חברת הביטוח טענה כי הייתה רשאית להפסיק את התגמולים למפעיל טרקטור שנפצע בתאונת עבודה כיוון שהוא יכול לעבוד בתחום אחר. אלא שהשופטת הבהירה כי לא הוכח שיש מקצוע חלופי שתואם את כישוריו.
בית משפט השלום בירושלים קיבל לאחרונה תביעה נגד חברת הביטוח הפניקס, וחייב אותה לשלם למבוטח תגמולי אובדן כושר עבודה רטרואקטיביים של כ-53 אלף שקל. טענת החברה כי המבוטח, מפעיל טרקטור במקצועו, יכול להשתלב בעבודה בתחום אחר כמו ניהול או מכירות נדחתה. השופטת קרן מילר פסקה כי תנאי הפוליסה קובעים בבירור כי המקצוע החלופי חייב להלום את ניסיונו המקצועי.
המבוטח נפל ב-2014 מגובה במהלך ביצוע עבודות עפר והוכר בביטוח לאומי כנפגע עבודה עם נכות קבועה של 42%.
לאחר שרופא תעסוקתי אישר כי אינו יכול לחזור לעבוד במקצוע, הוא קיבל תגמולי אובדן כושר עבודה במשך כשנתיים בהתאם לפוליסת ביטוח החיים שלו.
אולם כשהפניקס הודיע למבוטח על הפסקת התשלום הוא הגיב בתביעה לתגמולים של 53,080 שקלים עד דצמבר 2016, בטענה שמצבו לא השתנה ובתקופה זו הוא לא יכול היה לחזור לעבודה סדירה. למעשה, הוא טען כי איבד את כושר העבודה שלו לצמיתות והוא מתכוון לתבוע תגמולים גם בהמשך.
במענה לתביעה השיבה חברת הביטוח כי ראשית, המבוטח ממשיך היום לעבוד כטרקטוריסט מה שמוכיח שכושר העבודה שלו חזר. מלבד זאת, לטעמה הוא יכול לעבוד בתחום אחר כמו ניהול או מכירות.
אלא שהמבוטח טען כי שילם פרמיה מוגברת משום שהובטח לו שיקבל תגמולים אם לא יוכל להמשיך לעבוד על הטרקטור, ולא במקצוע אחר. מכל מקום, ההצעות של חברת הביטוח לא רלוונטיות עבורו כיוון שאין לו ניסיון והכשרה מתאימים.
מזיק לעצמו כדי לפרנס את המשפחה
השופטת מילר ניתחה את הפוליסה וקבעה כי זכאותו של התובע לתגמולים קמה בהתקיים שני תנאים: אובדן של לפחות 75% מהיכולת לעבוד במקצוע שבו עסק לפני התאונה וחוסר יכולת להשתלב ב"עיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו והכשרתו".
לגבי התנאי הראשון נקבע כי הוא מתקיים מעצם העובדה שחברת הביטוח לא פירטה דבר בנושא בהודעה ששלחה לתובע. בכך, היא הפרה את הנחיות המפקח על הביטוח המחייבות את חברות הביטוח למסור למבוטח עמדה מפורטת ומנומקת לכל עילות תביעתו.
למעלה מן הצורך השופטת הוסיפה כי חוות דעתה של הרופאה התעסוקתית מטעם חברת הביטוח ממילא מאשרת שהתובע לא יכול לחזור לעבוד בהפעלת ציוד מכאני כבד.
השופטת אף ציינה כי העובדה שהתובע עובד מדי פעם על הטרקטור כדי לפרנס את משפחתו בת 10 הנפשות, תוך נטילת משככי כאבים, לא סותרת את חוסר המסוגלות שלו, וסביר להניח שהוא מזיק לעצמו.
באשר לתנאי השני, קבעה השופטת כי הצעותיה של חברת הביטוח לא תואמות את לשון הפוליסה שמחייבת שהעבודה החלופית תתאים לתובע בהתחשב בהשכלתו, בכישוריו ובניסיונו המקצועי. בהתאם לכך, הרי שגם תנאי זה התקיים.
לפיכך השופטת קבעה כי המבוטח עמד בתנאי הפוליסה והוא זכאי לקבל את מלוא התגמולים שביקש, בנוסף להוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד של 6,300 שקל. השופטת אף הצהירה כי כל עוד התובע נמצא באובדן כושר עבודה הוא משוחרר מתשלום פרמיות.
- ב"כ התובע: עו"ד יהודה שנייויס
- ב"כ הנתבעת: עו"ד אהרון ברזל ואסף דן עורך דין ביטוח
עו"ד סיגל רייך- הלל
עוסק/ת ב-
תביעות ביטוח ונזקי רכוש
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין