעיף 6 לחוק הביטוח, עולה כי אין המבוטח חייבת לענות אלא על שאלות שמועלות בפניו על הכתב. שאלה שמועלית בפני המבוטח בעל-פה, אינה מחייבת תשובה מצדו; ואם המבוטח יענה על שאלות בעל-פה תשובות בלתי-נכונות, שוב הן לא תזקפנה לחובתו.

ג. ענין מהותי - מהמשך סעיף 6 )א( לחוק הביטוח עולה כי שאלות חברת הביטוח חייבות להתרכז רק בענינים מהותיים, דהיינו ענינים אשר ידוע כי הם משפיעים על נכונותו של מבטח סביר להכנס לעסקת הביטוח בתנאים שבהן סוכמה.

ד. שאלה גורפת - כאן קובע סעיף 6 )ב( לחוק הביטוח כי השאלות שחברת הביטוח מציגה מפני המבוטח חייבות להיות ממוקדות ולא גורפות. כך לדוגמא שאלה כמו "אתה בריא בדרך כלל", אינה מחייבת תשובה של המבוטח ושוב, גם כאן, כל תשובה בלתי-נכונה של המבוטח לא תזקף לחובתו.

חשיבות התנאים הדרושים להקמת חובת הגילוי

ממבנה סעיפים 6 )א( ו 6 )ב( לחוק הביטוח עולה כי רק קיומם הדווקני של ארבעת התנאים המצטברים שפורטו לעיל מחייב את המבוטח לענות תשובות "מלאות וכנות".

יתירה מזו, סעיף 39 )ב( לחוק הביטוח קובע מפורשות כי הוראות סעיף 6 לחוק הביטוח הינן קוגנטיות )כופות(. לא ניתן להתנות עליהן אלא לטובת המבוטח או המוטב.

במלים אחרות, לפי סעיף 39 )ב( לחוק הביטוח, חברת הביטוח רשאית לוותר על חובת הגילוי, היא רשאית להקל עם המבוטח בדרישות המוטלות עליו לאחר שהיא מצדה מקיימת אחר כל התנאים להקמתה של חובת הגילוי. אין חברת הביטוח רשאית להקל על עצמה בקיום דרישות מצטברות אלה.

ניתוח החריג לפוליסת הבריאות

על רקע הוראות החוק והפסיקה נשאלת השאלה אם אכן רשאית חברת הביטוח לקבוע בפוליסה )במיוחד כאשר לפי סעיף 2 לחוק הביטוח הפוליסה מהווה מסמך המאוחר למעשה של כריתת חוזה הביטוח( הוראות לפיהן הכסוי הביטוחי לא יחול על תביעה הנובעת ו/או הקשורה במישרין או בעקיפין" למחלה שהיתה ידועה" למבוטח או לבני משפחתו או לרופאיו לפני מועד תחילת הביטוח".

לדעתנו התשובה לכך שלילית. למעשה בפסקת החריג פוטרת עצמה חברת הביטוח מקיומם של התנאים המקדמיים הנדרשים ממנה כדי להטיל על המבוטח את חובת הגילוי.

משל למה הדבר דומה?

לחברת ביטוח שתצרף את טופס הצהרת הבריאות לפוליסה )מבלי להציגה למבוטח בטרם כריתת החוזה( ותוסיף לפוליסה פסקה לפיה אם ידוע למבוטח על דבר קיומה של אחת מהמחלות הרשומות בהצהרת הבריאות אין תוקף לחוזה הביטוח. ברור שלפסקה כזו אין תוקף. היא עוקפת את ארבעת הדרישות המקדמיות המוטלות על חברת הביטוח הקבועות בסעיפים 6 )א( ו 6 )ב( לחוק הביטוח.

ניתן להסתכל על הענין גם מכוון שונה - נניח שחברת הביטוח הייתה מציגה בפני המבוטח לאחר כריתת חוזה הביטוח שאלה בנוסח זה:

"האם ידוע לך, או לבני משפחתך, או לרופאיך, מצב בריאות, תופעה, מחלה או תוצאות מחלה או תאונה או מום שמהן סבלת לפני מועד תחילת הביטוח ושמהן עלולה לנבוע במישרין או בעקיפין תביעה לתגמולי ביטוח?"

ברור ששאלה כזו היתה נפסלת, לא רק משום שהיא הוצגה למבוטח לאחר כריתת החוזה, אלא גם משום שמדובר ב"שאלה גורפת הכורכת ענינים שונים, ללא אבחנה ביניהם" בנגוד לסעיף 6 )ב( לחוק הביטוח.

פסקת החריג המופיעה בפוליסת הבריאות היא למעשה הצגה בדרך אחרת של אותה שאלה גורפת.

לא זו אף זו: כיצד ניתן לבוא חשבון עם המבוטח ביחס לעובדות שבידיעת בני משפחתו או רופאיו. גם דרישה כזו חורגת, לדעתנו מהוראות החוק.

יחד עם זאת אנו סבורים כי פסקת החריג יכולה להיות תקפה בשלושה מצבים:

א. בכל הנוגע לתקופת האכשרה - כאן זכותה של חברת הביטוח לקבוע כי כסויים מסוימים בפוליסה או כל הכסויים, יחולו רק לגבי מחלות שהידיעה עליהן תגיע אל המבוטח או אל בני משפחתו או אל רופאיו לאחר תקופת האכשרה.

ב. בכל הנוגע לחובת הגילוי היזומה - אם ידיעה על מחלה קיימת, טרם מועד תחילת הביטוח, תעמוד במבחנים הנוקשים של הפסיקה, לרבות הדרישה ל"כוונת מרמה" מצד המבוטח. ראינו שהוכחת חובת הגילוי היזומה היא כמעט בלתי אפשרית. יחד עם זאת, חברת ביטוח שתצליח להוכיח את כל האלמנטים הנדרשים במסגרת חובת הגילוי היזומה - תהיה פטורה מחבותה. אלא שכאן ידיעת בני המשפחה, או ידיעת רופאי המבוטח בוודאי שאינה מגעת לכדי "כוונת מרמה" של המבוטח עצמו כדרישת סעיף 6 )ג( לחוק הביטוח.

ג. במסגרת סעיף 16 לחוק הביטוח - סעיף זה קובע כי חוזה ביטוח לכסוי של מקרה ביטוח שבעת כריתת החוזה כבר קרה - בטל. אך גם כאן מדובר במספר מקרים מצומצם ולא בקשת הרחבה של פסקת החריג הנדונה. כדי שחברת ביטוח תצליח להתבסס על הפטור שבסעיף 16 לחוק הביטוח עליה להוכיח שלמעשה כבר לפני כריתת חוזה הביטוח היה כבר "מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסה והמבוטח כבר אז היה זכאי לתגמולי ביטוח אילו היתה אז הפוליסה בתוקף. אין מדובר במצב בריאות, תופעה, מחלה או מום, או תאונה שהביאו כלשון פסקת החריג במישרין או בעקיפין למקרה הביטוח. מדובר אך ורק על מצב שבו מקרה הביטוח כולו, על כל מרכיביו התקיים בטרם תחילת הביטוח. כך לדוגמא, אם המבוטח חלה במחלה אשר בטרם תקופת הביטוח, כבר אז הצריכה ניתוח - ברור שמדובר במקרה ביטוח שהתקיים עוד בטרם כריתת חוזה הביטוח במשמעות סעיף 16 לחוק הביטוח. אך אם מדובר במחלה שהצורך בניתוח לגביה לא היה ברור טרם תחילת הביטוח, או במחלה שהוחמרה לאחר כריתת חוזה הביטוח ורק אז התעורר הצורך בניתוח - אזי, לדעתנו ניתוח כזה יהא מכוסה, אלא אם כן חברת הביטוח תצליח להוכיח את התנאים הבלתי אפשריים כמעט של חובת הגילוי היזומה.

לסיכום

עיון בפסקת החריג הנדונה כאן, לאור הוראות החוק ומגמת הפסיקה, מעורר ספיקות רבים לגבי תוקפה. פסקת החריג מהווה לדעתנו התנאה פסולה על הוראות חובת הגילוי שבחוק הביטוח.

לדעתנו, טוב היו עושות חברות הביטוח אילו היו מנסחות את פסקת החריג מחדש באופן התואם את הוראות סעיף 16 לחוק הביטוח. פסקת החריג בנוסחה הגורף עלולה גם להתברר כחרב פיפיות - בית משפט שיבוא לדון בה עלול לפסול אותה ובמסגרת הכלל "תפסת מרובה לא תפסת", לקבוע שמאותו רגע שחברת הביטוח התרכזה בפסקת החריג, היא ויתרה על הוראות סעיף 16 לחוק הביטוח ומשניקבע כי פסקת החריג איננה תקפה, תיוותר חברת הביטוח בלא כלום.

המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.

גולשים בסלולרי? לשירות מיידי מעורך דין הורידו את Get Lawyer
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 


תגובות

הוסף תגובה
אין תגובות
שירותים משפטיים





חיפוש עורך דין לפי עיר :
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות











כתבות נוספות

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ