א' נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ

לפניי תביעה כספית ע"ס 11,573 ₪, שעניינה סירובה של הנתבעת, לשלם לתובעת תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח סיעודי, בשל אי עמידה בתנאים מזכים.

טענות התובעת -

התובעת טוענת, כי מאז שנת 1995, היא מבוטחת בביטוח סיעוד בחברת דקלה – "סיעודי מושלם פלוס" (להלן: "הפוליסה").

ביום 22 במרץ 2015 נפלה התובעת (ילידת 1942) בעת שהות בבית מלון, ונגרם לה שבר בזרוע שמאל; היא פונתה לבית חולים; אושפזה למשך 5 ימים; נותחה (שיחזור מרפק), הזרוע המנותחת הושמה במתלה והיא שוחררה לביתה.

התובעת פנתה לנתבעת וביקשה לקבל תגמולי ביטוח מכוח הביטוח הסעודי שבו היא מבוטחת.

ביום 13 באפריל 2015, הגיע רופא מטעמה של הנתבעת לביתה של התובעת וקבע, כי היא מוגבלת בביצוע 2 פעולות בלבד, כאשר הפוליסה מקימה זכאות במקרה של הגבלת ביצוע של 3 פעולות.

נטען, כי הרופא מטעם הנתבעת הכשיל את התובעת בשאלה האם היא קמה לבדה ממיטה. היא ענתה שכן אבל לוקח לה זמן רב (מאחר והיא נאלצת להתגלגל לאט), והרופא מצדו קבע, כי היא יכולה לקום לבדה.

עוד טוענת התובעת, כי בעוד שהנתבעת התכחשה לחבותה, הרי שהמוסד לביטוח לאומי הכיר בזכאותה לקבלת עזרה סיעודית.

התובעת ניסתה להשיג על ההחלטה אבל נדחתה ע"י הנתבעת.