נולדה עם שיתוק מוחין-אך לא זכאית לפיצויים

לפני תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שהם, לטענת התובעים, תוצאה של טיפול רפואי רשלני במהלך לידתה של התובעת 1, א' ס' (להלן: "התובעת" או "ס'") במרכז הרפואי סורוקה בבאר-שבע. המחלוקות בתיק, עניינן בשאלת אחריותם של הנתבעת ועובדי בית החולים לגרימת הנזקים לתובעת, בשאלת הקשר הסיבתי שבין מצבה הרפואי של התובעת להתרשלות הנטענת ובהיקף הנזק שנגרם לה.

התובעת, שהינה בתם של התובעים 2 ו- 3, א' מ' וס' (להלן: "האם" ו-"האב"), בני דודים מדרגה שניה, נולדה ביום 1.11.95, בשעה 03:05, בבית-החולים סורוקה, שבבעלות שירותי בריאות כללית (להלן: "הנתבעת"). בעת לידתה, היתה האם כבת 33, ומדובר היה בהריון ה-11, לאחר 10 לידות רגילות של ילדים בריאים. מעקב ההיריון נערך בתחנה לבריאות המשפחה בעיר מגוריהם, רהט, ולאחר שאובחנה כלוקה בסוכרת הריונית, בשלב מתקדם של ההיריון, היתה האם גם במעקב החטיבה למיילדות וגניקולוגיה - סוכרת, במרכז הרפואי סורוקה. כשבועיים לפני הלידה, טופלה באינסולין.

כ- 10 ימים עובר ללידה, הוערך משקלה של התובעת, באמצעות בדיקת אולטרסאונד, ב- 3,760 גר'. בדיקה נוספת נקבעה ליום 2.11.95, אולם הלידה התרחשה, כאמור, יום קודם לכן.

הלידה החלה בשבוע 37+2 להריון, בירידת מים, בשעה 00:30 לערך, בעוד היולדת בביתה. עם הגעתה לבית החולים, בשעה 01:05, כשהיא סובלת מצירים, נלקחו לאם מדדים, ובדיקה שנערכה לה, בשעה 02:24, העלתה שצוואר הרחם בפתיחה של 8 ס"מ, ראש העובר טרם התבסס באגן במלואו ומוקם בעמדה S-1, מחיקת צוואר הרחם מלאה, המים היורדים נקיים וגובה קרקעית הרחם תואם את גיל ההיריון. בנתון לכך, ומשהוברר כי מדובר בלידה פעילה, הובהלה האם לחדר הלידה. בשעה 02:40 ביצע הרופא התורן, ד"ר אלכס קרימרמן, פקיעת מים יזומה, ומיד לאחריה, בשעה 02:45, וכפי שניתן ללמוד מהרשומה הרפואית, כשהפתיחה היתה מלאה וראש העובר ירד לעמדה 1+S, נצפתה האטה בדופק לב העובר (ברדיקרדיה), ללא התאוששות טובה, ומחשש למצוקה עוברית - הוחלט לסיים את ההיריון באמצעות שולפן ריק (וואקום). נעשתה פנייה והתקבל האישור לכך, מהרופא הכונן, שנקרא להגיע למקום. הורכבה צלחת מס' 3, ומשנכשל ניסיון החילוץ, לאחר משיכות בינוניות שתועדו, הורכבה צלחת מס' 4, והרופא הכונן הגיע לסיום המלאכה, בשעה 03:00. לאחר משיכה ארוכה, יצא ראש התובעת, והתברר שכתפיה נותרו כלואות. לחיצה על הפוביס, שחררה אותן, ובשעה 03:05, כאמור, נולדה התובעת, במשקל 4,190 גר'.

עם לידתה, אובחנה התובעת כסובלת מקשיי נשימה וממצב כללי קשה. למקום הוזעקה רופאת ילדים, שפעלה להנשמתה ולהעברתה למחלקת טיפול נמרץ. ציוני האפגר שניתנו לה בדקות הראשונה, החמישית והעשירית לחייה, היו 1, 6 ו-9, בהתאמה. בדיקות ראשוניות העלו, כי רמת הסוכר בדמה נמוכה, וניתן לה עירוי גלוקוז דרך הווריד. כמו-כן, אובחנה התובעת כסובלת מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית השמאלית, שהתבטאה בירידה ניכרת של תנועות יד זו, ועלה חשד לשיתוק המכונה Erb Pulseyׂׂ. בנוסף, נצפו כתמי "קפה בחלב" על עור גופה, וכן המטומה צפלית בקרקפת מצד ימין (שטף דם שנספג בהדרגה), נשאבו נוזלים מהריאות ואובחן שיתוק בסרעפת (בעצם ה- Phernic) מימין ובמיתר הקול הימני.

התובעת אושפזה במחלקת ילודים ופגים במשך 5 חודשים, עד ליום 28.3.96. במהלך השבועיים הראשונים לחייה, הונשמה התובעת, ומאז ועד הגיעה לגיל 98 יום, נזקקה לחמצן. ביום ה- 44 לחייה, עברה התובעת ניתוח פליקציה לקיבוע הסרעפת בעמדה נמוכה יותר, אשר שיפר במידת מה את מצבה. ואולם, ביום ה- 89 לחייה, בעודה מאושפזת, חלה התדרדרות קשה במצבה - החום וערכי הנתרן בגופה עלו והיא סבלה מפרכוסים, ירידה של לחץ הדם, הפרעה קשה בתפקודי הכליות וחמצת מטאבולית, והיא טופלה במנות דם, טרומבוציטים ואנטיביוטיקה רחבת היקף. ככל הנראה, מדובר היה בהלם ספטי, זיהומי, שממנו סבלה, כתוצאה מאלח דם מוחי. בדיקות הדמיה אישרו את הממצא, והצביעו על הרחבה סימטרית של חדרי המח, אוטם מוחי באונה הקדמית משמאל, ציסטרנה מגנה וורמיס קטן ולחוץ קדמית.

בשלב מאוחר יותר, אובחנה התובעת כסובלת גם ממחלת לב - קרדיומיופתיה היפרטרופית, לא חסימתית, עם עיבוי הדופן בין חדרי הלב, ומהיפוטוניה בגופה.

בעטיים של אלה, נזקקה התובעת לאשפוזים חוזרים ונשנים בשנות חייה הראשונות, היא הוזנה באמצעות גסטרוסטום (פיום), על רקע חוסר השגשוג שממנו סבלה (FTT), ועברה בירורים שונים במטרה להתחקות אחר הגורמים למצבה הרפואי.

כיום התובעת כבת 19, תמונת נזקה מורכבת וקשה, והיא באה לידי ביטוי בשיתוק מוחין קווארדיפלגי המלווה בהפרעות ונכויות שונות - בתחום הנוירולוגי, הקוגניטיבי והאורתופדי, בשלן היא נזקקת לעזרה וסיוע של הזולת בכל שעות היממה.

מכאן התביעה דנן.

3.לטענת התובעים, האחריות למצבה הרפואי של ס', רובצת לפתחה של הנתבעת, אשר צוות רפואי מטעמה הפר את חובת הזהירות המוטלת עליו, ויילד את האם מבלי ששקל באופן הראוי את אותות האזהרה והנתונים המיילדותיים שאפיינו אותה, לרבות: היותה וולדנית, סובלת מסוכרת הריונית ובעלת הערכות משקל מחשידות למאקרוזומיה. לו נלקחו פרמטרים אלו ברצינות ובמקצועיות הראויה, כי אז, לעמדת התובעים, היתה מוסבת הלידה למסלול קיסרי, שכלל לא נשקל בענייננו, והיתה נמנעת מהתובעת בנקל, טראומת הלידה שעברה, על תוצאותיה הקשות.

עוד טוענים התובעים למחדלים שונים, שנפלו בפעולות הנתבעת בשלבים שונים של ניהול הלידה, ובהם חסר ואי-דיוקים רישומיים, העולים כדי נזק ראייתי, אי-ביצוע בדיקות נחוצות, שימוש מכשירני שלא בהתאם לנהלים והימנעות מהעדת עדים רלוונטיים, במידה המקימה עילה להעברת נטל הראיה לכתפיה, להוכיח כי לא התרשלה ביילוד התובעת. טענות אלה, סומכים התובעים הן על הרשומות הרפואיות המתעדות את מעקב ההיריון ומהלך הלידה, והן על חוות-דעתו של פרופ' זילברמן, בתחום המיילדות והגניקולוגיה, שניתח אותן.

כמו-כן, לשיטתם, נסיבות המקרה מחייבות קביעת קשר סיבתי בין אירועי הלידה לפגיעה הנוירולוגית בתובעת. בהמשך לטענה כי המידע הרפואי אודות היולדת לא היה מצוי, במלואו, בפני הצוות המיילד, ולא היווה שיקול בבואם ליילדה בצורה רגילה, הם סבורים כי כתוצאה מכך, נולדה התובעת כשהיא מאקרוזומית, עם פרע כתפיים. עיקר פגיעתה, כך לשיטת התובעים, במערכת הנשימה, באופן שהצריך הנשמה בלחצים גבוהים. ההנשמה הממושכת, שיתוק העצב הפרני הימני ובעקבותיו שיתוק הסרעפת הימנית, שיתוק מיתר הקול הימני, והצלקת הניתוחית מגיל 44 יום מהניתוח לקיבוע הסרעפת, היוו כולם גורמים מצטברים שהכשילו את תהליך אוורור הריאות. בעקבות האוורור הריאתי הלקוי, התפתחו תנאים שעודדו שגשוג חיידקים והופעת דלקת ריאות. דלקת הריאות היתה, לשיטת התובעים, הסיבה להלם הספטי שבו לקתה התובעת. כחלק מאותו הלם ספטי, ירדו מאוד ערכי הטסיות בדמה, והיא פיתחה דימום מוחי, שהיווה הגורם לנזקים הנוירולוגיים הקשים שמהם היא סובלת כיום. טענות אלה - סומכים התובעים על חוות דעתו של פרופ' קווינט, מומחה למחלות ילדים, תינוקות ופגים.

4.הנתבעת כופרת בטענות התובעים. לטענתה, לא נפל כל פגם, שלא לומר התרשלות, באופן ניהול הלידה על ידי הצוות הרפואי אשר טיפל בתובעת ובאמה במהלך הלידה, והוא פעל כנדרש, בהתאם לסטנדרטים והקריטריונים הרפואיים המקובלים באותה עת, בהתחשב בנתונים שעמדו בפניו במועד הרלוונטי, והעניק לתובעת ולאמה טיפול רפואי מקצועי ומיומן. היא מבקשת להדגיש, כי הלידה היתה מהירה, וכעבור שעתיים בלבד, חולצה התינוקת מרחם אימה, וכי בחינת שיקול הדעת הרפואי צריכה להיעשות בשים לב לנקודת הזמן שבה התקבלה ההחלטה, ולא בדיעבד, כחכמה שלאחר מעשה. לשיטתה, נוכח תוצאות הבדיקות שנערכו לאם ונתוניה המיילדותיים, לא היתה כל סיבה להמליץ על ניתוח קיסרי אלקטיבי. טענותיה אלה, נסמכות על חוות דעתו של פרופ' בליקשטיין - מומחה ברפואת יילוד וגניקולוגיה, שהוגשה מטעמה.

היא מוסיפה וטוענת, כי לא הוכח קשר סיבתי בין אירועי הלידה ובין מצבה הרפואי של התובעת. בסוגיה זו, הובאו מטעמה חוות דעת רפואיות, ערוכות על ידי פרופ' שוחט, גנטיקאי, ופרופ' סירוטה, מומחית בנאונטולוגיה. לעמדתה, נזקה של התובעת היה בלתי נמנע, והוא נבע, לכל היותר, ממקור גנטי ו/או סוכרת ההריון, שיש לראותם כמקימים דוקטרינת "סיבתיות עמומה" בהקשר מקור הנזק, השומטת את הקרקע תחת התביעה, לפי הלכת "עדן מלול" (דנ"א 4693/05 בי"ח כרמל-חיפה נ' עדן מלול, פורסם באתר נבו), וכפי שיפורט בהרחבה בהמשך.

5. ההליך המשפטי בתיק הנוכחי ארך שנים ארוכות. הוגשו חוות דעת, ראשיות ומשלימות, של מומחים רפואיים מטעם הצדדים, שנחקרו בבית המשפט, וכן רשומות רפואיות ענפות. טרם כתיבת פסק הדין, ועל רקע עמדותיהם הקוטביות של הצדדים, ומצבה הקשה של התובעת כיום, שעליו אין עוררין, זומנו ב"כ הצדדים על-ידי ביהמ"ש לישיבת פשרה, שלא הסתייעה.

במקורה, הוגשה התביעה כשהיא נסמכת על חוות דעתו של פרופ' א. שנפלד, בתחום המיילדות והגניקולוגיה. בהמשך, תוקן כתב התביעה, והוחלפה חוות הדעת בזו של ד"ר בנימין זילברמן. בנוסף, הוגשו מטעמם של התובעים חוות-דעת ערוכות על ידי פרופ' א. להט - מומחה לנוירולוגית ילדים, לעניין קיצור תוחלת חיי התובעת (וביום 20.9.11 משכו התובעים את חווה"ד וויתרו על העדת המומחה), על ידי פרופ' יעקב קווינט - נאונתולוג ומומחה למחלות ילדים, תינוקות ופגים, לעניין שאלת הקשר הסיבתי, אשר ייחס לתובעת דלקת ריאות וזיהום שגרם להתדרדרות מתמשכת במצבה ולתוצאות דהיום. מומחים אלה, העידו בביהמ"ש. כמו כן, הוגשו תצהירי עדות ראשית של ההורים, א' א' מ' וס' , התובעים 2 ו-3, שאף הם העידו.

בשאלת הנזק, הוגשו מטעם התובעים חוות-דעת, ערוכות על ידי פרופ' אברהם עורי - אשר סקר את הטיפולים והעזרים להם נזקקת התובעת בתחום השיקום, לרבות מיזוג ומסגרת הולמת, על ידי מר משה קצין, כלכלן - בתחומים ניידות, מיזוג אוויר וכביסה, על ידי מר שמחה פלדמן - בתחום הדיור, לעניין עלויות הבניה להנגשת בית הורי התובעת לצרכיה, ועל ידי איילה שיפמן - בתחום הריפוי בעיסוק, עזרים טיפוליים, תנאי הדיור הנחוצים לתובעת וצרכי שיקומה. כולם העידו בביהמ"ש.

מטעם הנתבעת הוגשו חוות דעת רפואיות, ערוכות על ידי פרופ' יצחק בליקשטיין - בתחום המיילדות והגניקולוגיה, על ידי ד"ר יהודה ברק, נוירולוג ילדים - לעניין שיעור הנכות הרפואית, קיצור תוחלת החיים ומקור נזקה של התובעת, על ידי פרופ' לאה סירוטה, מומחית ברפואת ילדים ונאונטולוגיה - לעניין מקור נזקה של התובעת ושאלת הקשר הסיבתי, ועל ידי פרופ' מוטי (מרדכי) שוחט, גנטיקאי ורופא ילדים - בשאלת היתכנות התסמונת הגנטית. כולם העידו בביהמ"ש.

כמו-כן, הגישו תצהירים והעידו מטעם הנתבעת, רופאים שנמנו על הצוות שטיפל באם - ד"ר מאיר דהן ממרפאת הסוכרת - אשר בשלב מעקב ההיריון הפנה אותה לבדיקת הערכת משקל עדכנית, ד"ר אלכס קרימרמן, גניקולוג - מי שהיה שותף בקבלת ההחלטה לביצוע לידה ווגינאלית, ומאוחר יותר, לידת וואקום, ואף החל בה, ד"ר יוחאי דוד - שהיה הרופא הכונן בעת הרלוונטית בחדר הלידה, אישר, טלפונית, את ביצוע הוואקום, הגיע לחדר הלידה בשעה 03:00, לאחר כישלון הניסיון הראשון, וביצע בפועל את חילוץ התובעת, וכן ד"ר אריק שינוול, נאונטולוג - מנהל היחידה שבה טופלה התובעת לאחר לידתה, ומי שבדק אותה בשעתו וכתב את מכתב השחרור.

בתחום הנזק, הגישה הנתבעת חוות דעת, ערוכות על ידי מומחים שאף העידו: ד"ר ראובן לנגר - בתחום השיקום והמיזוג, מר גדעון האס, עובד סוציאלי ומומחה לשיקום נכים והערכות סוציאליות - ביחס לשאלת בית-מוסד, צרכים ועזרים רפואיים, אינג' דן ברלינר - בתחום הדיור, עלויות הבניה והתאמתם לצרכי התובעת, ומר בועז מוגילבקין, שמאי טכני - בתחום המיזוג, הכביסה והניידות.

לאחרונה, 5.10.14, הגישו התובעים הסכמתם לחוות הדעת האקטוארית העדכנית מטעם הנתבעת, בסוגיית הניכויים שיש לבצע, ככל שהתביעה תתקבל.

תביעת ההורים - לרבות הטענות שעניינן פגיעה באוטונומיה של היולדת, כביכול, באי-קבלת הסכמתה לאופן היילוד ואי-מתן הסבר הולם על הסיכונים הכרוכים בהליך הוואקום - הוגשה, לראשונה, ביום 28.5.06, כחלק מהתביעה דנן . בהינתן שהלידה התרחשה ב- 1.11.95, טענה הנתבעת להתיישנות תביעתם, כבר בשלהי שנת 2002. משהתובעים לא נתנו תשובה מספקת להחמצת המועד, אלא שבו וטענו כי עסקינן בראש נזק נפרד ועצמאי, תוך התעלמות מהשיהוי האמור, ומשהנתבעת שבה וטענה להתיישנות - נחה דעתי, כי אכן, דין תביעתם - דחייה. משכך - תדון להלן תביעתה של התובעת 1 כלפי הנתבעת, והיא בלבד.

נפנה כעת לבחינת שאלת האחריות והחבות בתיק שלפנינו. הכרעה בכך, ככל שלא תיטיב עם טענות התובעים, מייתרת המשך הדיון בשאלת הנזק.

6.עיקר הפלוגתאות השנויות במחלוקת, מתמקדות באופן הטיפול באם מעת קבלתה לבית החולים ועד לצאת התובעת לאוויר העולם, ולשאלת היתכנות צפיית הנזק ומניעתו, בשים לב, בין היתר, לשאלות הבאות: אלו מים ירדו לאם עם הגיעה לבית החולים ובפקיעתם על ידי הצוות הרפואי, האם נדרשה הערכת משקל עובר עדכנית לעת קבלת היולדת והאם בוצעה בדיקה שכזו, האם נשקלה דרך יילוד חלופית בנסיבות שנוצרו, האם ניתן היה למנוע את תקיעת הכתפיים, האם התובעת סבלה מתשניק ומצוקה עוברית ומהו המקור לנזקיה של התובעת.

נקודות אלה תבחנה, תוך העמדתן על ציר הזמן, כפי סדרן הכרונולוגי וכדלקמן.

7.בשלב הראשון של בחינת האחריות - שראשיתו מהגעת היולדת לשערי בית החולים ועד לקבלת ההחלטה על העברתה לחדר הלידה - יש לבחון את פעולות הצוות הרפואי ושיקול דעתו, בזמן הנתון.

כפי שניתן ללמוד מהרשומה הרפואית הרלוונטית, ועל כך אין חולק, האם הגיעה לביה"ח, בשעה 01:05, כשהיא ב"לידה פעילה", כהגדרת המומחים הרפואיים, עם צירים, ירידת מים, פתיחה של 8 ס"מ בצוואר הרחם, וראש עובר, שאמנם אינו מבוסס היטב באגן, אך נמצא בעמדה תחתית ובמצג ראש. בדיקת רופא מהשעה 02:24 העלתה כי גובה קרקעית הרחם הינו 37 ס"מ. בשלב זה הועברה האם לחדר הלידה, שם ביצע הרופא התורן פקיעת מים יזומה, והבחין כי מדובר במים מקוניאליים.

התובעים טוענים כי בשלב הקבלה לביה"ח, לא כל שכן, לאחר שנתוניה המיילדותיים של היולדת עמדו לנגד עיניהם של הרופאים המטפלים, ובהם - הערכת משקל מחשידה לעובר מאקרוזומי, משקלה של היולדת עצמה וסכרת ההיריון שממנה סבלה, וכן היותה וולדנית - היה הכרח לבחור במסלול יילוד קיסרי, ומשהחלטה כאמור לא התקבלה - יש לקבוע כי מדובר בהתרשלות. כן טוענים התובעים, כי בשלב זה, ייתכן ולא עמדו בפני הצוות מלוא הנתונים, בין היתר, משום שלא בוצעו בדיקות נדרשות כמו הערכת משקל אולטראסונית, שיכלה לשפוך אור על משקלה העדכני של התובעת, ומדובר במחדל שהוביל להחלטה על יילוד בדרך זו. כך או כך - מדובר, לשיטתם, במקרה שבו יש להחיל את עוולת הרשלנות, המעוגנת בסעיף 35 לפקודת הנזיקין, ולחייב את הנתבעת בהשלכותיה הרות האסון.

בנתחו את מהלך הלידה, קבע ד"ר זילברמן, מומחה התובעים, שהצוות הרפואי לא שקל בצוע ניתוח קיסרי בתחילת ובמהלך הלידה, לא התייעץ עם רופאים מומחים לאור גורמי הסיכון וחשד לעובר גדול, ולא ביצע בדיקת הערכת משקל, למרות היות האם סוכרתית. בסעיף 19 לכתב התביעה המתוקן, סוכמה עמדתו, כפי שהובאה בחוות הדעת, ולפיה: "חוסר ההתייחסות לגורמי הסיכון, אי הערכת האפשרות לפרע כתפיים והמאורעות בלידה מהווים סטיה מפרקטיקה רפואית מקובלת שגרמה למצב היילוד".

בניגוד לתובעים, טוענת הנתבעת, כי המצב שבו הגיעה האם לביה"ח, מהווה קונטרה-אינדיקציה לביצוע ניתוח קיסרי. לעמדתה, נעשו כל הבדיקות הנחוצות, נשקלו השיקולים הרלוונטיים הנדרשים והחלטה על הפניית היולדת ללידה ווגינאלית, היתה הנכונה והמקצועית לאותה שעה. יתרה מכך - היא טוענת, בהתבסס על דברי פרופ' בליקשטיין, המומחה מטעמה, כי גם לו ניתן היה לצפות את משקלה המדויק של התובעת, סביר להניח שהחלטת הצוות הרפואי לא היתה משתנה כהוא זה, על רקע עברה המיילדותי, והעובדה כי היא בעלת "אגן מוכח", מאחר וילדה בעבר עובר מאקרוזומי (במשקל 4,280 גר').

ככלל, הנחיות האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, כפי שפורסמו בנייר העמדה מטעמו, המשמש את המערך הרפואי המטפל, ממליצות על הפניית יולדת לניתוח קיסרי אלקטיבי, כאשר עולה חשד שמדובר בעובר מאקרוזומי, וזאת כשהערכת משקלו הינה מעל 4,500 גר', ובנשים סוכרתיות - מעל 4,000 גר'. הנחיה זו - עומדת בבסיס טענות הצדדים, ומוסכמת על שניהם כאחד. אלא, שבעוד התובעת טוענת, כי לו היתה מבוצעת הערכת משקל עדכנית, ניתן היה לחזות שמשקל התובעת גבוה מ- 4 ק"ג, ולכן ליילדה קיסרי, טוענת הנתבעת, כי דווקא לאור ההנחיה הנ"ל, ועל אף היות האם סוכרתית, לא היה מקום לשקול ביצוע ניתוח קיסרי, בהינתן הבדיקות שעמדו בפני הרופאים, לרבות בדיקת גובה קרקעית הרחם.

נקודת המוצא, אפוא, לבחינת הסוגיה - בשאלה, האם היה צורך בביצוע בדיקת הערכת משקל עדכנית, בנקודת הזמן הנדונה, שמא הדבר לא נדרש כלל.

8.שתי הערכות המשקל האחרונות שבוצעו לאם התובעת, היו ביום 21.9.95 (שבוע 31+5), שאז עמד משקלה המשוער על 2,900 גר', וביום 22.10.95 (שבוע 36, כ- 10 ימים לפני הלידה), שבו עמד על 3,730 גר'. הרופא ששלחה לבדיקה השנייה מביניהן, ד"ר מאיר דהן, העיד מטעם הנתבעת, והסביר, שעשה כן במטרה לאמת או לשלול חשד לעובר מאקרוזומי (פרוט' 13.6.12, עמ' 35-37). ואולם - בפני הצוות הרפואי בחדר הלידה, לא עמדו תוצאות הבדיקה האחרונה, כי אם זו שלפניה בלבד.

הצדדים תמימי דעים, כי עם קבלתה של היולדת לבית החולים, לא נערכה לה, בשום שלב, הערכת משקל סטנוגרפית, באמצעות מכשיר אולטרסאונד, וכל שנעשה התמצה בבדיקה קלינית, ידנית, מהשעה 2:24, שממצאיה צויינו בכיתוב "W37".

התובעים טוענים, כי מחדלה של הנתבעת, שהביא לאי-צפיות משקלה המאקרוזומי של התובעת, נבע הן מכשל טכני שהביא לכך שהערכת המשקל האחרונה לא היתה בפני הצוות, והן מכך שלא נערכה לאם בדיקה עדכנית כלל (פרוט' 9.2.11, עמ' 43 ש' 8), הגם שהמומחה מטעמה, ד"ר זילברמן, הסכים באופן עקרוני, ש"נעשתה בדיקה של גובה הפונדוס שנקבע לשבוע 37. גובה הרחם נקבע ל- , תואם שבוע 37" (כך במקור, שם, ש' 14-15). לעמדתם, אין לייחס כל משמעות לבדיקה זו, שצריכה היתה להיעשות בגרמים ובקילוגרמים ולא באמצעות הערכה ערטילאית "תואמת שבועות היריון", בסנטימטרים.

הנתבעת טוענת, כי בראש ובראשונה, ניתן היה להסתפק בהערכת המשקל שנעשתה 10 ימים קודם לכן, ככזו שחוזה את משקל העובר, ואולם, גם אם לא היתה הבדיקה בפני הצוות הרפואי - עדיין, אין לראות כרשלנית, את הבדיקה הידנית, שאכן נעשתה, מאחר וזו - מהווה בדיקה חלופית להערכת משקל היילוד (כדברי ד"ר קרימרמן, פרוט' 13.6.12, עמ' 25, ש' 22-26), כדי לאשר או לשלול חשד למאקרוזומיה, ובהינתן שזו תאמה את גיל ההריון, לא היה מקום להפנות את היולדת לניתוח קיסרי.

בעדותו, הסכים פרופ' בליקשטיין, שאמנם, הערכת משקל של 3,730 גר' בשבוע 36, הינה מעל אחוזון 90 ונחשבת גבוהה, גם לעמדת ויליאמס וגם לפי טבלאות דולברג, למשקל ילודים בישראל (פרוט' 11.9.12, עמ' 19), אך היא "מאפשרת לידה נרתיקית בכל מצב, גם אם נשים עם סוכרת... במשך השבועיים הקרובים לתאריך הבדיקה הזאת הערכת המשקל הזאת היא בתוקף מלא" (פרוט' 20.6.12, עמ' 4, ש' 22-28). ביחס להערכה שבוצעה בפועל, כתב פרופ' בליקשטיין בפרק א' של חוות דעתו (והעיד על כך בפרוט' 20.6.12, עמ' 27 ש' 23), כי "אין מחלוקת שהערכת גודל עובר קלינית מדויקת באותה מידה כמו בדיקת US בכדי לקבוע אם העובר מאקרוזומי", וחידד דבריו, באמירה ש"גודל הדיוק של הערכת משקל קלינית ואולטרא סונית דומים מאוד, אין הבדל... עד כדי כך שנייר העמדה קבע שבדיקה קלינית כמוה כבדיקה סטנוגרפית לשם הערכת משקל" (שם, עמ' 62, ש' 6-10).

ד"ר קרימרמן, שהובא להעיד מטעמה של הנתבעת, הוא הרופא שניהל את הלידה, בשלביה הראשונים. לדבריו "על פי הנתונים ילודים מנשים סוכרתיות נוטים להיות גדולים יותר מאשר נשים לא סוכרתיות" (פרוט' 13.6.12, עמ' 13 ש' 18). אי-לכך, ומעבר להערכת המשקל שמטרתה לאשש או לשלול מאקרוזומיה, ישנה חשיבות רבתי, לאותה ידיעה של הצוות, את מצבה הרפואי של היולדת.

הרשומה הרפואית מלמדת, שבפני הצוות שפעל מטעמה של הנתבעת, בחדר הלידה, היו שטוחים מועדי ומשקלי כל לידותיה הקודמות, וכן נתונים על היותה "שמנה", סוכרתית, ומטופלת באינסולין. ד"ר יוחאי, אשר שימש כונן בעת הלידה, והיה אמון על סיומה, הסביר בעדותו, כי הכיתוב "GDM3B" מלמד על כך (פרוט' 13.6.12), הגם שד"ר קרימרמן, שהחל בלידה, בהגינותו, לא אישר מפורשות שזוכר זאת, כעבור 17 שנים (שם, עמ' 15, ש' 8). מכאן - שהפרט היחיד החסר ברישום, שאמנם אין להקל בו ראש, אך כפי שאבהיר מייד, לא מצאתי כי לו השלכה מעשית או משפטית על המשך הלידה - הינו הערכת המשקל מיום 22.10.95.

במחלוקת לנדון - מצאתי לקבל את הסבריו של פרופ' בליקשטיין, ביחס לתוקפן של תוצאות הערכת המשקל, ויתרה מכך - נחה דעתי, כי גם לו היתה עומדת בדיקה זו לנגד עיני הצוות, לא היה בה להקים חשד לעובר מאקרוזומי, כזה אשר יחייבו להסב את הלידה למסלול קיסרי.

עמידתו האיתנה של פרופ' בליקשטיין ביחס לבדיקת גובה קרקעית הרחם שבוצעה לאם התובעת בביה"ח, על הסבריו, אף הם, הביאוני לאמץ עמדת הנתבעת, ולפיה - הבדיקה הקלינית שנעשתה, די היה בה לשלול קיומו של עובר מאקרוזומי, ולאפשר המשך לידה נרתיקית, כפי שנעשה בפועל. לעניין זה, ראוי לצטט מדבריו: "אני אומר שאם עושים הערכת משקל או הערכת גובה קרקעית הרחם ואם נמצא 37 ס"מ, בשבילי כרופא קלינאי זה אומר אין עובר מעל 4 קילו. אני יכול ללדת את האישה הזאת בלידה נרתיקית למרות שיש לה סוכרת... אנחנו יודעים שגובה של 42-43 ס"מ זה מעל 4 קילו בערך, ולכן כל מה שנמצא מתחת זה באופן אוטומטי הופך להיות פחות מ- 4 קילו" (פרוט' 11.8.12, עמ' 24, ש' 23-26, וכן עמ' 25). מכאן - שלא ניתן לייחס לנתבעת רשלנות באי-ביצוע הערכת משקל אולטרא-סונית בחדר הלידה, בזמן שאף מומחה התובעים, ד"ר זילברמן, מסכים שהלידה יכלה להתרחש תוך שניות בלבד (פרוט' 9.2.11, עמ' 34 ש' 20). די היה בבדיקה לקביעת גובה קרקעית הרחם, ובדיקה זו לא העלתה חשד כאמור, ולא הצריכה שינוי במערך הלידה. בעניין זה, אוסיף ואבהיר, כי לא מצאתי שאי-הבאת הרופא שביצע את הבדיקה, מהווה מחדל, שלו השלכות ראייתיות בתיק, כפי טענת התובעים, ודי לומר, כי הדרך להבאתו לעדות היתה פתוחה גם בפני התובעים, אשר משיקולים השמורים עמם, לא עשו כן.

9.שאלה נוספת שיש לבחון בהקשר הערכת המשקל, הינה הצורך בשקלול סטיית התוצאה, או טווח הטעות האפשרית, במסגרת השיקולים על אופן היילוד, ובשאלה האם עסקינן בעובר מאקרוזומי, אם לאו.

עמדת התובעים, וד"ר זילברמן המומחה מטעמם, הינה, כי לו היה הצוות הרפואי בוחן במכלול שיקוליו את טווח הטעות האפשרי, הנלמד ממחקרים בתחום, ועומד על 20%, היה עליו להפנות את היולדת לביצוע ניתוח קיסרי, באשר משקלה של התובעת היה מוערך בכ- 4,800 גר'. מדד זה פועל, לגישתם, לשני הכיוונים, כלומר - הטעות יכולה להיות הן בהפחתת המשקל בשיעור זה, והן בהוספתו על המדד שנמצא (פרוט' 9.2.11, עמ' 49-50).

פרופ' בליקשטיין, מומחה הנתבעת, מתנגד בתוקף לגישה זו, טוען כי "אין דבר כזה" (פרוט' 20.6.12, עמ' 6), וכי קבלת ההחלטה על אופן היילוד צריכה להיעשות על בסיס הערכת המשקל המצויה בפני הצוות הרפואי, ומבלי שטווח השגיאה, העומד, לשיטתו, על 10%, יהווה פקטור בקבלתה. הוא ביקש להקיש ממד המהירות (ממל"ז) בתעבורה, לעניינו, ולהדגיש בכך שפועלו של טווח הטעות, אינו ישים ואין בו כל היגיון.

הדעת נותנת, וכך מנחה אותנו הפסיקה - כי על ההערכה להיגזר מהמשקל ומהמדד שנמצא בפועל, ומכאן - שכל עוד לא הוערך משקלה של התובעת ב- 4 ק"ג ולמעלה מכך - לא היה מקום לשינוי ההנחיות, או לניתוב שונה של הלידה.

10.נקודה אחרונה הקשורה לשלב הראשון של הלידה - עניינה בסוג המים שירדו לתובעת עם קבלתה לביה"ח, ובשאלה האם היה עליהם להשפיע על אופן היילוד. סוג המים המצויים ברחמה של היולדת, או ליתר דיוק - קיומם של מים מקוניאליים, שבהם שרידי צואת עובר, עשוי לשמש אינדיקציה למצוקה עוברית, וחשש לבליעתם ע"י העובר יכול ויביא, במקרים מסויימים, לסיום ההיריון, אף בדרך של ניתוח קיסרי.

בעוד התובעים ניסו להראות כי היולדת הגיעה לביה"ח עם ירידת מים מקוניאליים, ולכן היה על הנתבעת להבהילה מיידית לניתוח קיסרי, טוענת הנתבעת, שמעבר לכך שירידת מים מקוניאליים אינה מהווה, כשלעצמה, אינדיקציה המחייבת יילוד, הרי שלא הוכח שעם קבלתה לביה"ח אכן היו המים מקוניאליים, אלא, לשיטתה, היו הם נקיים והפכו מקוניאליים עם התקדמות הלידה.

ברשומה הרפואית, נכתב כי בשעה 00:35 המים מקוניאליים (כשאין חולק שהצוות הרפואי לא היה עד לירידת מים זו, שכן היולדת עוד היתה בביתה), בשעה 01:05 ישנה "ירידת מים", בשעה 02:24 מתועדת ירידת מים נקיים, ובשעה 02:40, 25 דקות לפני הלידה עצמה, נרשם "פ' מים מקוניאליים" (ד"ר יוחאי הסביר כי ככל הנראה הכוונה ל"פיקוע" המים באופן יזום ע"י רופא, פרוט' 13.6.12, עמ' 47 ש' 24).

מתוך ההסברים שנתנו הצדדים לרישום, מקובל וסביר בעיני הסברה של הנתבעת, ולפיו בשעה 01:05, עם הגיע היולדת לביה"ח, היא נשאלה לפשר המים, ונרשם על-ידי האחות כי מדובר במים מקוניאליים, ככל הנראה משום שמדובר היה במים חומים, שמקורם בתערובת של מים ודם (ר' עדות פרופ' בליקשטיין, פרוט' 20.6.12, עמ' 23-24, ועדות ד"ר קרימרמן, פרוט' 13.6.12, עמ' 7-10). אפשרות סבירה נוספת, גורסת שלאחר פקיעת המים, ומשנמצא כי הם מקוניאליים, הוסף כיתוב זה בראש דף הקבלה, ביחס לשעה 00:35. זאת, משום שלא ייתכן שמים מקוניאליים הפכו נקיים ושוב מקוניאליים, אלא סביר יותר - שהפכו מנקיים למקוניאליים. מכאן - שגם הרכיב שעניינו סוג המים, לא שינה, ובצדק, את ההחלטה על אופן היילוד.

אם כן, ולסיכום ביניים של השלב הראשון של הלידה, נשוא דיוננו, נאמר, כי לא היה מקום לבצע ליולדת ניתוח קיסרי, מלכתחילה, בהתאם לנתוני הפתיחה ועברה המיילדותי של האם, ולרבות הערכת המשקל שעמדה לנגד עיני הצוות הרפואי, וכי לא נפל דופי בהחלטתם להעבירה לחדר לידה, לצורך יילודה בצורה ווגינאלית.

כעת תבחן השאלה האם היה מקום לבצוע ניתוח קיסרי, תוך כדי התקדמות הלידה ובמהלכה.

11. בשלב השני של בחינת האחריות - שראשיתו בקבלת ההחלטה על סיום הלידה באמצעות שולפן ריק (וואקום), ואחריתו בביצוע הפרוצדורה עצמה - נבחן האם ההחלטה שהתקבלה עמדה בסטנדרטים הרפואיים ובהנחיות להתערבות מכשירנית, והאם ביצוע הפעולה היה תקין, הגם תוצאותיו הקשות.

     

    בהתאם לרשומה הרפואית מחדר הלידה, מוניטור שעקב אחר התקדמות הצירים והדופק העוברי, בין השעות 1:48 ל- 2:35, העלה כי ישנה "ברדיקרדיה קשה ללא התאוששות טובה", והוסף כי: "לפני כן 20 דקות האטות משתנות עם התאוששות... בהתייעצות עם ד"ר יוחאי הוחלט לסיים בשולפן ריק".

     

    התובעים טוענים, כי ההחלטה על סיום ההיריון באמצעות וואקום, היתה נגועה ברשלנות, וכי בשלב זה, ולנוכח התפתחות הלידה והמצוקה העוברית שנצפתה, היה על הצוות הרפואי להפנות את היולדת לניתוח קיסרי דחוף. עוד הם טוענים, כי פעולת החילוץ, שבוצעה על-ידי ד"ר קרימרמן, שהיה רופא מתמחה באותה העת, נעשתה שלא בהתאם להנחיות, ומכאן סלולה היתה הדרך לטראומה הקשה שחוותה, לשיטתם, התובעת.

     

    ד"ר קרימרמן, אשר קיבל את ההחלטה להסב את הלידה לכיוון מכשירני, באמצעות וואקום, וביצע את הניסיון הראשוני לחילוץ התובעת, העיד, כי בטרם החל בתהליך, יצר קשר טלפוני עם "תורן העל", כהגדרתו, ד"ר יוחאי, קיבל את אישורו לכך, והזעיקו מהבית לחדר הלידה. לדבריו, לאחר שהרכיב על ראש התובעת את צלחת הוואקום (שמספרה 3), ביצע משיכות קצרות, של שניות בודדות, ומשהחילוץ לא הסתייע - הרכיב את הצלחת הגדולה יותר (שמספרה 4), ואפשר לד"ר יוחאי, שהגיע למקום, לסיים את הפעולה (פרוט' 13.6.12, עמ' 22-23. גרסה דומה שטח ד"ר יוחאי, שם, עמ' 46 ש' 24). ד"ר יוחאי הוסיף בעדותו, שביצע משיכה אחת ממושכת ואז נתקעו הכתפיים, שלחיצה אחת על הפוביס הספיקה כדי לשחרר אותן.

     

    הנתבעת, מצידה, ועל בסיס עדויות אלה, טוענת כי חילוץ התובעת נעשה בצורה מקצועית, מהירה ומיומנת, כשהיא מדגישה שהתהליך כולו ארך 20 דקות בלבד, ומדובר בזמן קצר מהאלטרנטיבה הקיסרית, וודאי שבטוח ממנה. בהקשר זה אציין, כי בעוד שד"ר זילברמן, מומחה התובעים, שב וטען כי היה על הצוות הרפואי להפנות את היולדת לניתוח קיסרי, הוא הסכים, באופן עקרוני, שהכנה לניתוח כזה וביצועו, אשר אורכים 15-20 דקות, נחשב למצב "מהיר", שעל פי רוב אינו מתרחש (עמ' 8 לחוות דעתו, וכן פרוט' 9.2.11, עמ' 57 ש' 26). מכאן - שמן הפן המעשי - ניתן לומר כי ישנה הסכמה, שהפעולה שננקטה היתה המהירה והיעילה ביותר בנסיבות העניין. אציין, כי אחיזת התובעים בשני קצותיו של המקל, והעלאת טענות סותרות למצב נתון, אינה ניתנת להיעשות.

     

    המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' בליקשטיין, מנה, הן בחוות דעתו והן בעדותו (פרוט' 20.6.12, עמ' 69), את גורמי הסיכון, לאם ולעובר, בביצוע ניתוח קיסרי דחוף במקרה שבו היולדת לא היתה בצום ומשקלה גבוה, כפי המקרה שלפנינו. לדבריו, במצב דברים שכזה, ייתכן ולא תתאפשר הרדמה ספינאלית, אלא תידרש הרדמה כללית, שמגדילה, באופן טבעי, את הסיכון לסיבוכים נשימתיים, תסחיפים רעליים, זיהומים, אפשרות לפגיעה במערכת השתן, ובמקרים קיצוניים של דימום, אף צורך בכריתת הרחם. הסיכון לעובר מתמקד בקושי שעלול להיווצר בשחרור הראש מתעלת הלידה. מכאן - לשיטתו, שההחלטה שהתקבלה, היתה גם הבטוחה, בנסיבות העניין.

     

    בהמשך, סקר המומחה את התנאים לביצוע פעולה מכשירנית, בהתאם להנחיות המופיעות בנייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, בעניין "יילוד לדני מכשירני", וטען, כי אלו התקיימו בענייננו. המדובר במצב שבו צוואר הרחם בפתיחה גמורה, ראש העובר ממוקם בעמדה נמוכה באגן, ישנה הערכה קלינית של התאמת האגן לביצוע ההתערבות, וכן שמבצעה הוא מי שמנהל המחלקה הסמיכו לעשות כן. בחינת הפעולה עצמה, על הרישום הנלווה אליה, מלמד, לשיטתו, אף הוא - שמדובר היה בביצוע מיומן, ובחילוץ לא אגרסיבי: משך הפעולה ארך 20 דקות כאשר ההנחיות מאפשרות עד 30 דקות, הגביע נשמט פעם בודדת כשניתן לשומטו טכנית עד 3 פעמים, כיפת הוואקום הונחה במקומה באזור המרפס האחורי (לפי הכתוב ניתן היה למשש את המרפס הקדמי), לא נמצאו נזקים משמעותיים על העור, ולא נדרש חיתוך חיץ בתעלת הלידה.

     

    כפי שניתן להיווכח מהרשומה הרפואית, זו תיארה, בזמן אמת ובצורה מפורטת דיה, את הסיבות ה"עובריות" שהביאו להתערבות מכשירנית, שעיקרן - שינויים בניטור ליבה של התובעת, בהיותה ברחם, וזאת - בהתאם לנדרש בנייר העמדה, להבדיל מהסיבות ה"אימהיות" לעשות כן, שעיקרן התארכות השלב השני, המחייבת סיום הלידה בהקדם, סיבה רפואית המונעת מן היולדת ללחוץ, תשישות או חוסר שיתוף פעולה מצידה. בנוסף, תועדו גם תנאי ההתערבות, שכללו התייחסות פרטנית לגובה הראש באגן, לפתיחת הצוואר ולהתאמת האגן ללידה, על בסיס הערכת המשקל הנתונה והלידות הקודמות, כשברי, כי אלו היוו שיקול מכריע בקבלת ההחלטה על ביצוע הוואקום. מעבר לכך, פורט גם אופן הביצוע, לרבות ההוריות מתוך חדר הלידה (ולדוגמא - השיחה עם הרופא הבכיר הכונן, ד"ר יוחאי) עד לחילוץ התובעת מרחם אמה, בצורה בהירה וברורה. נרשמו גדלי הגביעים שהונחו, ומיקום הנחתם, משך המשיכות וככל הניתן רמת הלחץ שהופעלה בהן. משנתגלתה תקיעת הכתף, תוארה גם פעולת החילוץ שננקטה.

     

    לאור כל זאת, נחה דעתי, כי מרגע שהועלה החשד למצוקה עוברית ונדרשה פעולה דחופה לחילוץ העובר, לא נפל דופי בהחלטות הצוות הרפואי בזמן אמת, לפנות ללידה מכשירנית, וואקום בפרט, וכי אלו הונעו מתוך שיקול דעת, אחריות ודאגה מירבית הן ליולדת והן ליילוד, שראשו התבסס בתעלת הלידה זה מכבר. ההחלטה לוותה בהתייעצות ובאישור רופא בכיר, ושוכנעתי שדי היה בה, במישור הסמכות הביצועית, כדי לאפשר שימוש בוואקום (וראה סע' 3.3 לחווה"ד המשלימה של פרופ' בליקשטיין, והדיון שנערך בפרוט' 20.6.12, עמ' 32-34). מכאן - שאין לראות במבצעה בפועל - כמי שנעדר סמכות לעשות כן.

     

12. השלב השלישי של הלידה, שאותו יש לבחון במסגרת שאלת האחריות, הוא השלב הסופי - שבו אובחנה תקיעת הכתפיים, ובמסגרת זו, תידון השאלה אם ניתן וצריך היה לצפות ולמנוע התרחשות זו, בין היתר, באמצעות פנייה מוקדמת לניתוח קיסרי אלקטיבי.

     

    כאמור לעיל, ובהתאם לרשומה הרפואית שבה פורטה התקדמות הלידה, על שלביה - לאחר יציאת ראשה של התובעת, באמצעות וואקום, דווח על "תקיעת הכתפיים", תופעה הידועה גם כ"פרע לידת כתפיים" (פל"כ, shoulder dystocia). ד"ר יוחאי, שביצע את הוואקום, לחץ על הפוביס ושיחרר אותן, העיד כי: "לא היה משהו דרמתי, אמנם אני, מבחינת הגדרה אני מגדיר את זה כשולדר דיסוציה, זה נכון. אבל לא היה משהו דרמתי שהעובר נתקע וניסינו במנוברות שונות ומסובכות ומסכנות את התינוק" (עמ' 56 ש' 21-24).

     

    התובעים טוענים, כי העובדה שהאם סבלה מסכרת הריון, היתה צריכה להביא את הצוות לבחור ביילוד קיסרי, ולא לאפשר לידה מכשירנית בענייננו. זאת, מאחר והסיכון לפרע כתפיים אצל יולדת סוכרתית, לשיטתם, הוא נפרד ועצמאי, ואינו קשור בהכרח למשקל העובר. ד"ר זילברמן, המומחה מטעמם, התייחס לשכיחות התופעה מבחינה סטטיסטית, וטען כי היא קיימת ב- 6% מהלידות, ומתרחבת ל- 20%, כשמדובר ביולדת הסובלת מסוכרת היריון.

    התובעים מפנים לדברים שנאמרו על-ידי מומחי הנתבעת, לחיזוק טענותיהם - הן פרופ' סירוטה, שהסכימה כי התפתחות השלד והשרירים של עובר לאם סוכרתית הינה מוגברת, במיוחד באזור הכתפיים, וזו יכולה להיות סיבה לתקיעת כתפיים, והן לשני מאמ' שכתב פרופ' בליקשטיין בנושא, בהם ייחס לצוות הרפואי אחריות לתקיעת כתפיים, והגדיר את התופעה כ"חלום בלהות".

     

    פרופ' בליקשטיין, לאחר שהופנה למאמריו, מהשנים 1987 ו- 1997, ובנסותו להסביר את השינוי בתפיסת האחריות הרפואית להתרחשות פל"כ, טען כי ההנחיות הרפואיות בעניין זה עודכנו במהלך השנים, באופן שבו משקל העובר הפך לרכיב הדומיננטי בשאלה באיזה דרך ליילד, וכי ההנחיה קובעת לבצע ניתוח קיסרי רק כשהעובר שוקל מעל 4.500 ק"ג, וביולדת סוכרתית - מעל 4 ק"ג. משכך - לעמדתו, לא היה מקום ליילד קיסרי מלכתחילה (פרוט' 20.6.12, עמ' 47-50) במקרה שלפנינו. הוא מסכים לטענת התובעים כי, אמנם, סכרת הריונית מהווה גורם סיכון עצמאי לפרע כתפיים, אך מדגיש, שמהפן המעשי - רק כשההערכה העומדת על למעלה מ-4 ק"ג, מקובל ליילד קיסרי (שם, עמ' 51). כן הוא מסכים, שהטיפול המיטבי בתקיעת כתפיים היא הימנעות ממנה, באמצעות ביצוע ניתוח קיסרי לעובר גדול, ואולם, הוא מוסיף ואומר, כי עובדת היותו של עובר מאקרוזומי, איננה ניתנת לאבחון מדויק, ולכן לא ניתן למונעה באופן מוחלט.

     

    אין לי אלא להסכים לגישה זו, שהציג מומחה הנתבעת. הדיון בסוגיית הערכת המשקל שלעיל, וההנחיות ביחס ליילוד עובר החשוד כמאקרוזומי, מעלות, כי במקרה שלפנינו, שבו לא היתה בנמצא הערכת משקל שלפיה התובעת שוקלת למעלה מ- 4 ק"ג, ובכך - כאמור לעיל - לא נפל פגם, לא היתה אינדיקציה לתקיעת הכתפיים ו/או לביצוע ניתוח קיסרי, וככל הנראה - לא היה ניתן, בנסיבות העניין, למנוע את תקיעתן. משאירע הדבר, ניכר, שהוא טופל במיומנות וללא לאות.

     

13. סקירת שלושת שלבי הלידה שלעיל, מלמדת, כי הגם תוצאותיה הקשות בעבור התובעת ובני משפחתה, אין לייחס לפעולות שננקטו על-ידי הצוות הרפואי, למן קבלתה של האם לביה"ח ועד ללידה עצמה, מימד של התרשלות שיש בו כדי להקים אחריות לקרות הנזק. יוזכר, שלא הועלו טענות ביחס לטיב הטיפול בתובעת לאחר הלידה, ושלב זה אינו חלק מן התביעה.

     

    יש לעשות אבחנה בין המצב הרצוי לבין זה המצוי. כך - בעוד שאין חולק שבמצב אוטופי, תתקבל היולדת בצורה נינוחה וייעשו לה שלל בדיקות, תוך תכנון הולם של מהלך הלידה, אין להתעלם מכך שהמצב המצוי בחדר הלידה, אותו מכנה פרופ' בליקשטיין "חדר מלחמה", ולא בכדי, הינו שמאחר ומדובר במאורע שעל פי רוב אינו מתוזמן וקבוע מראש, יכלול הטיפול שמהפניית היולדת לחדר הלידה, פעולות נחוצות והכרחיות בלבד, שכן במרבית מהמקרים, ומטבע הדברים, הזמן הנתון לביצוע הפעולות מצומצם ומוגבל.

     

    במקרה שלפנינו, נמצא, שכאמור, פעל הצוות בהתאם לסטנדרטים רפואיים מקובלים, קיבל החלטות סבירות בזמן אמת וטיפל במצוקה העוברית שנתגלתה באופן מיידי ומיטבי. כן, לא הוכח שנפל פגם בדרך היילוד, במיהות מבצעו או באופן שבו נעשה. ומכאן - למסקנה המתבקשת - כי אין לייחס לנתבעת רשלנות, כפי הגדרתה בחוק, במהלך לידת התובעת.

     

14. משנקבע שהנתבעת לא התרשלה, לכאורה - דינה של התביעה להידחות. יחד עם זאת, למעלה מן הצריך - ולו בכדי להפיס דעת התובעים, מצאתי להתייחס אף לסוגיית הקשר הסיבתי בין נזקה של התובעת לבין הרשלנות הנטענת, הגם, שכאמור, זו לא הוכחה. אקדים את המאוחר, ואומר - כי דומה, שגם בעניין זה, הדין עם הנתבעת.

     

    ד"ר זילברמן, מומחה התובעים בתחום המיילדות והגניקולוגיה, ניסה לקשור בין שיתוק המוחין שממנו סובלת התובעת לבין הלידה הטראומטית שחוותה, ושבעטיה, לעמדתו, נולדה ברדיקרדית ונזקקה להנשמה ממשוכת, כך: "הסבירות היא גבוהה שהמצב שלה הוא קשור באירוע הזה" (פרוט' 9.2.11, עמ' 60 ש' 27). נבחן שאלה זו, על רקע הגישות השונות במדע הרפואה, וכדלקמן.

     

    שאלת הקשר הסיבתי העובדתי בין אירועים סב-לידתיים לבין פגיעות נוירולוגיות, לרבות שיתוק מוחין, אצל ילודים, העסיקה במרוצת השנים משפטנים ואנשי רפואה כאחד. לאור אי-הבהירות, נקבעו קריטריונים, חלקם הכרחיים ומצטברים וחלקם תומכים ומרמזים, שיש בהם כדי להצביע על כך שהיפוקסיה (חוסר חמצן, תשניק) במהלך הלידה היא הגורם לנכות נוירולוגית קבועה. הם פורסמו במסמך רשמי שהוציא איגוד המיילדים באוסטרליה ובניו-זילנד, בראשות פרופ' מקלנן, ומכונה "קונצנזוס". מספר שנים אחר-כך, פרסם האיגוד האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (ACOG), אף הוא, דו"ח בנושא פגיעה מוחית אצל ילודים ושיתוק מוחין, ובו קריטריונים דומים, אך לא זהים, לביסוס הקשר הסיבתי. דוחו"ת אלה - היוו בסיס לחוות דעת המומחים דכאן, והם בגדר המלצה, המשקפת ידע רפואי רב, ומסייעת בהכרעה השיפוטית.

     

    לא אעמוד על הקריטריונים כולם, אך אציין שבענייננו, בולטים באי-התקיימותם, תנאים הכרחיים, שנועדו לקביעת קיומו של תשניק. הכוונה לתנאי החובה שעוסקים בקיומה של עדות לחמצת מטבולית בדם הטבורי או בבדיקת דם שנלקחה זמן קצר לאחר הלידה, ולממצאים פתולוגיים חריגים, התומכים באנצפלופתיה בסמוך לאחר הלידה, וכן לתנאי המסייע, שעניינו ציון האפגר של היילוד בדקות הראשונות לחייו, ומידת התאוששותו במהלכן.

     

    בעוד התובעים טוענים, שהתובעת סבלה, בעת הלידה, מתשניק עוברי קשה, ומבססים זאת על חוות דעתו של פרופ' קווינט, המומחה מטעמם, סבורה הנתבעת כי לא הוכח שהתובעת סבלה מתשניק בלידה, וממילא - לא ניתן לקשור סיבתית בינו לבין נזקיה. יוער, כי לעמדת התובעים, הגם שהתובעת סבלה מתשניק, לא היתה לכך השפעה או השלכה עתידית על תפקוד המח (עדות פרופ' קווינט, פרוט' 9.2.11, עמ' 20 ש' 2), אלא, הם רואים בתשניק אבן דרך ונדבך נוסף במסלול הלידה הטראומטית, שהיוותה הגורם לנזקים הנויירולוגיים שמהם היא סובלת.

     

    אחד הנתונים המעבדתיים האובייקטיביים והחשובים ביותר לקביעת קיומו של תשניק, הינו בדיקת דם לגזים, אשר אומדת את ערכי החמצת, ph, וניטלת מן הילוד או מחבל הטבור מיד עם הלידה במקרים של מצוקה עוברית, ניתוח קיסרי ולידת וואקום. אין חולק, כי בדיקה זו אכן בוצעה בלידת התובעת נשוא דיוננו, ותוצאתה עמדה על 7.12, בשעה 3:14, וכי בסמוך לתוצאה, הופיע בדף הפלט של הבדיקה סימן שאלה וכיתוב "error detected". עדות לחמצת, לפי המדדים בדו"חות שלעיל, תתאפשר, כשתוצאת ה- ph תהא נמוכה מ- 7.

     

    התובעים מתנגדים להסקת מסקנה מתוצאות הבדיקה שבוצעה לתובעת בפועל, הן בשל הכיתוב הנ"ל, שלעמדתם מהווה נזק ראייתי, והן משום שלטענתם, נלקחו המדדים תחת הנשמה, ולכן התוצאה אינה בהכרח אמינה ומשקפת את המצב לאשורו.

     

    על הסתייגויות אלה, השיבו מומחי הנתבעת (פרופ' סירוטה, פרופ' בליקשטיין וד"ר ברק), ושללו אותן לגופן.

     

    ואולם, נראה כי גם לו לא היו מתקבלות טענותיהם, שלפיהן, מדובר בבדיקה שנלקחת מהשלייה ומהדם הטבורי, ובתוצאות יציבות לאורך זמן, ועל כן אין משמעות להנשמת היילוד מעת הלידה, הרי, שאין מדובר בתנאי יחיד שאינו מתקיים, כי אם במכלול נתונים השוללים תשניק בענייננו. כך, טוען פרופ' בליקשטיין, שמדד ה-ph שהתקבל, עלה בקנה אחד עם מדדים נוספים שנבדקו (פרוט' 20.6.12, עמ' 76), ובנוסף, לא נמצאו ממצאים פתולוגיים בבדיקת הדמייה של המוח בימים הסמוכים ללידה, אלא כעבור כ- 3 חודשים, באירוע האוטם שהצביע על כך.

     

    גם באשר לקריטריונים התומכים - לא ניתן לומר כי אלו התקיימו, אף לא ברובם, וחלקם אף נסתרו במקרה הנדון. כך, הקריטריון הקובע כי על ציון האפגר אשר ניתן לילוד בדקה החמישית, להיות נמוך, כשבפועל, ניכר, הגם שתחת הנשמה, שמדד זה הצביע על שיפור ניכר, ולא אפשר הסקת מסקנה שהתובעת סבלה מתשניק.

     

    מכל האמור - עולה, כי על פי הקריטריונים, הן של הקונצנזוס והן של ה- ACOG, נשלל במקרה הנדון הקשר הסיבתי בין הפגיעה המוחית של התובעת לבין אירועים במהלך לידתה. יוער, כי אמנם במסמכים הרפואיים שנערכו לאחר הלידה ובמהלך אשפוזה של התובעת נכתב, שייתכן וסבלה מתשניק סב-לידתי, אך מדובר בהשערות רפואיות במהלך טיפול, ולא בקביעה לצורך הוכחת קשר סיבתי.

     

15. כך או כך - הצדדים אינם תמימי דעים ביחס לסיבה שהביאה לנזק, ובפועל, גם אין קביעה חד- משמעית של מי מהמומחים הרפואיים שהובאו, למקור התחלואה, שהביאה את התובעת למצבה הרפואי הנוכחי. בעוד התובעים טוענים כי הנזקים כולם הינם תוצאה ישירה של הלידה הטראומטית שעברה התובעת, ושרשרת הארועים שנגרמו בעקבותיה, טוענת הנתבעת למספר גורמים אפשריים לנזק, כשבראשם, תסמונת גנטית.

     

    טענות התובעים נשענות, כאמור, על כך, שנזקיה של התובעת נגרמו בעטיים של לידה טראומטית וסיבוכי וואקום. אלו גרמו, לשיטתם, למחלת ריאות חריפה שממנה סבלה, ושהתדרדרה לימים, לכדי התייבשות, שוק זיהומי, פרכוסים ואוטם מוחי. פרופ' קווינט, המומחה מטעמם, ניסה להסביר, בחוות דעתו, את שאירע: "הופעת השינויים במצבה הנוירולוגי זמן קצר לאחר שהתאוששה ממצב זה, יחד עם קושי ניכר שהופיע בהאכלתה, מעידים בצורה ברורה שהנזק הנוירולוגי ממנו סובלת ס' נבע מאותו משבר קשה שאירע בגיל 80 יום. משבר זה אירע כאמור כתוצאה מדלקת ריאות שהופיעה על רקע של מחלת ריאות כרונית שהתפתחה בהדרגה מלידתה ונבעה באופן ישיר מלידת הוואקום הטראומטית על נזקיה הקשים". הוא סיכם באמירה כי: "ס' נפגעה כתוצאה מלידת וואקום טראומטית שהחלה שרשרת של פגיעות שהביאו לצורך בהנשמה ופגיעה קשה בתפקוד ריאותיה ונשימתה האפקטיבית. מחלת הריאות הכרונית שהתפתחה כתוצאה מכך הסתבכה בדלקת ריאות שגרמה לזיהום קשה שהסתבך בהופעת אוטם ודימום במוח. סיבוך זה הותיר את ס' עם פגיעה מוחית קשה ממנה תסבול כל חייה. אילו נולדה בניתוח קיסרי סביר מאוד להניח שהייתה היום ילדה בריאה". בעדותו, הסביר המומחה, כי על אף שהתרביות לאישוש הדלקת חזרו שליליות, ניכר כי התובעת אכן סבלה מדלקת ריאות, ומשוק זיהומי בגופה, כתוצאה מכך (פרוט' 9.2.11, עמ' 5).

     

    התובעים רואים בשיתוק הסרעפת סיבה בלעדיה אין, לאוורור הריאתי הלקוי שממנו סבלה ס', תוך שהם שוללים התדרדרות מצבה בשל מחלת הלב הנלווית: "מה שאני רוצה לומר זה שמבחינת מחלת הלב, אם מחלת הלב היתה כל כך קשה אז ס' היתה מתדרדרת קודם, היתה נזקקת לתרופות למחלת שריר הלב והיא התדרדרה סביב מחלת זיהום חריפה שכמו שאמרתי לפי דעתי נובעת ממחלת ריאות" (חקירתו הנגדית של פרופ' קווינט, שם, עמ' 23 ש' 13). ד"ר שינוול, שטיפל בתובעת לאחר לידתה והעיד מטעמה של הנתבעת, אישר שאכן, בשלב מסוים באשפוזה, עלתה הסברה שנזקיה נגרמו כתוצאה ממיקום הסרעפת, ודיונים בשאלה זו לימדוהו על "החשיבות המעורפלת מאוד של שיתוק חד צדדי בסרעפת", כהגדרתו, באשר הסתבר, שזו היוותה בעיה שולית בלבד במצבה. בחקירתו החוזרת, הבהיר, כי: "שיתוק של הסרעפת הוא דבר שקיים גם בילדים שעוברים ממחלקת תינוקות והולכים הביתה בלי שיש שום דבר, ולכן כשיש לילד מחלה ריאתית, ויש לו גם שיתוק של הסרעפת, אתה שואל את עצמך, האם זה קשור לזה, ואחת הדרכים הכי ברורות להוכיח את זה, זה לנתח אותו. ניתחת, לא עזר, אומר לך, לא היה קשור, שהמצוקה שקדמה לכך... שהמצוקה הנשימתית שקדמה לכך לא היתה על רקע זה" (פרוט' 17.3.13, עמ' 36-37).

     

    התובעים מוסיפים וטוענים, שקיימת אפשרות שדלקת הריאות שממנה סבלה, לשיטתם, ושהביאה לאוטם המוחי, מקורה בבליעת מקוניום (meconium aspiration) ושאיפתו לחלל הריאה. לתזה זו מסכימה, באופן עקרוני, פרופ' סירוטה, מומחית הנתבעת, אך זו מוסיפה וטוענת - שבמקרה שלפנינו, אין מדובר בדלקת ריאות גרידא, אלא במחלה כרונית, שהותירה אותן לבנות וחולות, גם לאחר ניתוח הפליקציה ביום ה- 44 לחייה (פרוט' 21.5.08, עמ' 5 ו- 10). היא מדגישה, שגם בהינתן מצב שבו מתאשר החשש לכך, אין הוראה לחילוץ מהיר של העובר, לא בדרך של ניתוח קיסרי, ולא בכלל (שם, עמ' 10 ש' 8-10). ד"ר שינוול, עם זאת, מתנגד לאפשרות הנ"ל. לדבריו, אפשרות זו עלתה במסגרת האבחנות המבדלות שנבחנו באשפוז התובעת במחלקה, ונדחתה, הן משום שברשומה הרפואית צוין מפורשות שבוצעה שאיבה מן האף ולא נמצא מקוניום בקנה (פרוט' 17.3.13, עמ' 11-12), והן משום שצילום הריאות שבוצע לה, לא תמך באבחנה זו (שם, עמ' 13 ש' 3).

     

    הנתבעת, שהמומחים מטעמה מתנגדים לתיזה שהציגו התובעים, שטחה בפני ביהמ"ש, אף היא, אפשרויות אחדות לקרות הנזק, והן:

     

    • פגות וחוסר בשלות ריאתית - פרופ' בליקשטיין סבור, כי הסיבה לחוסר הבשלות הריאתית שממנה סבלה התובעת, עם לידתה, מקורה בכך שנולדה פגה, לפני השבוע ה- 38 להיריון (פרוט' 12.6.12, עמ' 37 ש' 7, וכן בחקירתו החוזרת בפרוט' 11.9.12, עמ' 41). פרופ' קווינט, מטעם התובעים, מתנגד לכך, וטוען שתינוק שנולד עם ריאות לא בשלות, מתגבר על כך בתוך ימים ספורים, ומדגיש, שהתובעת לא טופלה בסורפקטנט, להבשלת ריאותיה, בשום שלב.

       

    • מחלת ריאות כרונית כתוצאה מהיות התובעת ילודה לאם סוכרתית - ד"ר ברק ופרופ' סירוטה סבורים, שמחלת הריאות הכרונית שממנה סבלה התובעת, והעובדה שהיא נזקקה להנשמה עם לידתה, מקורם בחוסר בשלות ריאתית, כתוצאה מהיותה יילודה לאם סוכרתית (IDM - INFANT OF DIABETIC MOTHER). בעדותו, ביקש ד"ר ברק להדגיש, כי: "תופעה ידועה מאוד באם סוכרתית שאחד הסיבוכים השכיחים ביותר זה מחלת ריאות. והבשלת ריאות היא לא מתאימה לזמן. זאת אומרת שאם היא נולדה בשבוע 37 הבשלת הריאות שלה היתה מתאימה לגיל צעיר יותר, כלומר היא בעצם התנהגה כפגה וזה דבר שאנחנו מכירים" (פרוט' 23.10.12, עמ' 22 ש' 10-13). פרופ' סירוטה, תמכה בגישה זו, וסיכמה את חוות דעתה באמירה כי: "אצל ס' (התובעת) קרוב לודאי חברו הגורמים: ילודה לאם סוכרתית עם תחלואה אופיינית ותסמונת גנטית, שני מצבים פתולוגיים עמם נולדה והם אשר גרמו לנכותה הנוירולוגית היום". בנוסף לכך, וכפי שמציינים המומחים, סבלה התובעת ממחלת שריר הלב, אשר בשילוב עם צמיגות יתר של הדם, היוותה גורם להיווצרות האוטם במוחה, לפי שיטתם.

       

    • הנזק נגרם עוד בהיות התובעת ברחם אימה, ולאו דווקא כתוצאה מכליאת הכתפיים - פרופ' בליקשטיין טוען לניתוקו של כל קשר סיבתי בין כליאת הכתפיים לבין שיתוק ע"ש erb במקרה הנוכחי. להוכחת טענתו זו, הציג המומחה מאמ' ומחקרים רפואיים, המצביעים על כך שלעיתים כוחות הלידה המופעלים על היילוד בתוך הרחם, הם הגורם לשיתוק ולנזק למקלעת הברכיאלית, להבדיל מפעולות חילוץ אגרסיביות. נזקים כאמור, נמצאו גם בלידות קיסריות בהן לא נתקעו הכתפיים כלל ועיקר.

       

    • מחלה גנטית - לבד מהסיבות שנסקרו לעיל, הנתבעת עומדת על כך שהתובעת סובלת מתסמונת גנטית, המסבירה את חלקו הארי של נזקה. לעניין זה, הובאה מטעמה חוות דעת גנטית, ערוכה על ידי פרופ' מוטי שוחט. יצויין, כי מטעם התובעים לא הובאה חוות דעת נגדית בתחום זה.

       

      במהלך השנים, הועלו, במסגרות שונות, ובהן המכון הגנטי שבו טופלה התובעת, השערות, ביחס לסוג התסמונת שממנה היא סובלת, עליהן נמנו - נוירופיברומטוזיס, לאופרד ונונאן - בעיקר לנוכח כתמי "קפה בחלב" רבים שנמצאו על עור גופה עם לידתה, ונמנים על מאפייני התסמונות הללו.

       

      בחוות דעתו, סקר פרופ' שוחט את ממצאי בדיקת התובעת, אשר הביאוהו לכלל מסקנה, כי זו סובלת מספקטרום של תסמונת לאופרד-נונאן: אוזניים מוטות אחורה ומעט נמוכות, ירידה בשמיעה (בהתאם לדיווח האב), צוואר קצר ומכופף קצת קדימה (webbed neck), קרדיומיופטיה בלב, נמשים בעור ו"כתמי קפה" מרובים, עקמת גבית, דיספורמיזם, קומה נמוכה והיעדר סימני התבגרות מין משניים. לעמדתו, חוסר השגשוג שממנו היא סובלת, אינו נובע מחוסר תזונה וקלוריות, אלא מקורו בתסמונת ובבעיה ראשונית שעמה נולדה (פרוט' 16.1.13, עמ' 11). את חוות דעתו, הוא סיכם באמירה כי: "בהסתכלות על מכלול הממצאים, כשלפנינו פיגור שכלי בלידה עם תסמונת נונן-לאופרד, הסיכוי הוא גבוה (מעל 90%) שהפיגור נובע מהתסמונת הגנטית ולא מהבעיות האחרות מהן סבלה אחרי הלידה" והוסיף: "מאידך, יש לס' (התובעת) נזקים שאינם חלק מהתסמונת - אלו הם בעיקר הליקויים המוטוריים המתבטאים בחולשת שרירים עם מתח גבוה בכל 4 הגפיים. ייתכן וגם חלק מהפרכוסים הם חלק מהבעיות הסב לידתיות (כולל של הדימום המוחי). יש לציין כי סיבוכים סב לידתיים ובעיות רפואיות מסכנות חיים שנצבר אצל ס' בגיל מספר חודשים הינם שכיחים יותר בילדים עם תסמונות גנטיות".

       

      אמנם, הוא מסכים, שבדיקות גנטיות ששלח הוא עצמו לגרמניה, בשנת 2008, לא איששו את החשד לגן פגום, אך בהתחשב שמדובר בתחום דינמי, שמתפתח כל העת, אין לראות בשלילה של 3 או 4 גנים כזו שסותמת את הגולל במישור זה (בחקירתו החוזרת, הבהיר, שייתכן ולפנינו "מוטציה טריה" כלשונו, של התסמונת, פרוט' 27.1.13, עמ' 34). הוא סבור, שהאוטם אשר נצפה בבדיקות ההדמיה, באונה הקדמית של המח, לאחר אירוע יום ה-89, מקורו בפרכוסים ובפגיעה מוחית, אך יש להבדיל בינו לבין הבעיה בהתפתחות חלקו האחורי של המח, המכונה "המוחון הקטן", האחראי, לשיטתו, על פיגור שכלי, ונובע מסיבה גנטית, על פי רוב (פרוט' 16.1.13, עמ' 6-7, וכן פרוט' 27.1.13, עמ' 28, 32).

       

      ד"ר קווינט, מומחה התובעים, הסכים, בחוות דעתו המשלימה, באופן עקרוני לכך שייתכן והתובעת סובלת מסינדרום זה או אחר של מחלה גנטית, אך לגישתו, אין בכך להסביר את כלל בעיותיה - המוחיות, המוטוריות והקוגניטיביות, הנובעות מעצם הלידה הטראומטית שעברה, כך: "השילוב של נמשים ומחלת הלב של ס' יכולה להתאים ל- LEOPARD אך בוודאי שאינה מסבירה את פגיעתה המוחית הקשה של ס'".

       

16. מהסקירה שלעיל, שכפי שהובהר, נעשתה מעבר לצריך, נמצאנו למדים, שגם במישור הקשר הסיבתי, לא עמדו התובעים בנטל ההוכחה הנדרש במשפט האזרחי, ולא הוכיחו במאזן ההסתברויות, קשר רציף, של סיבה ותוצאה, ממאורעות הלידה ועד לקרות הנזק.

     

17. משנמצא שנזקה של התובעת לא נגרם כתוצאה ממעשה רשלני של הנתבעת, ואף אין לקושרו, סיבתית, למהלך הלידה גופו, הרי, שמתייתר הצורך לדון בטענתה החלופית של הנתבעת, להחלת הדוקטרינה שעניינה "סיבתיות עמומה". משלא נקבעה התרשלות, אין צורך להידרש גם לשאלת העברת הנטל, בשל נזק ראייתי, ויתר על כן - מצאתי את הרשומות הרפואיות מפורטות ומספקות תשובות לשאירע.

     

    חרף הכאב והצער, שהינם נחלתם של התובעת ובני משפחה, אין בידי ליתן בידם סעד במסגרת ההליך הנוכחי. בשים לב לכך - התביעה נדחית.

     

    אשר לרכיב פסיקת ההוצאות ושכ"ט - במהלך ניהול ההליך, ולשם הנחת תשתית ראייתית, עובדתית ומשפטית, בהיקף שנסקר לעיל, ואף מעבר לכך - ביחס לשאלת הנזק, נשאו הצדדים בהוצאות רבות, רובן המכריע - בעבור חוות דעת רפואיות, וההוצאות הנלוות להן. הגם שלכאורה, אך טבעי הוא, כי עם דחיית התביעה, ייפסקו הוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד לטובת הנתבעת, הרי, לפנים משורת הדין, ובנסיבות הספציפיות של התיק הנוכחי - לאור מצבה של התובעת וההנחה כי לא תהא למשפחתה, שממילא מתקשה בטיפול בה, היכולת לשאת בכך - החלטתי שלא לעשות צו להוצאות.

     

    ניתן היום, כ"ז חשוון תשע"ה, 20 נובמבר 2014, בהעדר הצדדים.