המבטחת סירבה ב-2013 לפצות את ההורים בטענה שמחלת בנם התפרצה לפני הצטרפותם לפוליסה. בית משפט השלום ברמלה קיבל באחרונה את טענתם שהם לא היו מודעים לחריג – ולכן הוא לא קיים מבחינתם.
ב-2007 אובחן נער כבן 15 כחולה בסרטן. בשנה וחצי שלאחר מכן הוא עבר טיפולים כימותרפיים ושיקומיים וחלה נסיגה במחלה. למרבה הצער, כעבור זמן קצר המחלה חזרה ובפברואר 2010 הוא נפטר.
בין לבין, בסוף שנת 2008 הצטרפה המשפחה לביטוח רפואי ב"הראל" במסגרת ביטוח קבוצתי שנערך במקום עבודתו של האב.
כשלוש שנים לאחר מות בנם פנו ההורים למבטחת וביקשו תגמולים על התקופה בה היה במצב סיעודי. הראל דחתה את בקשתם וטענה שאין כיסוי מאחר שהמחלה התפרצה לפני הצטרפותם לפוליסה.
בנסיבות אלה הגישו ההורים תביעה נגד המבטחת באמצעות עו"ד יוסי ימיני ממשרד אסייג, ירמיהו ימיני ושות'. במהלך המשפט האב סיפר שדצמבר 2008 חתם על טופס הצטרפות לביטוח שהופץ על ידי הוועד במקום עבודתו וצירף אליו גם את אשתו וילדיו. האב ציין כי במכתב שנלווה לטופס נכתב בהדגשה שאין צורך במילוי הצהרת בריאות ושהביטוח יחל בינואר 2009.
לדבריו, טרם חתימתו על טופס ההצטרפות לא הוסבר לו דבר על החריגים לפוליסה וגם בטופס עצמו לא צוין חריג כלשהו. הוא הוסיף כי מעולם לא קיבל לידיו את הפוליסה עצמה ולמעשה המכתב הטעה אותו לחשוב שהביטוח כולל גם מצב רפואי קיים.
הנתבעת, שיוצגה על ידי עו"ד נמרוד ברקוביץ', טענה מנגד שבפוליסה נאמר במפורש שהיא אינה חלה על מצב רפואי קיים ומאחר שמחלת הבן התפרצה לפני הצטרפותו לביטוח, אין כיסוי ביטוחי.
הנתבעת הדגישה שהמכתב שהציגו התובעים לא נוסח על ידה והופץ על ידי הוועד שלא בידיעתה.
היא הוסיפה שהיא לא הייתה חייבת להקריא לתובעים את תנאי הפוליסה וגם לא לשלוח להם אותה מאחר שמדובר בביטוח קבוצתי ובעל הפוליסה הוא למעשה ועד העובדים.
שני צדדים לדף
אך השופט זכריה ימיני מבית משפט השלום ברמלה דחה את טענות המבטחת. השופט ציין שמחומר הראיות עולה שמכתב הוועד נוסח על ידי יועץ הביטוח של הוועד לאחר שתנאי הפוליסה היו ידועים.
לדבריו, ההוראה במכתב שלפיה כל עובד שיצטרף לפני חודש ינואר 2009 אינו צריך למלא הצהרת בריאות מטעה והגיוני שאדם סביר יסיק ממנה שהביטוח מכסה גם מחלות קיימות.
השופט ציין שמהעדויות עלה שמכתב הוועד וטופס ההצטרפות שעליו חתמו העובדים הודפסו על אותו דף משני צדדיו, כך שהמידע שהוצג בפני העובדים עמד בפני המבטחת כשקיבלה לידיה את הטפסים.
לנוכח זאת, משכללה המבטחת את הנער המנוח ברשימת המבוטחים ולא מצאה לנכות להבהיר להוריו קודם לכן את ההחרגות, הן אינן תקפות.
השופט הדגיש שהנתבעת לא שלחה לתובעים את פוליסת הביטוח למרות שהייתה חייבת לעשות כן לפי הוראות חוק חוזה הביטוח.
עוד לדבריו, חוק חוזה ביטוח קובע שסייגים לפוליסה צריכים להופיע באופן בולט בפוליסה. הוראות אלה חלות במשנה תוקף כשהמבטח לא שלח למבוטח את פוליסת הביטוח שכן במקרה זה המבוטח לא יכול להיות מודע להחרגות.
לפיכך השופט קבע שחברת הביטוח אינה יכולה להסתמך על ההחרגות שבפוליסה ועליה לזכות את התובעים בתגמולים עבור ששת החודשים שבהם היה בנם במצב סיעודי.
הנתבעת חויבה לשלם לתובעים 30,000 שקל בתוספת הוצאות ושכ"ט עו"ד של 6,000 שקל.
לקריאת פסק הדין המלא
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין