חברת הביטוח סירבה לשלם לקשיש תגמולים בטענה שהפוליסה לא חלה על תשישות נפש. בית המשפט קבע כי פעלה בניגוד מוחלט להוראות המפקח על הביטוח וחייב אותה בריבית מיוחדת של פי 20 מהריבית החוקית.
בית משפט השלום בהרצליה מתח לאחרונה ביקורת חריפה על חברת הביטוח "מגדל" שסירבה לשלם תגמולים לקשיש דמנטי כבן 81 בטענה שפוליסת הביטוח הסיעודי לא חלה על תשישות נפש. תוך כדי ההליך "מגדל" אמנם הודתה שטעתה והודיעה כי תשלם את התגמולים אלא שהתנצלותה לא סיפקה את השופט אמיר ויצנבליט, שקבע כי התנהלה בחוסר תום לב והפרה בבוטות את הוראות המפקח על הביטוח. החברה נענשה באמצעות תוספת של פי 20 מהריבית החוקית לתגמולים - השיעור המרבי האפשרי.
ב-2016 אובחנה אצל הקשיש דמנציה והוא הוגדר כסיעודי גם בביטוח הלאומי וגם בקופת החולים. למרות זאת, "מגדל" סירבה לשלם לו תגמולים ודחתה פעמיים את תביעותיו.
בפעם הראשונה היא הסתמכה על חוות דעת רפואית שלפיה הוא סובל מ"ירידה קוגנטיבית קלה" ועצמאי בסך הכל. בחוות דעת נוספת נקבע כי הוא אמנם זקוק להשגחה בשל מצבו המנטלי אך הוא מסוגל לבצע את רוב פעולות היומיום באופן עצמאי.
בעקבות זאת קיבל הקשיש מכתב דחייה נוסף שבו הדגישה "מגדל" כי הפוליסה לא מכסה תשישות נפש.
בתביעה שהוגשה בשם הקשיש כנגד חברת הביטוח התבקש בית המשפט לחייב אותה בתשלום התגמולים המגיעים לו (2,200 שקל למשך 36 חודשים) ולהטיל עליה ריבית מיוחדת בשל התנהלות חסרת תום לב והפרת הוראת המפקח שחייבה אותה לכלול בפוליסות הביטוח הסיעודי כיסוי של לפחות 50% במצב של תשישות נפש.
תוך כדי ההליך ולאחר שמומחה שמונה מטעם בית המשפט קבע כי התובע סיעודי וזקוק להשגחה צמודה חברת הביטוח חזרה בה והודיעה כי תשלם לקשיש את התגמולים. לפיכך המחלוקת היחידה שנותרה להכרעה עסקה בסוגיית הריבית.
חטא כפול
השופט ויצנבליט סבר כי זהו אחד המקרים המובהקים שמחייבים להטיל על חברת הביטוח את הסנקציה העונשית המרבית האפשרית לפי חוק חוזה ביטוח.
ראשית, משום שהפרה את הוראת המפקח על הביטוח שאסרה עליה למכור פוליסה שלא כוללת זכאות לתגמולים עבור תשישות נפש.
שנית, נוכח פרשנותה הלא סבירה לפוליסה - שכלל לא מתייחסת לתשישות נפש ולא עורכת הפרדה בין מצב פיזי לבין מצב מנטלי. "העדר התייחסות אינו העדר כיסוי", קבע.
השופט הוסיף שבכך חטאה "מגדל" פעמיים: היא גם הפרה את הוראת המפקח וגם ניסתה להשתמש בתשישות נפש ככלי לצמצום היקף הזכאות של המבוטח.
לבסוף, השופט קבע כי גם ממצאי המומחים מטעמה "חורגים באופן בולט ממתחם הסבירות" ומעידים על חוסר תום ליבה.
כך למשל, השימוש במינוח "עצמאי בהשגחה" במסגרת חוות הדעת השנייה לא היה נהיר לו. "לתומי סברתי שאדם שהוא עצמאי אינו זקוק להשגחה... שהרי אם אדם צריך שישגיחו עליו שכן אחרת עלול להיגרם לו נזק כלשהו, דומני שהדבר פוגע בעצמאותו. רובנו מתלבשים, מתרחצים ואוכלים ללא השגחה. נדמיין עצמנו חייבים לעשות כן כשאחר משגיח עלינו - האם נותרנו עצמאיים?".
לפיכך נקבע כי לתגמולים המלאים שתשלם "מגדל" תתווסף ריבית מיוחד בשיעור המקסימלי שמתיר החוק - פי עשרים מהריבית שבחוק פסיקת ריבית והצמדה. בנוסף נקבע כי החברה תחזיר לתובע את הפרמיה ששילם בתקופת הזכאות ותישא בהוצאות משפט ובשכר טרחת עורך דין של 25,000 שקל.
- ב"כ התובע: עו"ד רפאל אלמוג
- ב"כ הנתבעת: עינת טוויק, עו״ד ביטוח
עו"ד שרי זלוואס
עוסק/ת ב-
תביעות ביטוח ונזקי רכוש
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין