לפניי תביעה כספית ע"ס 11,573 ₪, שעניינה סירובה של הנתבעת, לשלם לתובעת תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח סיעודי, בשל אי עמידה בתנאים מזכים.
טענות התובעת -
התובעת טוענת, כי מאז שנת 1995, היא מבוטחת בביטוח סיעוד בחברת דקלה – "סיעודי מושלם פלוס" (להלן: "הפוליסה").
ביום 22 במרץ 2015 נפלה התובעת (ילידת 1942) בעת שהות בבית מלון, ונגרם לה שבר בזרוע שמאל; היא פונתה לבית חולים; אושפזה למשך 5 ימים; נותחה (שיחזור מרפק), הזרוע המנותחת הושמה במתלה והיא שוחררה לביתה.
התובעת פנתה לנתבעת וביקשה לקבל תגמולי ביטוח מכוח הביטוח הסעודי שבו היא מבוטחת.
ביום 13 באפריל 2015, הגיע רופא מטעמה של הנתבעת לביתה של התובעת וקבע, כי היא מוגבלת בביצוע 2 פעולות בלבד, כאשר הפוליסה מקימה זכאות במקרה של הגבלת ביצוע של 3 פעולות.
נטען, כי הרופא מטעם הנתבעת הכשיל את התובעת בשאלה האם היא קמה לבדה ממיטה. היא ענתה שכן אבל לוקח לה זמן רב (מאחר והיא נאלצת להתגלגל לאט), והרופא מצדו קבע, כי היא יכולה לקום לבדה.
עוד טוענת התובעת, כי בעוד שהנתבעת התכחשה לחבותה, הרי שהמוסד לביטוח לאומי הכיר בזכאותה לקבלת עזרה סיעודית.
התובעת ניסתה להשיג על ההחלטה אבל נדחתה ע"י הנתבעת.
התובעת עותרת לפיצוי סך של 9,300 ₪ בגין תגמולי ביטוח ולסך של 3,000 ₪ בגין עגמת נפש.
טענות הנתבעת -
הנתבעת מבהירה, כי פעילותה מוזגה להראל חברה לביטוח בע"מ.
לטענת הנתבעת, הפוליסה הינה פוליסת ביטוח קבוצתית לביטוח סיעודי, אשר ניתנה לעמיתי שירותי בריאות כללית ועמיתי הקופה שביקשו להצטרף אליה הם למעשה המבוטחים.
התובעת הצטרפה לפוליסה המזכה בתגמולי ביטוח סיעודי בחודש מאי 1995.
כעולה מנספח "ב" לכתב התביעה, התקבלה בידי הנתבעת ביום 18 במרץ 2015 תביעת הסיעוד שהגישה התובעת. במסגרת התביעה ציינה התובעת, כי היא אינה יכולה לבצע באופן עצמאי את הפעולות הבאות: "לקום ולשכב"; "להתלבש ולהתפשט (הלבשה)"; "רחצה".
ביום 13 באפריל 2015 בוצעה בדיקה תפקודית ועל פי ממצאי הבדיקה שביצע ד"ר יורקביץ (להלן: "הרופא"), נקבע כי הגדרת המצב הסיעודי אינה מתקיימת. נטען, כי התובעת הדגימה באופן עצמאי, כי היא יכולה לקום משכיבה לעמידה; כי היא יכולה בכוחות עצמה לאכול ולשתות; התובעת דיווחה כי היא שולטת על סוגריה והדגימה כי היא יכולה ללכת באופן עצמאי. לעניין פעולות הרחצה וההלבשה הסתבר, כי היא זקוקה לעזרה בשל מגבלה ביד שמאל.
כפועל יוצא נקבע, כי התובעת אינה עונה להגדרת מצב סיעודי לפי תנאי הפוליסה (התובעת אינה מסוגלת לבצע 2 פעולות בעוד שהפוליסה דורשת אי מסוגלות של 3 פעולות).
הנתבעת מציינת בנוסף, כי לנוכח בקשה חוזרת של התובעת, נערכה בדיקה נוספת לזכאות. הוזמנו תיקים רפואיים נוספים והוחלט שוב, כי התובעת אינה עונה להגדרת מצב סיעודי לפי תנאי הפוליסה.
אשר לתפקודו של הרופא- נטען, כי זה פעל באופן מקצועי וענייני ובמסגרת הבדיקה התפקודית שנערכה לתובעת, היא הדגימה בכוחות עצמה את יכולתה לבצע את הפעולות הדרושות.
עוד טוענת הנתבעת, כי התובעת לא צירפה את הפוליסה, וכי דין התביעה להידחות בהיעדר צירוף חוו"ד רפואית מטעם התובעת. המדובר לטענתה בעניין שברפואה, שאותו היה על התובעת להוכיח.
הכרעה -
לאחר שעיינתי בכתבי הטענות ולאחר ששמעתי את טענות הצדדים בדיון אשר התקיים בפניי ביום 17 ביולי 2017, סברתי, כי דין התביעה להתקבל בחלקה.
כמתואר לעיל, הפוליסה הרלוונטית, הינה פוליסת ביטוח סיעודי, ששמה "סיעודי מושלם פלוס".
בסעיף 3.1 לתנאי הפוליסה נקבע מצב מהו מצב מזכה, לאמור: "מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של 50% מהפעולה, של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:".
בסעיפים 3.1.1 – 3.1.6- מוגדרות שש הפעולות כדלקמן: "לקום ולשכב"; "להתלבש ולהתפשט"; "להתרחץ"; "לאכול ולשתות"; "לשלוט על סוגרים"; "ניידות".
במקרה דנן, טענה כאמור התובעת בטופס התביעה שהוגש על ידה לחברת הביטוח, כי היא לא מסוגלת לבצע את שלוש הפעולות הראשונות מתוך שש הפעולות.
ביום 13 באפריל 2015 נערכה לתובעת בדיקת הערכה תפקודית על ידי הרופא, וזה קבע, כי אכן התובעת אינה יכולה לבצע בעצמה את הפעולות: "הלבשה" ו-"רחצה". דא עקא, שהרופא קבע, כי בכל הנוגע ל-"לקום ולשבת" התובעת יכולה באופן עצמאי לקום משכיבה במיטה לעמידה ובחזרה.
ביתר פירוט ציין הרופא ביחס לפרמטר ה-"לקום ולשבת" כי: "הפעולה הודגמה. מבוטחת יכולה באופן עצמאי לקום משכיבה לעמידה. מבוטחת נעזרת בחפצים בזמן קימה כמו שולחן ליד הספה".
דא עקא, שבמסגרת כתב התביעה טענה התובעת, כי הרופא הכשיל אותה בשאלה האם היא קמה לבדה מהמיטה, שכן תשובתה הייתה תשובה מפורטת (לפיה הדבר אפשרי לאחר 10-15 דקות של גלגולים עד שהיא מגיעה לקצה המיטה) ותחת זאת רשם הרופא, כי היא יכולה לקום לבדה. בכתב התביעה טוענת התובעת להטעיה מצד הרופא/ הנתבעת בהקשר זה.
בנסיבות אלה מצופה היה מהנתבעת להביא עמה לדיון את הרופא שבדק את התובעת, על מנת שבית המשפט יוכל להתרשם מהטענות בדבר הכשלה ו/או הטעייה, שהן למעשה ליבת העניין בתיק זה.
דא עקא, שהנתבעת מצדה בחרה, מטעמיה שלה, שלא לזמן את הרופא לדיון, והסתפקה בהגשת כתב הגנה שבו היא מציינת (עמ' 7-8), כי הרופא פעל באופן מקצועי וענייני וכי הבדיקה התפקודית הודגמה בפניו. צורף כאמור גם דו"ח הערכה תפקודית שנערך על ידו בעבור הנתבעת (הדו"ח איננו ערוך כתצהיר ואיננו ערוך להגשה כחוות דעת לבית המשפט).
הלכה פסוקה היא, כי צד להליך משפטי שנמנע מהבאת עד או ראיה רלבנטיים, רואה זאת בית המשפט כראיה נגדו. ראה ע"א 465/88 הבנק למימון ולסחר בע"מ נ' מתתיהו, פ"ד מה (4) 651, 660 (1991).
דברים אלה יפים למקרה שבפנינו –אותו רופא (שמועסק בחברה חיצונית) אשר ביחס אליו נטען כי הטעה והכשיל כביכול לא התייצב לדיון, ותחת זאת התייצבה לדיון עובדת חברת הביטוח הראל, שאליה התמזגה הנתבעת, וטענה טענות שלא מכלי ראשון, כאשר כאמור לעיל מצופה היה מהנתבעת בהליך משפטי שעניינו הכשלה והטעייה כביכול, להביא את אותו רופא למתן עדות, על מנת שיוכל להתייחס לדברים. אלא שהנתבעת כאמור בחרה שלא להביא את הרופא למתן עדות, ואת זאת יש לזקוף לחובתה.
במצב דברים זה, עומדת בפניי גרסתה של התובעת, אשר לא נסתרה בעדות מתבקשת על ידי הנתבעת.
למעלה מן הצורך אוסיף ואציין, כי במהלך הדיון אשר התקיים בפניי ביום 17 ביולי 2017, טענה התובעת, כי הרופא כלל לא בדק את יכולתה לקום ממצב של שכיבה. לדבריה (עמ' 3, ש' 11-12), היא ישבה בסלון עם משפחתה והרופא ביקש שתעבור לשבת לצידו (היינו נעשתה רק בדיקה ממצב של ישיבה לקימה, וזאת בניגוד לאמור בטופס בדיקת ההערכה שם צוין, כי התובעת קמה ממצב של שכיבה לקימה).
על פני הדברים, המדובר בטענה חדשה שלא נטענה בכתב התביעה, אלא שאז התחוור, כי טענה זו לא הפתיעה את הנתבעת שהבהירה לפרוטוקול, כי הטענה נבדקה כבר מול הרופא, לאמור (עמ' 3 ש' 14-15): "לאחר הערעור על ההחלטה בדקנו עם הרופא שאמר שהיא שכבה בסלון וקמה לישיבה ולאחר מכן לעמידה כשהיא נתמכת בשולחן ללא עזרה". היינו- הנתבעת ידעה גם ידעה, כי התובעת מלינה על סוגיה זו (אין בידי בית המשפט את הערעור/ההשגה על הקביעה הראשונית של הנתבעת), אך חרף זאת היא בחרה שלא להביא את אותו רופא למתן עדות בסוגיה מהותית זו.
מעבר לכך, גם מכתב התביעה עצמו ניתן במשתמע ללמוד על המחלוקת סביב סוגיה זו, שכן לדברי התובעת בכתב התביעה עצמו, הקביעה בדבר יכולתה לקום מהמיטה הייתה תולדה של שיח שבו היא הוטעתה (היינו במשתמע מלינה התובעת שלא נערכה בדיקה אלא רק שיחה שפורשה לא נכון), בעוד שהנתבעת מצדה טוענת כאמור, כי נעשתה הדגמה בפועל. כאמור לעיל, גם אם לא הועלה הנושא בצורה חזיתית בכתב התביעה (שנוסח שלא על ידי משפטנים אלא על ידי אישה מבוגרת ו/או בנה), הרי שכאמור הנתבעת ידעה על טרונייתה בנושא זה של התובעת, והיא עצמה אישרה לבית המשפט, כי במסגרת הערעור בפני חברת הביטוח נערך בירור מול הרופא.
כך או כך –גם בשל נקודה מהותית זו שהמחלוקת בגינה הייתה ידועה לנתבעת, היה על הנתבעת להביא את הרופא שהינו העד הרלוונטי מטעמה למתן עדות, אך היא בחרה שלא לעשות כן, ומשכך אין לה אלא להלין על עצמה.
גם ניסיונה של התובעת לטעון, כי טופס ההערכה התפקודית שנערך על ידי הרופא הוא זה שמלמד על ההדגמה בפועל דינו להידחות. אכן בית המשפט לתביעות קטנות איננו כפוף לסדרי דין רגילים וניתן לקבל בו לעיתים גם ראיות שאינן קבילות, ואולם לטעמי אין הדבר פוטר את הנתבעת מהבאת עדים ומהוכחת טענותיה. כאמור הדו"ח של הרופא אף איננו ערוך כחוות דעת או כמסמך המופנה לבית המשפט.
אכן, התובעת לא הביאה חוות דעת רפואית על מנת לסתור את ממצאיו של הרופא בדבר יכולתה לקום ממצב של שכיבה לעמידה בכוחות עצמה. ואולם, מעת שהמחלוקת בתיק זה הינה מחלוקת הנוגעת לשאלת הכשלה ו/או הטעייה, הרי שחוות דעת רפואית הפכה בנקודה זו לפחות רלוונטית.
תוצאת הדברים הינה אם כן, כי יש לקבל את גרסתה של התובעת בכתב התביעה ולקבוע, כי לא ניתן ביטוי לדבריה בדבר הקושי המהותי לקום ממצב של שכיבה לקימה ומשכך, אין היא יכולה לבצע את הפעולה הקבועה בסעיף 3.1.1 לפוליסה.
בנוסף - לטעמי, אי הבאת הרופא למתן עדות, זאת לאחר שהנתבעת אישרה בדיון, כי המחלוקת סביב השאלה האם התובעת התבקשה לבצע הדגמה משכיבה לעמידה הייתה ידועה לה, מחייבת אף היא את המסקנה המסתברת, כי גרסתה של התובעת עדיפה, וכי בדיקתה נעשתה ממצב של ישיבה לעמידה ולא ממצב של שכיבה לעמידה.
משכך – יש לקבוע, כי התובעת זכאית לתגמולי הסיעוד מכוח סעיף 3.1 לפוליסה.
בשולי הדברים אוסיף ואציין, כי הצורך בשמיעת עדותו של הרופא חל לטעמי ביחס לרכיבים אחרים הקשורים לתובענה. כך למשל, בדו"ח ההערכה התפקודית שערך הרופא צוין על ידו בקשר לאלמנט שבמחלוקת "לקום ולשכב", כי התובעת יכולה לקום בעזרת חפצים כגון שולחן בו היא נעזרת. דא עקא, שהגדרת סעיף 3.1.1 לפוליסה ("לקום ולשכב") אינה מתייחסת כלל לסיוע בעזרת חפצים, אלא לפעולה "בכוחות עצמו". נציגת הנתבעת הבהירה ביחס לעניין זה, כי "סעיפי ההגדרה היא לפחות 50% מהפעולה". הגם שזו אכן ההגדרה בסעיף 3.1 לפוליסה (תוך שהדגש הוא שהמבוטח איננו יכול לבצע בכוחות עצמו 50% מהפעולה) סברתי, כי מעת שהרופא ציין אלמנט שלא נכלל בהגדרה המקורית של הסעיף (קרי הסתייעות בחפצים), היה צורך ומקום לשמוע בעניין זה את הרופא, על מנת לברר האם ללא החפץ שהוא כאמור לא חלק מההגדרה, לא הייתה יכולה התובעת לבצע בכוחות עצמה לפחות 50% מהפעולה.
לעניין ההסתייעות בחפצים, הפנתה הנתבעת בדיון להוראות סעיף 3.1.6 לתנאי הפוליסה, ואולם לטעמי מדובר בהפנייה שגויה. סעיף זה מתייחס ל-"ניידות" והסתייעות באביזרים לצורך תבחין "ניידות", אלא שהתובעת לא טענה כלל לאי מסוגלות לניידות. משכך - הניסיון להחיל את הוראות סעיף 3.1.6 לתוך הוראות סעיף 3.1.1 הוא בלתי אפשרי.
בשים לב לאמור סברתי, כי גם לגוף הדברים, קביעתה של הנתבעת לפיה הסתייעות בחפצים לצורך קימה מלמדת על יכולת עצמית "לקום ולשכב" הינה שגויה. סעיף 3.1 לפוליסה קובע, כי על המבוטח להראות, כי הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (50%) מהפעולה וגם סעיף 3.1.1 מתייחס ל-"יכולתו העצמאית של המבוטח". והנה – גם לשיטתה של הנתבעת עצמה, התובעת לא הייתה יכולה לבצע בכוחות עצמה את הפעולה והסתייעה בחפצים לצורך כך; דא עקא שחפצים אינם חלק מהוראות סעיף 3.1 או 3.1.1 לפוליסה בעניין זה.
אשר לסכום הנתבע-
התובעת עתרה לפיצוי בסך של 9,300 ₪ בגין תגמולי הביטוח. הנתבעת מצדה בחרה שלא להתייחס עניינית לגובה הסך הנתבע והבהירה, כי: "הסכומים הנקובים בכתב התביעה אינם נכונים ו/או אינם מעודכנים ו/או אינם מתאימים לתנאי הפוליסה". המדובר בטענות כלליות וסתמיות –ומשכך, ובהיעדר טיעון תשובה ענייני, לא ניתן אלא לקבל את טענות התובעת בעניין זה.
אינני סבור, כי יש להוסיף פיצוי בגין עגמת נפש, שעה שגם התנהלות התובעת לוקה בחסר לנוכח היעדר חוו"ד רפואית.
סוף דבר- הנתבעת תשלם לתובעת סך של 9,300 ₪ בצירוף 250 ₪ הוצאות משפט, וזאת בתוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין (לנוכח הודעת הנתבעת בדבר מיזוג, החבות תחול גם על הראל חברה לביטוח בע"מ).
המזכירות תשלח את פסק הדין לצדדים באמצעות דואר רשום.
ניתן להגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי, בתוך 15 יום מיום קבלת פסק הדין.
ניתן היום, כ"ד תמוז תשע"ז, 18 יולי 2017, בהעדר הצדדים.
