התקבלה ייצוגית נגד מנורה: תחזיר למבוטחים כסף על ניתוחים פרטיים

פוליסת ביטוח בריאות של מנורה קבעה שבמקרה של ניתוח הפיצוי ״יעמוד על מחצית מערכו של טופס 17״. מחלוקת על פרשנות הסעיף הוכרעה לטובת המבוטחים. 

השופטת מיכל נד"ב קיבלה לאחרונה תביעה ייצוגית שהוגשה נגד חברת הביטוח ״מנורה״. בלב התביעה עמד סעיף עמום בפוליסת ביטוח הבריאות ״Top" שעוסק בתגמולים על ניתוח פרטי. השופטת קבעה כי פרשנות הנתבעת כי הפיצוי צריך להיות לפי מחירון משרד הבריאות אינו בתום לב והפרשנות הראויה צריכה להיות לפי עלות הניתוח בפועל. 

התובעת סיפרה כי רכשה את פוליסת הבריאות בתחילת 2006. באוקטובר של אותה שנה היא עברה ניתוח כירורגי פרטי בבית החולים אסותא, במימון מלא של קופת חולים מכבי. 

בפרק העוסק בהחזרים על ניתוחים פרטיים (שאינם ניתוחי חירום) נכתב בפוליסה כי במקרים בהם המבוטח העביר טופס 17 לבית החולים מטעם קופת החולים לכיסוי הוצאות הניתוח, והמבטחת לא השתתפה במימון הניתוח, היא תשלם למבוטח סכום השווה למחצית ערכו של הטופס. 

היא סיפרה שהגישה תביעה למבטחת על פי הסעיף בציפייה לקבל תגמול בגובה חצי מעלות הניתוח אך קיבלה 2,000 שקל בלבד.

לדבריה, על פי לשון הפוליסה, על המבטחת לשלם מחצית עלות הניתוח הכוללת ששולמה בפועל במקרה הספציפי. זאת, לנוכח העובדה שטופס 17 הוא התחייבות של קופת החולים לשאת בכל עלות הניתוח. 

חברת הביטוח מנורה הסבירה בתגובה כי חישבה את ההחזר בהתאם לתמחור שמפרסם משרד הבריאות לניתוח שמתבצע בבית חולים ציבורי שהוצאותיו כוסו על ידי קופת חולים. 

לטענתה, תעריפי משרד הבריאות תקפים גם כשמדובר בניתוחים שמתבצעים במסגרת פרטית שכן גם שם ניתנות לקופות החולים הנחות מפליגות. 

התובעת טענה בתגובה כי הניסיון להשוות בין תמחור ניתוחים בבתי חולים פרטיים לבין המערכת הציבורית חסר בסיס ומדובר בשני עולמות כלכליים שונים. 

עוד היא הדגישה כי התגמול על פי הפוליסה הוא מעין ״בונוס״ למבוטח שאינו מתבסס על כספים שהוציא בפועל, והפרשנות המתבקשת היא פיצוי בגובה חצי מעלותו הממשית של הניתוח. 

המשמעות הרגילה

השופטת מיכל נד"ב מבית המשפט המחוזי מרכז-לוד קבעה שיש לקבל את פרשנות התובעת שכן זו מתיישבת עם המשמעות הרגילה של טופס 17, קרי, עלות הניתוח על כל מרכיביו כפי שמשולם על ידי קופת החולים לבית החולים. 

השופטת הבהירה כי איש מהצדדים לא הצליח לברר מה ערכו של טופס 17 בניתוחים בבתי חולים פרטיים ומדובר בנתון שאינו בידי הנתבעת. ״למבוטח אין דרך להוכיח שלא קיבל את כל המגיע לו משום שכאמור הנתון הרלבנטי הקבוע בפוליסה אינו ידוע״, כתבה.

היא הוסיפה כי פרשנות הנתבעת שלפיה את התשלום יש לגזור ממחירון משרד הבריאות, אף שהדבר לא נכתב הפוליסה, אינה עולה בקנה אחד עם עקרון תום הלב.  

השופטת הגיעה למסקנה כי הפרשנות ההוגנת היא לקבוע את הבסיס לתשלום על פי ״מחירון מנורה לניתוחים״ שמיועד למקרים בהם החברה משתתפת בפועל בעלות הניתוח.

בסופו של דבר היא הורתה לנתבעת לשלם לחברי הקבוצה (ציבור המבוטחים שהתביעה הייצוגית חלה עליהם) פיצוי בגובה ההפרש שבין מחצית מהסכום הנקוב במחירון לבין הסכומים ששולמו לחברי הקבוצה בפועל.

עוד נקבע כי הנתבעת תישא בתשלום גמול ושכר טרחה בשיעור של 25% (בצירוף מע"מ) מסכומי ההשבה שיקבעו (5% גמול לתובעת ו-20% שכר טרחה לבא כוח התובעת).

• ב״כ התובעת: עו"ד אבנר גבאי
• ב״כ הנתבעת: עו"ד ברק טל, גיא פורר, מזל אוחיון

בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין