פלוני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

1.לפניי תביעה לקבלת תגמולי ביטוח בגין מצב סיעודי. אומר כבר עתה שלאחר שהתקבלה חוות-דעתו של המומחה מטעם בית המשפט, חזרה בה הנתבעת מסירובה והסכימה להכיר במצבו הסיעודי של התובע ולשלם לו את תגמולי הביטוח למשך התקופה המקסימלית הקבועה בפוליסה. המחלוקת שנותרה להכרעה היא באשר לדרישת התובע לפסוק לטובתו ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (להלן – חוק חוזה הביטוח) וכן באשר להוצאות המשפט.

2.התובע, יליד שנת 1934, מבוטח אצל הנתבעת החל משנת 2004 בפוליסה המקנה כיסוי ביטוחי במקרה של מצב סיעודי. הפוליסה מקנה זכאות לתגמולי ביטוח בסך 2,200 ש"ח לחודש בתוספת הפרשי הצמדה לתקופה מקסימלית של 36 חודשים. על-פי ההגדרה ל"מבוטח סיעודי" בפוליסה, נדרש שהמבוטח יהיה "זקוק לעזרה ממשית יומיומית אשר בהיעדרה אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרה" לפחות ארבע מפעולות היומיום (ADL) המפורטות בפוליסה. הפוליסה אינה מתייחסת לזכאות לתגמולי ביטוח במקרה של תשישות נפש. כפי שנראה בהמשך, לטענת התובע הנתבעת הפרה בכך את הוראות המפקח על הביטוח.

3.על-פי מסמך רפואי מיום 19.4.2016 שנערך על-ידי המומחה לגריאטריה ד"ר אלכסנדר ספיר, לתובע "הפרעה מתונה בהתמצאות בזמן ומקום", "הפרעה בינונית עד קשה בזיכרון מיידי", "ליקוי קשה מאוד בזיכרון מושהה", "ליקויים בתפקודי שפה", "ליקוי בולט בתפקודים קוגנטיביים ניהוליים" ו"ירידה ביכולת ביצועית". עוד צוין כי לתובע, "ירידה מתמשכת ביכולת תפקודית, במיוח[ד] בתקופה של חודשים[] אחרונים – גם עקב חוסר יציבות ונטיה לנפילות, וגם עקב ירידה קוגנטיבית מתמשכת", כי התובע "זקוק לתזכורות חוזרות, הכוונה, דרבון, תמיכה ועזרה רבה מאוד עד מלאה", ו"זקוק לעזרה מלאה בפעולות היום יומיות, השגחה". לסיכום צוין, כי "מדובר בקשיש סובל מדמנציה קרוב לוודאי משולבת, מלווה בירידה קוגנטיבית בינונית עד קשה, משפיעה על תפקודו היו[]ם יומי... המטופ[ל] הקשיש זקוק כעת לעזרה רבה מאוד עד מלאה בפעולות היום יומיות במשך 24 שעות ביממה (24/7). נכון להיום לפי ההערכה הנוכחית – המטופל לא מסוגל לדאוג ולטפל בעצמו בעניניו".

4.ביום 7.9.2016 קבע המוסד לביטוח לאומי במסגרת ערר כי לתובע זכאות לשירותי סיעוד "ברמה ו', כמי שתלוי לחלוטין בזולת בביצוע כל פעולות היום יום בכל שעות היממה או זקוק להשגחה מתמדת". במכתב המוסד לביטוח לאומי מופיעה טבלה שבה רמת זכאות ו' מצוינת כרמה החמורה ביותר, שתיאורה, "תלוי לחלוטין בעזרת הזולת – 168%". בהחלטת ועדת הערר של המוסד לביטוח לאומי נרשם, כי "הועדה סבורה שהחולה בהעדר השגחה עלול לסכן את עצמו או את סביבתו ומוצאת אותו זכאי להשגחה מלאה". כן סומן בטופס "וי" לצד "זקוק להשגחה מתמדת (מנטלית)" ולצד "זקוק להשגחה מתמדת, לא ניתן להשאירו לבד אפילו לפרקי זמן קצרים – מסיבה: מנטלית".

5.ביום 31.10.2016 קבעה קופת חולים כללית במסגרת "אומדן סיעודי" כי התובע זקוק לעזרה בתזונה, זקוק לעזרה קלה באכילה (אעיר כי אין במסמך זה הסבר על ההבדל בין השניים), זקוק לעזרה רבה בהלבשה, זקוק לעזרה מלאה ברחצה, וכי הוא נייד בעזרת הזולת.

6.עתה לממצאיה של הנתבעת. הנתבעת בדקה את התובע שלוש פעמים: פעמיים לפני הגשת התביעה, ופעם שלישית לאחר הגשת התביעה לצורך הגשת חוות-דעת מומחה.

7.הבדיקה הראשונה שערכה הנתבעת לתובע מפורטת במסמך מיום 30.3.2016 (נספח 2 לבקשת הרשות להתגונן). בהערכה זו נכתב כי לתובע "ירידה קוגנטיבית קלה", וכי "יתכן ירידה קוגנטיבית הדרגתית עם השפעה על תפקודו בהמשך". בתום ההערכה נקבע כי התובע עצמאי בביצוע כל פעולות היומיום. ביום 4.4.2016 שלחה הנתבעת לתובע מכתב דחיה שבו ציינה כי נימוקי הדחייה הם, "אין מספיק ADL" (נספח 3 לבקשת הרשות להתגונן). כן צוין במכתב זה כי "אין הפוליסה מעניקה כיסוי במקרה של מבוטח שמוגדר כ"מבוטח תשוש נפש"".

8.הבדיקה השנייה של התובע מפורטת במסמך מיום 1.11.2016 (נספח 4 לבקשת הרשות להתגונן). במסמך זה נתרכז. תחת "תולדות המחלה" נרשם כדלקמן: "בשנים האחרונות ישנה ירידה קוגנטיבית... במשך חצי שנה חלה החמרה במצבו הקוגנטיבי, לדברי ילדיו מספר פעמים הלך לאיבוד, לא זוכר לטול תרופות, אירועים חוזרים של בלבול, אימפולסיבי, לא שומר על בטיחות בפעולות ואף מסכן את עצמו (כגון הדלקת גז, ניקוי זכוכית במרפסת, יציאה לרחוב באמצע לילה ללא מפתחות, חצית כביש בפזיזות). כיום זקוק להכוונה בלבוש, רחצה, אכילה, יציאה מחוץ לבית. כיום נעזר במטפלת צמודה 24 שעות ביממה". תחת "בדיקה אורתופדית" נרשם, "ללא הגבלה בתנועות אקטיביות ופסיביות ב 4 גפיים". בניתוח התפקודי נרשם, בין היתר, לגבי הלבשה, "... על סמך בדיקה פיזיקלית רושם שיכול להיות עצמאי. זקוק להכוונה והשגחה עקב קושי בהתארגנות על רקע ירידה בזיכרון". לגבי רחצה נרשם, "על סמך בדיקה פיזיקלית רושם שיכול להיות עצמאי. המטפלת משגיחה עליו בזמן רחצה". לגבי "כניסה ויציאה למקלחת" נרשם, "נכנס ויוצא בכוחות עצמו בהשגחה". לגבי אכילה נרשם, "עצמאי באכילה. זקוק לאוכל מוכן ומוגש. זקוק להשגחה ותזכורת עקב ירידה בזיכרון". סיכום הבדיקה הוא כדלקמן:

"מדובר במבוטח בן 81, עם מחלות כרוניות ברקע וירידה קוגנטיבית בשנים האחרונות. מבחינה פיזית מסוגל לבצע מטלות הבסיסיות אך זקוק להשגחה צמודה והכוונה עקב ירידה קוגנטיבית וסכנת נזק עצמי. זקוק לעזרה בניהול משק בית (בישול, ניקיון, קניות).

תחזית לעתיד: צפויה ירידה קוגנטיבית הדרגתית עם השפעה על תפקודו בהמשך".