ק. נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ

פסק דין משלים בתובענה ייצוגית, לפי חוק תובענות ייצוגיות, התשס"ו-2006 (להלן: "חוק תובענות ייצוגיות") שעניינה תשלומים המגיעים לבעלי הפוליסה, על פי פוליסה לביטוח בריאות.

רקע, השתלשלות ההליך

מנורה היא חברת ביטוח בעלת רישיון מבטח ישראלי (להלן: "הנתבעת") לפי סעיף 15 בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981.

בין הנתבעת לבין התובעת נקשר הסכם ביטוח בקשר עם פוליסת בריאות הידועה בשם "בריאות מושלמת "TOP (להלן: "הפוליסה").

התובעת מבוטחת בפוליסה החל מיום 1.1.2006.

ביום 26.10.2006 נותחה התובעת בניתוח כירורגי פרטי מסוג "פילונידל סינוס" (להלן: "הניתוח").

הניתוח בוצע בבית חולים אסותא פתח תקווה, במימון מלא של קופת החולים מכבי.

פרק א' בפוליסה עניינו "ניתוח פרטי בארץ". בסעיף 1 בפרק זה נקבע כי "מקרה ביטוח" הוא: "ניתוח שעבר המבוטח בישראל, במהלך תקופת הביטוח".

בסעיף 2 בפרק זה נקבע כי: "המבטח מתחייב לשאת בהוצאות הקשורות במקרה הביטוח כדלקמן", ולאחר מכן בסעיפים קטנים 2.1 עד 2.8 מפורטות ההוצאות "שקשורות במקרה הביטוח": שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות אשפוז, חדר ניתוח, בדיקה פתולוגית, תותב, שכר אחות פרטית ושירותי אמבולנס.

"ניתוח אלקטיבי" מוגדר בהגדרות בפוליסה: "ניתוח אליו הופנה המבוטח ע"י רופא מומחה ממרפאה, לרבות מרפאות חוץ של בית החולים, כאשר קבלתו לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות חדר המיון כמקרה דחוף".

סעיף 2.9 בפרק א' בפוליסה כותרתו "תגמולי ביטוח מיוחדים" והוא קובע:

"2.9.1 המציא המבוטח לביה"ח טופס 17 מטעם קופת החולים בה הוא חבר, לכיסוי הוצאות הניתוח המבוצע בבית החולים, והמבטח לא השתתף (הדגשה במקור – מ' נ') במימון הניתוח (כאמור בסעיפים 2.1-2.8 לעיל, כולם או מקצתם), ישלם המבטח למבוטח סכום השווה למחצית ערכו של הטופס, ובלבד שהניתוח שבוצע הינו ניתוח אלקטיבי" (הדגשה שלי – מ' נ').