שיקולי תקציב הם שיקולים לגיטימיים שעל קופות החולים לקחת בחשבון בהיותן גוף ציבורי. אבל עד כמה הם אמורים להיות דומיננטיים? והאם מוצדק לדחות בקשה לטיפולי הפריה בשל שיקולי תקציב?
במקרה שהגיע לבית הדין האזורי לעבודה בתל-אביב קבעה השופטת עידית איצקוביץ שתקציב אינו מילה גסה אך גם אינו תרופת פלא, ואינו יכול להיות השיקול הדומיננטי בעת קבלת החלטה כה רגישה.
לכתבות נוספות בנושא:
הפרשה שהובאה בפני השופטת איצקוביץ שטחה את סיפורה של רווקה כבת 44, בת לניצולי שואה, שלטענתה היא הסיכוי היחיד להמשך השושלת. במשך כשלוש שנים עברה האישה 12 טיפולי הפריה כושלים שאושרו ע"י קופת חולים מאוחדת. כשהגישה במרץ 2014 בקשה למחזור טיפול נוסף, היא לא קיבלה תשובה. רק כחודשיים לאחר מכן, ולאחר שערכה בירורים עצמאיים, נודע לה כי בקשתה נדחתה והוצעה לה תרומת ביצית.
בתביעה שהגישה נגד הקופה היא טענה שעד גיל 45 מגיעים לה טיפולי הפריה ללא הגבלה. לטענתה, אין זה הוגן שזכות ההורות תישלל ממנה מטעמים כלכליים גרידא. עוד היא התלוננה על הסחבת והבירוקרטיה שהעבירה אותה הקופה אף שהשעון "מתקתק".
"מאוחדת" טענה כי לאחר שמונה מחזורי הפריות – צריך להגיע למנהל הרפואה עם סיכום דיון של הצוות המטפל. לטענת הקופה, אף שהתובעת לא הגישה סיכום כזה, היא אישרה לה לפנים משורת הדין טיפול של תרומת ביצית.
בהמלצת בית הדין, האישה העבירה לקופה את סיכום הצוות המטפל לצורך דיון מחודש. אף שהצוות המליץ על המשך טיפולי ההפריה, נשארה הקופה בעמדתה לפיה אין לאישה זכאות להפריה בין היתר לנוכח עלותה הגבוהה והסיכוי הנמוך ללידת חי בגילה.
הקופה נכשלה בתפקידה
השופטת עידית איצקוביץ קבעה כי בהתאם להוראות חוזר מנהל הרפואה הקופה לא הייתה רשאית לבטל את טיפולי ההפריה מבלי שסיכום הצוות הרפואי היה לנגד עיניה.
לגבי ההחלטה השנייה – שניתנה לאחר שהוגש סיכום הצוות המטפל – גם היא לקויה: הפעם קבעה הקופה כי גילה של התובעת, כישלון הניסיון הקודמים והסיכוי הנמוך ללידת חי – יחד עם עלות הטיפול הגבוהה – מצדיקים לדחות את בקשתה.
החלטה זו, קבעה השופטת, נגועה בפגמים מהותיים: גיל התובעת אינו סיבה להפסקת הטיפולים – שכן חוזר המנהל מאפשר טיפולי הפריה עד גיל 45. ביסוס ההחלטה על סטטיסטיקות כלל אינו רלוונטי, כי עדיין יש סיכוי הצלחה מסוים, ובכל מקרה, אין כל דרישה להוכחת סיכויי הצלחה.
השופטת קבעה כי מההחלטה עולה שהקופה כבר הייתה נעולה בדעתה ולא באמת התייחסה למצבה של התובעת, ואף התעלמה מהמלצת הצוות הרפואי שטיפל בה. וכאמור, נראה שהקופה נתנה לשיקול התקציבי משקל יתר לא מוצדק.
עוד קבעה השופטת, כי הקופה הפרה את חובות ההגינות והנאמנות כלפי התובעת, בכך שלא השיבה לבקשתה האחרונה, לא הבהירה לה מה אושר ומה לא, ו"לקחה את הזמן", אף שהיה ידוע לה היטב שזכאות התובעת מסתימת בקרוב.
מתוך פסק הדין: "על הקופה המטפלת בבקשה של מבוטחיה הזקוקים למזור לבעיותיהם לדאוג לתשובות מהירות ומפורטות. אם לא כן, מפרה הקופה את החובה המוטלת עליה כרשות ציבורית האמונה על שירותי הבריאות בישראל". השופטת הורתה לקופה לאשר לתובעת טיפול הפריה נוסף, וחייבה בהוצאות משפט ושכ"ט עו"ד של 5,000 שקל.
בית המשפט העניק משקל רב יותר לזכות התובעת לטיפולי הפריה, בהתאם להמלצת הצוות המטפל, וברוח זכויות האדם – שאינן נסוגות בפני שיקולים תקציביים. קופת חולים היא גוף ציבורי, הכפוף לכללים החלים על גופי ציבור, ואין ביכולתו להתנהל משיקולים כספיים בלבד כגוף פרטי.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין