חיוב קופ"ח מאוחדת לאשר לתובעת המשך קבלת טיפולי הפריה חוץ גופית

1.         התובעת, אשה רווקה שהייתה בת 43 ו-10 חודשים במועד הגשת התביעה, מבוטחת בקופת חולים "מאוחדת" (להלן גם: "הקופה" ו"קופת החולים"). ביום 22.5.14 הוגשה התביעה בה ביקשה אישור להמשך קבלת טיפולי הפריה חוץ גופית (IVF) עד הגיעה לגיל 45, בהתאם להגבלה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות ממלכתי"). כמו כן נתבע פיצוי בגין עגמת נפש שנגרמה לתובעת ו"קנס עונשי" נגד הקופה על מנת שלא תפעל בעתיד באותו האופן כלפי מטופלות נוספות (סעד שנזנח בהמשך). התובעת צרפה לתביעתה בקשה לקביעת מועד דיון דחוף נוכח היותה בת קרוב ל-44 שנים.

2.         יוער כי בתחילת ההליך לא היתה התובעת מיוצגת על ידי עו"ד. כתב התביעה הוגש בתחילה כנגד שני נתבעים: מר זאב וורמברנד, מנכ"ל קופת חולים מאוחדת וד"ר יעקב לברון, יועץ קופת חולים מאוחדת (להלן: "ד"ר לברון") אך בהמשך תוקן כך שהנתבעת היא קופת החולים.

3.         בעת הגשת התביעה היתה התובעת מטופלת בטיפולי פוריות מעל שלוש שנים ולאחר שעברה לדבריה כ-12 טיפולי הפריה.

לטענתה הגישה התובעת בקשה למחזור טיפול בהפריה חוץ גופית בתחילת מרץ 2014. משלא התקבלה תשובה פנתה למחלקת פניות הציבור של הקופה. כאשר התקשרה למוקד פניות הציבור התבקשה  להעביר את סיכום הטיפולים שעשתה (לדברי התובעת היה זה לאחר כשלושה שבועות מהגשת הבקשה).

משחלף שבוע נוסף ללא מענה שוב פנתה התובעת לקופה, עד שקיבלה הודעה ממנהלת הסניף שהבקשה נדחתה מאחר שעברה 12 טיפולי הפריה.

4.         בסוף אפריל 2014 (לאחר חול המועד פסח) התברר לתובעת כי אושרו "טיפולי פוריות e.d". מאחר שהאישור הוזן ללא פירוט, סברה התובעת שמדובר בטיפול IVF, אך כשניגשה לבית המרקחת כדי לרכוש תרופה לצורך הטיפולים נאמר לה שהתרופה לא מאושרת. במזכירות הרפואית הוסבר שמדובר בתרומת ביצית ולא בטיפולי הפריה חוץ גופית. התובעת ניגשה להנהלת הקופה וביום 7.5.14 נמסר לה שהקופה אישרה לה טיפול אחרון ושהם ענו בכתב על פניותיה.

לטענת התובעת עד ליום 22.5.14 לא קיבלה את התשובה ועל כן הוגשה התביעה. 

5.         טענות התובעת

התובעת ציינה בפניותיה לקופה כי היא בת לניצולי שואה. הוריה נפטרו ומשפחתה היחידה שנותרה לה היא אחותה הרווקה. התובעת הדגישה כי הטיפולים הם עבור ילד ראשון ושמשמעות הסירוב להמשך הטיפולים הוא הפסקת השושלת המשפחתית. 

לטענת התובעת על פי חוזר מינהל רפואה מספר 06/14 מיום 20.1.14 בנושא מחזורי טיפולי הפריה חוץ גופית בסל השירותים (להלן: "חוזר מנהל הרפואה") הזכאות לטיפולי פוריות קבועה עד גיל 45 ללא הגבלת מספר מחזורי הטיפול. מאחר שהחוזר קובע הפסקת הטיפול רק אם בשלושה טיפולים עוקבים אין החזרת עוברים וזהו אינו המקרה שלה – יש לאשר לה את המשך הטיפול.

עוד טענה התובעת שמשרד הבריאות ודאי מודע לסטטיסטיקה והמחקרים הנוגעים לסיכויי אשה בת 44 להרות בהפריה חוץ-גופית ובכל זאת נקבעו הוראות חוזר מנהל הרפואה כפי שנקבעו. מכאן ששיקולי הקופה הם כלכליים בלבד.

התובעת הלינה על התנהלות הקופה שנקטה בסחבת של ביורוקרטיה כשמראש הוחלט שלא לאשר לה את הטיפולים.