אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | חקיקה | כתבי טענות | טפסים | TV | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> מגזין >> דיני ביטוח >> כמה עצוב שקשישה צריכה להילחם כדי לקבל תגמולי ביטוח סיעודי

כמה עצוב שקשישה צריכה להילחם כדי לקבל תגמולי ביטוח סיעודי

מאת: עו"ד סיגל רייך- הלל | תאריך פרסום : 30/07/2017 17:05:00 | גרסת הדפסה
עו"ד סיגל רייך הלל צלם: דניאל בבצ'יק [אילוסטרציה חיצונית: mami]

בית המשפט קיבל באחרונה חלק מתביעתה של קשישה סיעודית נגד חברת הביטוח "דקלה" שלא הסכימה לשלם לה תגמולים בטענה שהיא לא מספיק מוגבלת.

במרץ 2015 נפלה המבוטחת, אישה מבוגרת כבת 75, מכיסאה ושברה את ידה השמאלית. היא עברה ניתוח שחזור מרפק אך נותרה מוגבלת בפעולות בסיסיות. היא פנתה ל"דקלה" – שאצלה היא מבוטחת בביטוח סיעודי מזה 20 שנה – לצורך קבלת תגמולים, אך תביעתה נדחתה.

הסיבה הייתה כי הרופא שנשלח מטעם חברת הביטוח לבדוק את האישה קבע כי היא מוגבלת בביצוע 2 פעולות בלבד (רחצה ולבוש) ואילו הזכאות לתגמולים קמה רק במקרה של מוגבלות בביצוע 3 פעולות (כך למשל, לו הייתה מוגבלת גם באכילה או בקימה אז ניתן היה להכיר בה כסיעודית).

המבוטחת לא אמרה נואש ו"דקלה" הסכימה לבצע בדיקה נוספת אך גם לאחריה נמצא שהמבוטחת "אינה סיעודית", וזה מה שהוביל להגשת התביעה כשנתיים לאחר המקרה – באפריל 2017.

המבוטחת טענה כי בניגוד לקביעת הרופא מטעם "דקלה", היא מוגבלת לפחות בשלוש פעולות שכן אינה מסוגלת לקום, להתלבש ולהתרחץ בכוחות עצמה.

לדבריה, הרופא כלל לא ביצע בדיקה לגבי יכולתה לקום באופן עצמאי מהמיטה, אלא רק שאל אותה על מסוגלותה, והשתמש לרעתה בתשובתה הכנה – שלוקח לה זמן רב והיא נעזרת בחפצים לשם כך – כדי לקבוע שהיא יכולה לקום בכוחות עצמה.

"דקלה" טענה מנגד שהמבוטחת הדגימה כי היא יכולה לאכול, לשתות, לקום משכיבה לעמידה וגם ללכת באופן עצמאי. לשיטתה, התובעת זקוקה לעזרה רק ברחצה ובלבוש ולכן אינה זכאית לתגמולים.

לאן נעלם הרופא?

בהכרעתו השופט רז נבון מבית המשפט לתביעות קטנות בתל-אביב התייחס לשתי סוגיות עיקריות: הראשונה היא משמעות בחירתה של "דקלה" שלא להעיד את הרופא כעד הגנה והשנייה –  פרשנותו של סעיף הפוליסה, הקובע כי כדי לזכות בביטוח סיעודי מבוטח צריך להראות שאינו מסוגל לעשות פעולות "בכוחות עצמו" כדי לזכות בתגמולים וזאת לנוכח אמירתה של המבוטחת שהיא "נעזרת בחפצים" כדי לקום.

בעניין זה הבהירה נציגת "דקלה" כי הפוליסה קובעת תגמולים למי שלא יכול לבצע 50% מהפעולה. זאת אומרת, מספיק שהמבוטחת מסוגלת לבצע פעולה ב-50% כדי שתיחשב כמי ש"מסוגלת לבצע את הפעולה".

ואולם השופט נבון לא קיבל טענה זו והסביר כי מאחר שבחוות דעתו הרופא השתמש במונחים שאינם מופיעים בסעיף המקור (לא כתוב בסעיף "שימוש בחפצים") היה מקום לברר מולו אם ללא החפץ הייתה המבוטחת מסוגלת לקום בכוחות עצמה. אלא שבירור כזה לא נערך על ידי "דקלה" וכאמור, היא אף לא טרחה להביא את הרופא לדיון.

בהמשך השופט נזף בחברת הביטוח וציין כי החלטתה שלא להעיד את הרופא עומדת לחובתה, שכן לב התביעה הוא המחלוקות בין חוות דעתו לבין טענות המבוטחת.

"הלכה פסוקה היא, כי צד להליך משפטי שנמנע מהבאת עד או ראייה רלבנטיים, רואה זאת בית המשפט כראייה נגדו" כתב השופט וקבע כי בשל המחדלים הללו אין מנוס אלא לקבל את גרסתה של המבוטחת.

המבוטחת ביקשה תגמולים בסך 9,300 שקל עקב מוגבלותה ועוד 3,000 שקל פיצויים בגין "עגמת נפש", אך השופט לא סבר שיש להוסיף לתגמולים גם רכיב זה. בסופו של דבר המבוטחת הוכרה כסיעודית ונפסקו לה מלוא התגמולים שביקשה ועוד 250 שקל הוצאות משפט. 

עו"ד סיגל רייך- הלל עוסק/ת ב- דיני ביטוח
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.

המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.

גולשים בסלולרי? לשירות מיידי מעורך דין הורידו את Get Lawyer
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

פסקי דין קשורים

קטגוריות


שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 


תגובות

הוסף תגובה
1

"נזף בחברת הביטוח"

חברת ביטוח לא מתרשמת מנזיפות, רק מכסף. כל עוד מסתפקים השופטים בנזיפות - שלא יתלוננו על העומס. ביום שהם יחייבו את חברות הביטוח בהוצאות ריאליות (יגם בעגמת נפש, כי זה מה שהם גורמים למבוטחים) - רק אז נראה הפחתה בתביעות מסוג זה.
1
שירותים משפטיים





עורכי דין בתחום דיני ביטוח באזור :
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות











כתבות נוספות בתחום דיני ביטוח

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ