בית המשפט מודיע על זיכוי הנאשמים מהמיוחס להם בכתב האישום.
רקע
כתב האישום
1. ביום 24.10.07, במהלך עבודות בנין בקומה השתים עשרה, במתחם בניה בשכונת ממילא בירושלים, נפל אל מותו מר מחמד גואידאת (להלן: "המנוח"). בעקבות ארוע טרגי זה, הוגש כתב אישום המייחס לנאשמים עבירת גרם מוות ברשלנות, לפי סעיף 304 לחוק העונשין, התשל"ז – 1977 (להלן: "חוק העונשין"), וכן מונה סעיפים שונים בתקנות הבטיחות בעבודה (עבודות בניה), התשמ"ח – 1988 (להלן: "תקנות הבטיחות"), כדקלמן:
הרכבת רכיב טרומי המתבצע באופן שלא הובטחה יציבותו – לפי סעיף 103(א) לתקנות הבטיחות; התומכות לא עוגנו כראוי – לפי סעיף 103(ב) לתקנות הבטיחות; שוחרר רכיב מתלייתו של אונקל העגורן לפני שנתמך היטב – לפי סעיף 103(ג) לתקנות הבטיחות; התומכות הוסרו לפני שהושלמו כל החיבורים הקבועים – לפי סעיף 103(ד) לתקנות הבטיחות.
2. בהתאם לעובדות כתב האישום, בתקופה הרלוונטית לכתב האישום, היתה הנאשמת 1 חברת בניה אשר בנתה מתחם גדול בשכונת ממילא בירושלים (להלן: "המתחם"), הנאשם 2 היה מנהל אתר הבניה במתחם והממונה על הבניה בו, הנאשם 3 היה מנהל עבודה במתחם והאחראי על בנין מספר 11 במתחם (להלן: "הבנין"), והנאשם 4 היה מנהל עבודה ואחראי על הרכבת מסגרות טרומיות לפתחי חלונות בנין במתחם.
חלונות הבניין תוכננו באופן בו יש להרכיב שני רכיבים טרומיים (להלן: "פריקסט" או "אלמנט טרומי") בתוך מסגרת פתח החלון, בצמוד לקיר החיצוני, כאשר כל פריקסט עשוי בצורת האות ח' ומשקלו כ-700 ק"ג. שיטת העבודה במקום, לשם הנחת הפריקסטים, היתה כדלקמן:
א. הפריקסט הוצב בפתח החלון באמצעות עגורן.
ב. על סף הפתח הונחו אבנים וחלקי קרשים לשם ויסות גובה ההצבה, ועליהם הונח הפריקסט.
ג. בצידו הפנימי של הפתח, בגובה של כ-1.78 מ', חוברו לקיר הפנימי זוג קרשים, על מוטות ברזל המוברגים לקיר.
ד. לאחר הצבת הפריקסט בפתח, כשזה עדיין מחובר לעגורן, חוברו לקרשים הפנימיים זוג קרשים חיצוניים לפתח.
ה. הדפנות האנכיות של הפריקסט נקשרו באמצעות חוט שזור, למניעת התרחקות הדפנות, וביניהן הונח קרש למניעת התקרבותן.
3. ביום 24.10.2007, עסק המנוח, יחד עם מחמוד משעל (להלן: "משעל"), ביישור, פילוס ובקיבוע אחד מתוך שני פריקסטים בקומה ה-12 בבנין, בפתח 233. במהלך פעולה זו, איבד הפריקסט את יציבותו, התמוטט ונפל לצד החיצוני של הבנין. החוט השזור שנקשר לדפנות הפריקסט, נכרך בין רגלי המנוח, אשר נפל איתו מרחק של כ- 18 מטר אל מותו.
4. המאשימה ייחסה לנאשמים רשלנות, הנובעת מטענות שונות כדלקמן:
אי הכנת תכנית ביצוע כתובה, לתמיכה זמנית של הפריקסטים בעת התקנתם, לגבי אופן ההתקנה ואבטחה מפני נפילה; אי הוצאת הנחיות כתובות בידי מהנדס קונסטרוקציה או מהנדס אזרחי, המורות על דרך הרכבת הפריקסט ויצובו באופן בטוח; אי נקיטת אמצעים לאבטחת הפריקסט מפני נפילה בכל שלבי ההתקנה; אי דאגה לעיגון הפריקסט בתומכות ראויות; מתן אפשרות לשחרר את הפריקסט לאונקל העגורן בטרם נתמך היטב; אי הוראה למנוח ולמפעיל העגורן לשחרר את הפריקסט מתלייתו רק לאחר שנתמך היטב; מתן אפשרות הסרת התומכות בטרם הושלמו כל החיבורים הקבועים של הפריקסט למבנה; אי דאגה לתמיכה מספקת לפריקסט.
ניתן למצוא חפיפה מסוימת בין חלק מטענות המאשימה שלעיל, וכן טענות נוספות שפורטו בכתב האישום - חופפות לחלוטין לאלה המפורטות לעיל.
מהלך הדיון
5. הנאשמים כפרו במיוחס להם, ולפיכך נשמעו הראיות. במסגרת פרשת התביעה, העידו העדים הבאים: בן זוגו לעבודה של המנוח, עלי משעל; יורם גוטליב, מהנדס מבנים (להלן: "המהנדס גוטליב"); מרינה בולוצקי, מהנדסת בנין העובדת במשרד התמ"ת (להלן: "המהנדסת בולצקי"), וכן הוגשו בהסכמה מסמכים שונים, צילומים ועדויות.
עם תום פרשת התביעה, טענו באי כוח הנאשמים, טענת "אין להשיב לאשמה" וכן הגנה מן הצדק. בהחלטה שניתנה ביום 13.4.2014, נדחו טענות אלה, ולפיכך נשמעה פרשת הגנה, במהלכה נשמעו עדויות הנאשמים. יחד עם זאת, יש בהחלט מקום לציין כי בית המשפט קבע, במסגרת אותה החלטה, שראיות התביעה מעוררות קשיים ראייתיים רבים, "אי דיוקים העולים עד כדי סתירות, בין עדויות עדי התביעה השונים וכן בינם לבין עצמם" (עמ' 69 ש- 13-14 לפרוט'). בהתאם להלכה ולראיות שהוצגו, אותם קשיים ראייתיים לא הביאו לקבלת טענת "אין להשיב לאשמה", תוך שבית המשפט הדגיש כי התייחסות מפורטת לאותם קשיים, תינתן במסגרת הכרעת הדין. אשר לטענת ההגנה מן הצדק, נקבע כי מתעורר קושי לגבי טענת אכיפה בררנית ביחס לנאשמים, לעומת המהנדס גוטליב, אולם טענה זו תבחן במסגרת הכרעת הדין, לאחר פרשת ההגנה שתספק עוד ממצאים לצורך קביעת אופי וטיב אחריות הנאשמים, לעומת זו של המהנדס גוטליב. באופן דומה, נקבע כי מחדלי החקירה שצוינו על ידי ההגנה, יבחנו במסגרת הכרעת הדין, כחלק ממכלול הראיות שיוצגו לפני בית המשפט.
טענות הצדדים
טענות המאשימה
6. המאשימה טענה כי המחלוקת בין הצדדים הינה לגבי הקשר הסיבתי שבין התנהגות הנאשמים לבין התוצאה שנגרמה, כאשר אין מחלוקת אשר לסיבת מות המנוח, כתוצאה מנפילת הפריקסט עמו. הנאשמים, מתוקף תפקידיהם השונים ומכח אחריותה התאגידית של הנאשמת 1, חבים חובת זהירות מושגית וקונקרטית כלפי העובדים במתחם. לטענת המאשימה, הוכח כי הפריקסט התמוטט כתוצאה מהתנהלותם הרשלנית של הנאשמים, כאשר הרכיב הותקן בניגוד להוראות החוק, שלא לפי כללי עבודה מקובלים, באופן לא מקצועי, ולא מסודר. כאשר מדובר ברכיב שמשקלו כ- 700 ק"ג, ברורה החובה לקיים מערכת תמיכה וייצוב ראויה לשמה, וכן ישנו מקום לצפות את הסכנה שבהתמוטטות הרכיב בעת הרכבתו. בנוסף, טענה המאשימה כי על שיטת ההרכבה לצפות טעויות אנוש, ולהשאיר מרווח בטחון המאפשר טעויות שכאלה ללא תוצאות קשות.
7. המאשימה ביקשה לבסס את היות התנהגות הנאשמים רשלנית, וכן את הקשר הסיבתי בין התנהגותם לתוצאה הטרגית, על מספר גורמים:
א. עדות המהנדסת בולוצקי, מהנדסת בנין בעלת נסיון רב שנים בחקר תאונות, אשר ביססה את מסקנותיה בדבר שיטת העבודה הרשלנית, על ביקור בזירה, בחינת ממצאים, גבית הודעות מהמעורבים וכן בחינת חומר החקירה. בולוצקי הסיקה כי שיטת העבודה שהיתה נהוגה, לא הבטיחה מפני התמוטטות, ולא עיגנה כראוי את הפריקסט.
ב. צו בטיחות, על פיו הופסקה העבודה באתר עד להצגת תכנית שונה, וכן ביטול הצו לאחר הצגת תכנית עבודה שונה. המאשימה הפנתה לשוני בין שתי תכניות העבודה, המלמד לטענתה על ההתנהלות הרשלנית בטרם הארוע.
ג. העובדה שלא היתה תכנית עבודה כתובה, מספקת אינדיקציה להתנהלות הרשלנית של הנאשמים, גם אם לא מקימה, לכשעצמה, התרשלות.
ד. התוצאה הסופית של התמוטטות הרכיב הטרומי.
ה. שיטת עבודה של שימוש בקרשים הנקשרים בחוט ברזל, מביאה בהכרח לתקלות כיוון שאינה מבטיחה את יציבות האלמנט כנדרש.
8. לגבי עדותו של עד התביעה המהנדס גוטליב, טענה המאשימה כי מדובר בעד אשר זומן על ידי התביעה על מנת להוכיח עובדה, לפיה לא תכנן ולא אישר את שלב הביניים של התקנת בפריקסט, ולא נקרא לעדות כעד מומחה. לטענתה, המהנדס גוטליב הינו עד בעל אינטרס, עד לא אובייקטיבי, שכן נחקר בגין מקרה זה תחת אזהרה, לאור מעורבותו בעבודות במתחם.
בתגובה לטענת האכיפה הבררנית, הקשורה לאי העמדת המהנדס גוטליב לדין וסגירת התיק כנגדו, טענה המאשימה כי נשכר על מנת לתכנן את האלמנט הטרומי ולא את שלב הביניים, אותו לא תכנן ולא אישר. עוד טענה כי ככל שימצא בית המשפט שהיה מקום להעמידו לדין, הרי נוכח ההיררכיה והאחריות המוטלת על כתפי הנאשמים, הסעד אינו צריך להיות ביטול כתב האישום.
9. בכל הנוגע להתנהגות המנוח וחברו לעבודה, משעל, טענה המאשימה כי בחינת ההבדלים בין גרסאותיו של משעל בבית המשפט, מעלה שאין המדובר בסתירות מהותיות, אלא הסבר של תפעול מוט ההברגה. בנוסף, אף אם ימצא בית המשפט כי חלה התרשלות מסוימת בפעולות המנוח ומשעל, טענה המאשימה כי לכל היותר מדובר ב"רשלנות תורמת" ולא באירוע המנתק את הקשר הסיבתי.
טענות ההגנה
10. באי כוח הנאשמים טענו כי המאשימה לא הוכיחה, ואף לא פירטה בכתב האישום, את מהות הקשר הסיבתי העובדתי בין הרשלנות הנטענת לבין התוצאה. המאשימה נמנעה מלפרט את שיטת העבודה, לא פירטה מהם אותם פגמים בשיטה המביאים למסקנה כי זו רשלנית, והסתפקה באמירות כלליות. ההגנה פירטה את שיטת העבודה שהיתה נהוגה וכן הוראות הבטיחות, החל משלב ההצבה ועד שלב פילוס הפריקסט, תוך הפניה לחומר הראיות (סעי]ים 18-19 לסיכומי ההגנה). מדובר בשיטת עבודה השונה מזו שתוארה בכתב האישום.
11. ההגנה טענה כי שיטת העבודה שפורטה בסיכומיה, הינה שיטת עבודה ראויה ונאותה, וודאי שאינה רשלנית. לצורך זה, היפנתה לעדותו של המהנדס גוטליב, מומחה לפריקסטים מזה עשרות שנים, אשר העיד כי מדובר בפרקטיקה הנדסית מקובלת בענף, וכן העיד כי השיטה התאימה לצורך קיבוע הפריקסטים. בנוסף, הדגישה ההגנה בסיכומיה, את העובדה שהנאשמת 1 שכרה את שירותי המהנדס גוטליב לעבודה במתחם הנדון, בין היתר לשם פיקוח עליון על הפרוייקט, הכולל אף ביקורים וביקורות בעת ההרכבה, וכן גיבוש תכנית החסנה, הובלה והרכבה של כלל האביזרים. העד גוטליב התחייב לתכנן את האלמנט הטרומי, את הרכבתו, ואישר בעדותו כי שיטת העבודה לעיגון הפריקסט בעת הפילוס הינה תכנית שלו. כפי שהעיד, קיים פגישות תיאום רבות עם המתכננים, שם דובר, בין היתר, על הקיבוע הזמני. עוד העיד כי ביקר במתחם לעיתים קרובות, ראה את צורת ההתקנה בטרם האירוע, שוחח עליה עם הנאשם 2, ואישר שהיא מתאימה לקיבוע הביניים, אישור שניתן במסגרת הפיקוח העליון לו היה מחוייב.
ההגנה טענה כי אין יסוד לטיעון המאשימה בדבר עדותו המוטית של המהנדס גוטליב, שכן אישר את שיטת העבודה כמתאימה וכנכונה, זמן רב בטרם אירע האירוע, וכן ברור מעדותו כי חששו מפני העמדתו לדין הביאו להפחית מחלקו באישור שיטת העבודה, ולא כטענת המאשימה.
12. ההגנה טענה כי המאשימה לא הוכיחה, מעבר לספק סביר, כי שיטת העבודה במתחם היתה רשלנית. המהנדסת מרינה העידה, כי הינה חסרת כל נסיון בתכנון אלמנטים טרומיים ובכל הקשור בהרכבתם בבניינים, ומכאן אין לקבוע כי מדובר במומחית בסוגיה הרלוונטית. עוד נטען כי המהנדסת מרינה לא ביססה את מסקנתה, בדבר אי תמיכה ראויה בפריקסט, בראיה כלשהי, או בחומר שהביאה לידי אותה מסקנה. בנוסף, לא פירטה מה היתה שיטת העבודה הנהוגה ומה היו הפגמים בה. טענתה כי מסקנות חקירתה מצאו ביטוי בצו הבטיחות שהוצא, אינה אפשרית שכן הצו הוצא חודשים רבים בטרם סיימה את חקירת האירוע והסיקה מסקנות. המהנדסת מרינה העידה, לראשונה בבית המשפט, כי ביקרה במתחם, חקרה עדים, ביצעה שחזור של התאונה, וכן הסתמכה על חקירה קודמת שביצע מפקח אחר, לגביו לא הועבר כל חומר ראיות להגנה ולא נקרא לעדות.
אשר לטענה כי עצם התרחשות התאונה מעידה על שיטת העבודה הרשלנית, טענה ההגנה כי מדובר בטיעון שאינו הולם את ההליך הפלילי. למעלה מהדרוש, טענה ההגנה כי הוכח שהמנוח ומשעל פעלו בניגוד להנחיות ולשיטת העבודה.
לגבי טענת המאשימה כי ניתן ללמוד על שיטת העבודה הרשלנית משינוי השיטה לאחר הוצאת צו הבטיחות, שהביא להפסקת העבודה, טענה ההגנה כי לא מדובר בראיה המעידה על בעייתיות בשיטת העבודה הקודמת, אלא בתולדה של דרישה אשר מנעה את המשך העבודה. עוד הוסיפה ההגנה, כי הוכח ששיטת העבודה החדשה נותרה דומה לזו הקודמת.
13. ההגנה טענה כי המאשימה לא הוכיחה מה גרם לנפילת הפריקסט, ואיך בדיוק אירעה נפילתו של המנוח. מדובר בפרט מהותי לשם הוכחת הקשר הסיבתי בין התרשלות לתוצאה, אשר לא הוכח במקרה הנדון. עדותו של עד הראיה היחיד לאירוע, היתה רצופת פריכות וסתירות. ככל הנראה, נפילת הפריקסט נבעה כתוצאה מהתנהגות מנוגדת לשיטת העבודה: הסרת בורג דווידק, חיתוך חוטי לדה שזורים, ונפילת המנוח אשר יצא מעבר למעקה מבלי להירתם לרתמת בטיחות, בניגוד מוחלט להנחיות.
14. ההגנה הצביעה על אופן התנהלות הנאשמים, נסיונם בתחום, הדרכת הפועלים, וההתקשרות עם המהנדס גוטליב. כן ציינה את העובדה שהתיק כנגד גוטליב נסגר, כמעידה על כך שאין מקום לדרוש ממי מהנאשמים לצפות סכנה כלשהי בשיטת העבודה שהיתה נהוגה.
15. לאחר שביקשה כי בית המשפט יקבע שלא דבק אשם בפעולות הנאשמים, טענה ההגנה, לחלופין, כי עומדת לנאשמים טענת הגנה מן הצדק. למעשה, שבה ההגנה על טענות אכיפה בררנית וכן פרטה מחדלי חקירה רבים, העולים כדי "מסה קריטית", שהביאה לפגיעה אנושה בהליך ההוגן ושללה את אפשרות הנאשמים להתגונן בפני כתב האישום.
העבירות המיוחסות לנאשמים
16. הוראת החיקוק העיקרית המיוחסת לנאשמים, הינה גרם מוות ברשלנות, בהתאם לסעיף 304 לחוק העונשין. הוראות החיקוק הנוספות המיוחסות לנאשמים, אינן מקימות עבירה פלילית לכשעצמן, זאת בהיותן חלק מסעיף 103 לתקנות הבטיחות, תקנות בהן לא מצויה סנקציה פלילית. ניתן להיעזר בתקנות אלה, על מנת לבסס עבירה פלילית, כגון הפרת חובה חקוקה או במקרה הנדון - כחלק מהוכחת יסוד רשלנות, לשם הוכחת קיומו של מקור חובה בעבירת מחדל. לפיכך, הדיון יתמקד בעבירת גרם מוות ברשלנות, וממנו ניתן להסיק מסקנות לגבי האמור בהוראות החיקוק הנוספות המיוחסות לנאשמים.
17. יסוד הרשלנות, המופיע בסעיף 304 לחוק העונשין, הינו חריג לכלל הדורש מחשבה פלילית לשם הרשעה בפלילים (סעיף 19 לחוק העונשין). מדובר בקושי הנובע מהטלת אחריות פלילית, בגין אירוע בו אין המדובר במודעות שהביאה לביצוע מעשה. בהתאם, סייג המחוקק את עבירות הרשלנות אך לעבירות שאינן מסוג פשע (סעיף 21(ב) לחוק העונשין).
לשם ביסוס היסוד העובדתי בעבירת רשלנות, יש להוכיח שאפשרות גרימת תוצאת הרשלנות, לא היתה בגדר הסיכון הסביר. היסוד הנפשי הנדרש, הינו היעדר מודעות לפחות לאחד מרכיבי היסוד העובדתי, מקום בו "אדם מן הישוב" יכול היה להיות מודע, בנסיבות הענין, לאותו פרט. אמת מידה זו, של ה"אדם מן הישוב" נוגעת לשני היסודות, העובדתי והנפשי. מדובר במושג הקובע רמת זהירות נדרשת בנסיבות מקרה נתון, ומבטא אמת מידה נורמטיבית לבחינת אופן התנהגות.
יודגש, כי קיים שוני בין הרשעה פלילית בעבירת רשלנות, לבין גיבוש יסודות עוולת הרשלנות האזרחית:
"בקביעת דרגת הרשלנות הדרושה לצורך הרשעה באישום הפלילי, שומה עלינו להציב מושגית רמת רשלנות גבוהה מזו הנדרשת במשפט האזרחי"
(ע"פ 385/89 אמנון אבנת נ' מדינת ישראל, פ"ד מ"ו(1), 1, (1991), פסקה 16).
18. יסודות עבירת גרם מוות ברשלנות, כוללים את היסוד העובדתי, של מעשה או רשלנות אשר הביאו לתוצאה של גרימת מוות, את היסוד הנפשי, וכן קשר סיבתי, עובדתי ומשפטי, בין המעשה לתוצאה. במסגרת בירור ההתנהגות הרשלנית, יש לבסס את קיומן של חובת זהירות מושגית, המבטאת מדיניות משפטית דינמית, בהתאם לערכים ולהשקפות משתנות בחברה, וכן חובת זהירות קונקרטית, בנסיבות הענין הספציפי בו צריך וניתן היה לצפות את הנזק. בנוסף, יש לבחון האם ננקטו אמצעי הזהירות הנדרשים, האם הופרה אותה חובת זהירות. היסוד הנפשי בעבירה זו, נבחן במבחן האדם הסביר, כאמור לעיל: האם, בנסיבות המקרה הספציפי, "האדם הסביר" יכול היה וצריך היה לצפות, את ההתרחשות ואת אופן התרחשותה (רע"פ 9188/06 אברהם עדי נ' מדינת ישראל, (5.7.2010).
אשר לקשר הסיבתי הנדרש בין הרשלנות לתוצאת המוות, מדובר ב"סיבה בלעדיה אין", בין ההתרשלות לבין התוצאה (רע"פ 1007/05 מדינת ישראל נ' דוד בוחבוט, (01.09.2008), להלן: "ענין בוחבוט", פסקה 17 בפסק דינו של כב' השופט ג'ובראן).
סיכום גדר המחלוקת
19. הנאשמים הודו בכך שהמנוח נפל אל מותו במהלך עבודות פילוס הפריקסט בבנין. בהתאם, נוכח תפקידיהם של הנאשמים 1,2, ו-4, הודו בכך שחלו עליהם חובות זהירות מושגית וקונקרטית כלפי המנוח, בנסיבות המקרה (סעיף 128 לסיכומי ההגנה). לעומתם, נטען כי לא קמה לנאשם 3, חובת זהירות כלפי המנוח. לטענת ההגנה, הנאשם 3 דווח למשרד העבודה כמנהל העבודה בבנין, ה"חתום" על הבנין, ואולם עבודת הרכבת הפריקסטים יוחדה לנאשם 4, שהיה מנוסה ומקצועי בעבודה זו, שאינה קשורה במפגעי בטיחות בבנין שבאחריות הנאשם 3. לגבי כל הנאשמים, טענה ההגנה כי לא הופרה חובת הזהירות, ככל שהיתה קיימת, וכן כי לא הוכח קשר סיבתי בין אופן ישום חובת הזהירות לבין המקרה עצמו.
דיון והכרעה
חובת הזהירות – נאשם 3
20. אינני מקבל את טענת ההגנה, לגבי חובת הזהירות החלה על נאשם 3: הנאשם 3 היה האחראי על הבנין, לרבות סוגית הבטיחות בו (ת/7 ש- 12-19, ש- 24-25, עמ' 89 ש- 27 עד עמ' 90 ש-2 לפרוט'). חתימת הנאשם 3 כאחראי על הבנין, נובעת מהחוק (עמ' 90 ש- 25-26 לפרוט'). מכח אחריות זו, ביצע הנאשם 3 בדיקות בטיחות שונות בבנין (ראו ההפניות שלעיל). האחריות אשר הוטלה על הנאשם 3 לבנין הנדון, וספציפית לכל נושא הבטיחות בו, מקימה חובת זהירות מושגית וכן חובת זהירות קונקרטית למנוח, אשר עסק בעבודות בניה (פילוס הפריקסט) בבנין. לא ניתן לנתק, בנסיבות אלה, בין חובת הזהירות המושגית לזו הקונקרטית, שכן סוגית הבטיחות בעבודה בבנין הנדון, כוללת בחובה אף את עבודות פילוס הפריקסט, גם אם עבודה ספציפית זו נעשתה תחת פיקוחו של אחר. הנאשם 3 אינו יכול להתנער ממידת אחריותו לכל סוגית הבטיחות הקשורה לעבודות השונות בבנין, עליו היה אחראי, לרבות בתחום הבטיחות.
הפרת חובת הזהירות
שיטת העבודה
21. על מנת לבחון האם הופרה חובת הזהירות, יש תחילה לקבוע מה היתה שיטת העבודה הנהוגה בבנין, בכל הנוגע הצבת פריקסטים ופילוסם, בפתח רחב בו הוצבו שני פריקסטים, האחד לצד השני (להלן: "שיטת העבודה"). לשם המחשת הדברים, ניתן לעיין בצילום נ/1, המתאר את מקום האירוע, וניתן להבחין בו בפריקסט הצמוד לזה שנפל.
למעשה, עדויות המאשימה בסוגיה זו (עדויות משעל והמהנדס גוטליב), עולות כמעט במלואן עם גרסת הנאשמים. מקום בו נמצאה מחלוקת, הדבר יצוין מפורשות:
א. מדובר בפריקסט מבטון, בצורת האות "ח". בטרם הונף הפריקסט אל מקום הצבתו, חוברו שני חלקיו האנכיים בחוט שזור (העשוי ברזל), בגובה של כ-64 ס"מ, על מנת שלא יתרחקו האחד מהשני. בנוסף, הוצב קרש ברוחב הפריקסט, בחלקו התחתון, על מנת למנוע התקרבות שני החלקים.
ב. בטרם הוצבו הפריקסטים, ניתלו בתוך המבנה, לרוחב הפתח כולו, שני קרשים עם רווח של כשני ס"מ ביניהם, מחוברים זה לזה באמצעות חוט שזור (להלן: "ליגר"). הליגר ניתלה על מוטות ברזל שהוברגו לקיר (עמ' 7 ש- 20, עמ' 14 ש- 22-230 לפרוט').
ג. עם הצבת הפריקסט, בעודו מחובר לעגורן, הוספו ליגרים חיצוניים לפריקסט. בשלב זה, חוברו הליגרים הפנימיים לחיצוניים, באמצעות חוט שזור, וכן באמצעות שני מוטות הברגה עם אומים, אשר נמצאו ברווח שבין כל שני קרשי ליגר (להלן: "דווידק") (עמ' 8 ש- 1-2, עמ' 14 ש- 31 עד עמ' 15 ש- 21 לפרוט'). לאחר חיזוק האומים, שוחרר הפריקסט מהעגורן (עמ' 8 ש- 6 לפרוט').
ד. לאורך כל הקיר הפנימי, הוצב מעקה צינור ברוחב של 2 צול (עמ' 15 ש-29-32 לפרוט').
ה. על גבי דופן הפריקסט הפונה אל פנים המבנה, היו 4 טבעות. הפריקסט הוצמד אל
המעקה באמצעות חוט שזור דרך הטבעות התחתונות, ואל הליגר הפנימי דרך הטבעות העליונות (עמ' 21 ש- 7-8, 21-22 לפרוט'). יצוין כי כל האמור לעיל עד כה, לקוח מתוך עדותו של עד התביעה משעל, כאשר לגבי סוגית הצמדת הפריקסט באופן זה, טען העד משעל כי לא תמיד נהגו כך ואינו זוכר האם נהגו כך במקרה הנדון (עמ' 16 ש- 3-4 – לגבי הטבעות התחתונות, עמ' 21 ש- 7-10 – לגבי הטבעות העליונות). סוגיה זו, לגביה העיד הנאשם 4 באופן חד משמעי כי חיבור הפריקסט למעקה היווה חלק בלתי נפרד מעבודת ההצבה, תידון בהמשך בעת ניתוח עדותו של משעל.
ו. ברווח שבין הפריקסטים לבין הקיר, נדחסו קוביות עץ או בטון על מנת ליצור לחץ ולקבע אותם (עמ' 28 ש- 14-15 לפרוט').
ז. התיאור האמור עד כה, התייחס לשלב הצבת הפריקסטים, ותיאר את האופן בו אובטח כל פריקסט מפני נפילה. לאחר פרק זמן מסוים, נעשו עבודות פילוס של 1-2 ס"מ, שמשמעותם הזזת הפריקסט פנימה או החוצה. לצורך ביצוע הפילוס, היה צריך לסובב את אום הדווידק (עמ' 10 ש- 5), ובכל מקרה – נוהל עבודות הפילוס חייב ביצוען רק כאשר הפועלים נמצאים בתוך המבנה (עמ' 14 ש- 14-16 לפרוט').
האם שיטת העבודה פגומה ורשלנית
22. המאשימה העידה שלושה עדים, ביחס לשיטת העבודה: העד משעל, שהינו היחיד אשר נכח באירוע, ותיאר את אופן התרחשותו, המהנדס גוטליב, והמהנדסת בולוצקי. המאשימה ביקשה מבית המשפט לאמץ את עדותה של המהנדסת בולוצקי, אשר הסיקה כי שיטת העבודה שהיתה נהוגה, לא הבטיחה מפני התמוטטות, ולא עיגנה כראוי את הפריקסט. לעומתה, העיד המהנדס גוטליב, כי מדובר בשיטת עבודה מקובלת ובטוחה. לפיכך, יש לבחון כל אחת מעדויות אלה, ולהקנות לה את המשקל המתאים.
המהנדסת בולוצקי
23. עיון מדוקדק במהלך עדותה של המהנדסת בולוצקי בבית המשפט, מעלה כי לא תיארה את פרטי הבסיס העובדתי, עליו נסמכו מסקנותיה. בשל חקירה פגומה, אשר נוהלה באופן בעייתי, ולוותה במחדלי חקירה רבים, כפי שיפורט בהמשך, בית המשפט לא התיר התייחסות לראיות שונות. לצד זאת, המהנדסת בולוצקי התייחסה באופן כללי, לאותו בסיס למסקנתה, כי הפריקסטים לא היו מאובטחים בשלב ההתקנה: "מצאתי ליקוי בחיבור הקרשים שבעצם לא היה יכול היה להבטיח את ההתמוטטות החוצה" (עמ' 49 ש- 13 לפרוט'). בהמשך, לאחר שציינה כי עדות משעל ונאסר (הנאשם 4), סייעו בידה לקבוע ממצאים, נשאלה אילו מממצאים, והשיבה: "הם פשוט תמכו ב'גירסה' של סוג העבודה שביצעו בעת קרות התאונה" (עמ' 50 ש- 3-5 לפרוט'). כך, אף בהמשך עדותה, התייחסה באופן כללי, לכך ש"שיטת הקיבוע שלו לא מובטח מהתמוטטות" (עמ' 50 ש-9 לפרוט'). מדובר בתיאור כללי ביותר, הצהרתי, על בסיסו לא ניתן לקבוע, מהי מערכת הנתונים ששימשה את העדה להגיע למסקנתה.
המהנדסת בולוצקי לא פירטה מהי שיטת הקיבוע אותה מצאה רשלנית, ומהם הליקויים אשר הביאו לקביעתה. כל שהוצג בפני בית המשפט הוא מסקנתה, כאמור לעיל, שגרמה להוצאת צו בטיחות להפסקת העבודות. בהעדר הנתונים העובדתיים על יסודם הסיקה המהנדסת מסקנתה, לא ניתן לקבוע האם המהנדסת בולוצקי אכן התייחסה לנתונים הרלוונטיים המפורטים לעיל, וכן לא ניתן לבחון את משקלה של מסקנה זו.
24. לא הוצגו בבית המשפט ראיות, לפיהם המהנדסת בולוצקי אכן בחנה בשטח את אופן קיבוע אותו פריקסט שנפל, ולא התייחסה לשיטת קיבוע של אלמנט טרומי אחר. יש להזכיר שמדובר במתחם בנוי של כ- 100,000 מ"ר, בו הותקנו עשרות רבות של פריקסטים, אם לא למעלה מכך.
המאשימה ביקשה להגיש, באמצעות המהנדסת בולוצקי, תמונות של מקום האירוע, ואולם, העדה לא ידעה לומר האם תמונות אלה צולמו על ידה, על ידי מפקח משרד העבודה סולטנוביץ', אשר היה במקום ב"ביקור ראשון" וערך צילומים (עמ' 42 ש- 7 לפרוט'), או על ידי איש משטרה כלשהו, שכן אף המשטרה צילמה ביום האירוע. כך, לא ניתן היה להסיק היכן בדיוק ומתי צולמו תמונות אלה, עורך הצילומים לא שימש כעד תביעה, ולפיכך לא התיר בית המשפט את הגשתן. יחד עם זאת, בטרם העידה, הוגש צילום מקום האירוע, בו מונצח הפריקסט הצמוד לזה שנפל, תוך שניתן להבחין בצילום בפרטים רבים המהווים את שיטת קיבוע הפריקסט וייצובו (נ/1). כפי שהעיד העד משעל, מדובר בצילום שנעשה בזמן שהיו במקום שוטרים וכן חוקר של משרד העבודה (עמ' 17 ש- 30-31 לפרוט'), ומתעד את מקום האירוע (עמ' 18 ש- 12 לפרוט'). המאשימה בחרה שלא להציג למהנדסת בולוצקי צילום זה, שהוגש כאמור כמוצג בטרם עדותה, ולא לקבל את התייחסותה המפורטת לנתונים העובדתיים המופיעים בו, על מנת שיהא ניתן לבחון את משקל מסקנתה.
יצוין בהקשר זה, כי העדה העידה שצולמו באתר תמונות רבות, על ידי מפקח משרד העבודה בוריס סולטנוביץ', על ידה, ועל ידי המשטרה. העדה בחרה את התמונות הרלוונטיות, לטעמה, לחוות הדעת, ואילו יתר התמונות - "יתכן" ונמצאות בתיק הנמצא בארכיון. כדבריה של העדה, "אפשר לנסות להזמין" (עמ' 43 ש- 6 לפרוט'). אין ספק כי כל התמונות שצולמו בזירה, ולא הועברו לידי ההגנה, מהוות נדבך חשוב בחומר החקירה, ובאפשרות באי כוח הנאשמים למצות את הגנתם.
25. בחינת עדות המהנדסת בולוצקי, לגבי הבסיס ששימש אותה בקבלת מסקנתה, מעלה קשיים נוספים. כפי שהעידה, "המימצאים שלי מתבססים על עדויות שקיבלתי, וכן ביקור שלי במקום" (עמ' 48 ש- 14 לפרוט'). בעקבות אלה, קבעה כי "האלמנטים האלה לא היו מאובטחים בהתמוטטות בכל שלב ההתקנה. למסקנה הזו הגעתי, הוצאתי צו בטיחות" (עמ' 49 ש- 4-5 לפרוט'). צו הבטיחות, הוצא ביום 5.11.2007 (להלן: "מועד צו הבטיחות"), וקבע איסור על "התקנת אלמנטים טרומיים בפתחים בקירות חיצוניים של הבניינים באתר בניה בממילא י-ם", עד לעריכת תכנית להתקנת האלמנטים, שתענה על "אבטחת האלמנט מפני התמוטטות בכל שלבי ההתקנה" (ת/3).
בחינת כל אחד משני המקורות ששימשו את המהנדסת בולוצקי, כבסיס למסקנתה, מעלה בעייתיות מסוג אחר, כפי שיפורט להלן.
26. ספק רב האם העדויות שבחנה המהנדסת בולוצקי, בטרם הוצאת הצו, אכן נבחנו על ידה במועד האמור, וודאי שלא היה בהן די, על מנת להגיע למסקנה במועדה. כל העדויות אשר נגבו בתיק בטרם מועד צו הבטיחות, והוגשו לבית המשפט, ניגבו על ידי יחידת המשטרה החוקרת. על אף שהעידה כי כשהגיעה לאתר ביום 28.10.2007, היה בידה מידע רק מהעדויות, ובמקום בדקה "עדויות מול מציאות" (עמ' 49 ש- 10 לפרוט'), תיק החקירה צולם על ידי המהנדסת בולוצקי במשטרה רק ביום 1.11.2007 (נ/5), מספר ימים לאחר שעימתה כביכול עדויות אלה, למול המצב בשטח. יוער, כי כשנשאלה בעקבות האמור לעיל, האם יתכן שהגיעה לביקור בשטח בלא שיהיו בפניה העדויות, השיבה: "הכל יכול להיות" (עמ' 52 ש- 14 לפרוט').
ביום 15.11.2007, כעשרה ימים לאחר שהגיע למסקנה והורתה על צו בטיחות, מסרה העדה לשוטר מני ישי, כי "טרם הספיקה לעבור על התיק שלנו שצילמה" (נ/6). לשאלת בא כוח הנאשמים, כיצד במשך שבועיים ימים מאז צילמה את חומר החקירה המועט, לא הספיקה לעבור עליו, ענתה העדה: "לא שלא הספקתי. יש לי אזור שאני אחראית מירושלים עד אשדוד. אם היה כל כך נחוץ הייתי מוצאת זמן. היה צו בטיחות..." (עמ' 54 ש- 17-18 לפרוט'). בהמשך, לא שללה העדה את העובדה, שלא קראה את העדויות בטרם הורתה על צו הבטיחות.
לאחר שהבהירה תחילה כי הממצאים שהובילו להוצאת צו הבטיחות, כללו את העדויות, העידה המהנדסת בולוצקי כי היתה מוצאת זמן לעיין בעדויות אלה, טרם הוצאת הצו, אם הדבר היה נחוץ. הדבר ודאי מעיד על משקל הבסיס להוצאת צו הבטיחות.
בהמשך, ובמשך למעלה משישה חודשים, ניסתה משטרת ישראל, שוב ושוב, לקבל חוות דעת מצידה של המהנדסת בולוצקי, אך ללא הצלחה (נ/6 – נ/11). לבסוף, ביום 13.5.2008, מסרה לחוקר מני ישי, כי "או טו טו היא מתחילה לעבוד על התיק שלנו" (נ/11). כפי שהסבירה בבית המשפט, "היתה מצוקה של כח אדם" (עמ' 56 ש- 12 לפרוט'). לא ניתן לקבל את נסיון העדה להסביר, כי יתכן שמדובר רק בכתיבת חוות הדעת, אשר התעכבה: ביום 29.05.2008, למעלה משישה חודשים לאחר שהורתה על צו בטיחות, בשל מסקנתה בדבר בעייתיות שיטת העבודה, חקרה המהנדסת בולוצקי את הנאשם 4 (ת/4). בחקירה זו, נשאל הנאשם 4 שאלות ספציפיות לגבי שיטת העבודה, מהן עולה ספק כבד האם פרטים אלה היו בידיעתה של העדה בטרם החקירה, או בטרם קיבלה את מסקנתה והורתה על צו בטיחות. פרוט השאלות, כדלקמן, יבהיר את עומק הפרוט הנבדק על ידי העדה רק בשלב זה, עם הנאשם שהיה ממונה באופן ישיר על התקנת כל הפריקסטים במתחם:
"כמה היו פועלים בצוות, תמיד 2 או יותר?"; "עד איזה שלב היה פריקסט מחובר לעגורן וע"י חגורה?"; "צינור "2 וזוג קרשים בקיר פנימי התקינו לפני הצבת פריקסט?"; "2 זוגות קרשים היו לשם פילוס במישור הקיר הפנימי ושימשו כנגד בהצמדה בניהם ע"י הברגים?"; "זוג קרשים בקיר הפנימי היו תלויים על המוט מוברג בתוך הקיר וחוטי שזור המחוברים לווים שקדוחים בתוך הקיר?"; "זוג קרשים בקיר חיצוני איך התקינו, באיזה שלב של התקנת אלמנט?"; "למה אחד או שתיים מוטות? (כך במקור, א.ק.)".
יצוין כי חלק מהשאלות נשאלו בתגובה לתשובות הנאשם 4, המפרטות את שיטת ההתקנה. בנוסף, עולה כי במועד זה, מצאה המהנדסת בולוצקי לנכון לחקור אף את העד משעל (עמ' 48 ש- 15, עמ' 57 ש- 5-7 לפרוט').
27. כאמור לעיל, המהנדסת בולוצקי העידה כי ביקרה במקום האירוע ביום 28.10.2007, בטרם הוצאת צו הבטיחות. במהלך הביקור צילמה תמונות (עמ' 42 ש- 22 לפרוט'), שלא ידוע היכן נמצאות, אך יתכן שנמצאות בתיק הנמצא בארכיון (עמ' 43 ש- 1-6 לפרוט'). בנוסף, העידה כי אף ערכה ביום זה שחזור עם העד משעל (עמ' 46 ש- 17-18 לפרוט'). מדובר בפעולה שלא נזכרה כלל בחומר הראיות שהועבר לעיון ההגנה. לדברי העדה, הדבר לא תועד כיוון ש"לא היה לנו את נוהל שצריך לתעד את השחזור" (עמ' 47 ש' 9-10 לפרוט'). בהמשך, הבהירה כי כשהיתה בביקור במקום, "שאלתי שאלות שאלות שאלות, הגעתי למסקנה, הוצאתי צו בטיחות. כשאני עושה פיקוח ומוציאה צו בטיחות לא נחוץ לעשות תרשומת. אני עורכת דוח ביקור. יתכן שדוח ביקור של המקרה הזה קיים בתיק במשרד. יכול להיות" (עמ' 57 ש- 20-22 לפרוט').
אין ספק שמדובר בהתנהלות לא תקינה, הפוגעת באופן קשה ביכולת ההגנה של הנאשמים, ואף בחקר האמת. שחזור האירוע הינו ראיה מהותית, העומדת בלב הענין הנדון, לגבי חשיבותו העידה אף המהנדסת בולוצקי בעצמה, כשנשאלה על פרט מסוים של הפריקסט שנפל: "בגלל זה יש שחזור התאונה" (עמ' 57 ש- 26 לפרוט'). מדובר בראיה אשר הביאה את המהנדסת בולוצקי, לידי מסקנה, שהובילה בסופו של יום את הנאשמים אל ספסל הנאשמים. קשה להמעיט בחשיבות ראיה זו, ובמידת המחדל הקיים בכך שלא הוצגה לפני המאשימה - טרם ההחלטה על הגשת כתב אישום, לפני ההגנה - על מנת שתמלא את תפקידה כראוי, ולפני בית המשפט – בכדי שישפוט משפט צדק.
נוכח הניתוח המפורט לעיל, של עדות המהנדסת בולוצקי, לא ניתן לתת משקל ראוי ומשמעותי למסקנותיה.
המהנדס גוטליב
28. עד תביעה זה הינו מהנדס, ששירותי החברה שלו נשכרו על ידי הנאשמת 1, לצורך סוגיית אלמנטים טרומיים במתחם (ראו חוזה ההתקשרות, נ/2). במסגרת התקשרות זו, התחייב המהנדס גוטליב, בין היתר, ל"תכנית הרכבה לקומה" (נ/2, סעיף י"ג), וכן התחייב לערוך ביקורים הכוללים "ביקורות בעת הרכבה" (נ/2, סעיף 1ט'). יוער כי על פי ההסכם, העד אף תכנן את הפריקסט ואת יצורו.
המהנדס גוטליב, פירט את הכשרתו ונסיונו, אשר הביאו את הנאשמת 1 להתקשרות איתו (כפי שהעידו הנאשמים, ראו כדוגמא בעמ' 80 ש-1 לפרוט'): מדובר במהנדס מבנים קונסטרוקציות, העוסק בהנדסה מאז שנת 1964. במהלך עשרות שנים, התמחה המהנדס גוטליב בהרכבת אלמנטים טרומיים, ועסק בכך אף בפרוייקטים הגדולים מזה הנדון (עמ' 25 ש- 14-15, עמ' 31 ש- 30 עד עמ' 32 ש- 4 לפרוט'). אין ספק כי מדובר בעד בעל נסיון רב ביותר והכשרה מתאימה, בסוגיה הממוקדת בה עוסקת הכרעת הדין. יצוין בהקשר זה, כי המהנדסת בולוצקי, לעומתו, העידה כי לא עסקה מעולם בתכנון אלמנטים טרומיים או בהרכבתם בבניינים (עמ' 58 ש- 19-20 לפרוט').
29. כפי שנכתב בהסכם שנחתם בין הנאשם 1 לחברה של המהנדס גוטליב, היה עליו לבצע ביקורות בשטח בעת ההרכבה. בהתאם לעדותו, שמצאה ביסוס אף בעדויות הנאשמים, ביקורות אלה אכן נערכו על ידו לעיתים קרובות (עמ' 31 ש- 20 לפרוט'). במסגרת אותן ביקורות, בחן את שיטת ההרכבה, ואישר אותה למנהל הפרויקט (עמ' 33 ש- 23-24 לפרוט').
היכרות המהנדס גוטליב עם שיטת ההרכבה והקיבוע הזמני, הינה ההיכרות הקרובה והעמוקה ביותר של אדם כלשהו, עם השיטה: העד תכנן בעצמו את האלמנטים הטרומיים, ובמהלך התכנון לקח בחשבון את כל מרכיבי שלב הביניים עד ליציקה הסופית (עמ' 35 ש-
19-21 לפרוט' וכן ת/1 בו אלמנטים זמניים); הוא קיים פגישות מוקדמות עם נציגי הנאשמת 1, בה נדונה סוגית הרכבת האלמנטים הטרומיים, לרבות אופן קיבועם הזמני (נ/3, עמ' 34 ש- 9-19, וכן עדות נאשם 2 בעמ' 79 ש- 6-10 לפרוט', העולה בקנה אחד עם עדות המהנדס גוטליב ומחזקת אותה); ענה לשאלות בסוגית הרכבת האלמנטים הטרומיים וקיבועם (עמ' 34 ש- 30 עד עמ' 35 ש- 2 לפרוט'); ביצע ביקורים במתחם, ראה את שיטת ההתקנה ושוחח לגביה עם הנאשם 2 (עמ' 28 ש-20, וכן עדות הנאשם 2 בעמ' 79 ש- 15-30, עמ' 89 ש- 1-2 לפרוט', העולה בקנה אחד עם עדות המהנדס גוטליב, ומחזקת אותה).
לפיכך, ניתן לקבוע כי לרשות המהנדס גוטליב, עמד בסיס הנתונים הראוי על מנת לחוות דעתו לגבי שיטת ההרכבה, עובדה שלא הוכחה לגבי המהנדסת בולוצקי, וכן המהנדס גוטליב הינו בעל מומחיות רבה בתחום הנדון, מומחיות מבוססת מזו של המהנדסת בולוצקי. במהלך עדותו בבית המשפט, מסר עד זה, מספר פעמים, את חוות דעתו על שיטת העבודה, לגביה עתרה המאשימה כי יקבע שהיתה רשלנית:
"ראיתי את צורת ההתקנה הזו שנעשתה שם, ודיברתי עליה עם אבנר אביטן (נאשם 2). השיטה שנקטו בה ראיתי שהיא מתאימה לקיבוע ביניים" (עמ' 28 ש- 20-21 לפרוט'); "...בצורה כזו האלמנטים היו מקובעים לא יכלו ליפול לא פנימה ולא החוצה" (עמ' 28 ש- 27-28 לפרוט'); "היו כבר מספר אלמנטים מורכבים לפני התאונה, מספר רב, והשיטה נראתה לי...השיטה נראתה לי נכונה" (עמ' 31 ש- 24-26 לפרוט'); "ראיתי את התוצאה, את האלמנטים מקובעים ואמרתי שזה נראה בסדר" (עמ' 33 ש-24 לפרו'); "לפי דעתי היתה שיטה מקובלת ונכונה. מקובלת מבחינה מקצועית" (עמ' 34 ש-8 לפרוט').
דברים אלה נאמרו על ידי המהנדס גוטליב, הן בחקירתו הראשית והן בחקירתו הנגדית. המאשימה לא נקטה בכל דרך משפטית העומדת לרשותה, על מנת לברר עם העד את חוות דעתו האמורה. אף חקירתו החוזרת, לאחר שציין באופן חד, ברור ונחרץ, כי מדובר בשיטת עבודה נכונה, לא עסקה בחוות דעת זו. מדובר בעד תביעה, על כל המשתמע מכך, אשר המאשימה, בהתנהלות זו, לא חלקה על דבריו.
נסיון המאשימה לטעון, לראשונה בסיכומיה, כי מדובר ב"עד בעל אינטרס" (עמ' 104 ש- 7 לפרוט') ו"עד לא אובייקטיבי" (עמ' 104 ש-20 לפרוט') – דינו להידחות על הסף. קשה ליחס משקל לטיעון זה, העולה לראשונה במהלך סיכומים. המאשימה לא הבהירה בסיכומיה, מדוע נמנעה מלעמת את המהנדס גוטליב במהלך עדותו, עם עמדתה כי חוות דעתו שגויה, וכן עם סברתה כי עדותו בענין זה מוטה. קשה להלום טיעון זה, עם אופן התנהלות המאשימה בבית המשפט במהלך עדותו של העד. אף לגופו של ענין, יצוין כי באת כוח המאשימה הצהירה, בפתח עדותו של העד, שאין בכוונת המדינה להעמידו לדין בגין מקרה זה (עמ' 25 ש-12 לפרוט'). מכאן, לא ברור איזה אינטרס אמור היה להיות למהנדס גוטליב בעדותו. בנוסף, קביעתו המקצועית של המהנדס גוטליב, כי מדובר בשיטה ראויה, ניתנה לנאשמים עוד בטרם האירוע, וודאי בטרם ניתן היה להעלות סברה כלשהי להתרשלות מצידו. בהקשר לעדות המהנדס גוטליב, לא ברורה טענת המאשימה בסיכומיה, כי הוזמן על מנת להעיד על עובדה מסוימת ולא לשמש כעד מומחה (עמ' 104 ש- 8 לפרוט'). ככל שביקשה המאשימה, שלא להתייחס לעדותו בדבר מומחיותו וחוות דעתו לגבי שיטת העבודה, היה עליה לבסס טיעון זה במהלך עדותו. מרבית עדות המהנדס גוטליב בבית המשפט, התרכזה במומחיותו ובחוות דעתו לגבי שיטת העבודה המקורית. המאשימה מנועה מלטעון לדחיית חלק מעדות עד תביעה, שכן לא זומן על ידה על מנת להעיד לגבי חלק זה. למעלה מכך: המאשימה בעצמה, במהלך חקירתו הראשית, שאלה את העד שאלות רבות בדבר מומחיותו וכן בדבר דעתו על שיטת העבודה המקורית, דוגמת השאלה: "תסביר לנו את השיטה שראית שאתה חושב שהיא מתאימה" (עמ' 28 ש- 22 לפרוט').
נוכח הניתוח המפורט לעיל, של עדות המהנדס גוטליב, אני קובע כי עדותו, בדבר אופי שיטת העבודה ואיכותה, אמינה ומהימנה.
טענות נוספות מצד המאשימה, לביסוס רשלנות שיטת העבודה
30. המאשימה ביקשה לתלות חלק מטיעוניה, בדבר היות שיטת העבודה רשלנית, בעצם העובדה שלאחר הוצאת צו הבטיחות, נכתבה תכנית עבודה שונה. בהקשר זה, יחסה המאשימה בסיכומיה משקל, אף לעובדה שלא היה נוהל עבודה כתוב, עובר להוצאת צו הבטיחות. אין מחלוקת, כי שיטת העבודה שונתה לאחר הוצאת צו הבטיחות. בהתאם לדרישת המהנדסת בולוצקי, נכתבה תכנית עבודה להרכבת הפריקסטים וקיבועם הזמני, על ידי המהנדס גוטליב. לגבי השוני בין שיטות העבודה, העיד המהנדס גוטליב כי התכנית החדשה היתה "די דומה לקודמת" (עמ' 29 ש- 30 לפרוט', וכן ראו עדות דומה של הנאשם 2, עמ' 83 ש-1, 24-25 לפרוט'). לגבי השוני בחומר, קורות פלדה במקום קורות עץ, טען שמדובר ב"דרישת משרד העבודה למסד את הענין ולתת אישור להמשך העבודה" (עמ' 29 ש- 31 עד עמ' 30 ש-1 לפרוט'). כפי שהסביר אף הנאשם 2, "קיבלנו צו הפסקת עבודה. לא יכולנו להשאיר את המצב על כנו" (עמ' 87 ש- 31 לפרוט'). המוטיבציה לשינוי שיטת העבודה היתה דרישות משרד העבודה, ולא מסקנה של הנאשמים או המהנדס גוטליב, כי שיטת העבודה פגומה או רשלנית. לא ניתן לראות בשיטת עבודה שונה, ראיה לכך ששיטת העבודה המקורית היתה בעייתית. יודגש, כי לא הוצגה ראיה לטיעון המאשימה בסיכומיה, כי שימוש בקרשי עץ המחוזקים בחוט ברזל, מביאה בהכרח לתאונות. מדובר בהסקת מסקנות בלתי מבוססת, כמפורט לעיל. לפיכך, לכל היותר, מדובר בשתי שיטות עבודה. אין הדבר מייתר את הצורך להוכיח, בראיות ישירות, את הבעייתיות בשיטת העבודה המקורית.
כך, אף טיעון המאשימה בדבר היעדר הנוהל הכתוב, אין בו כדי לתמוך בחסר הראייתי. יודגש כי המאשימה לא טענה שיש בכך להקים את יסוד של התרשלות: "העובדה שלא היתה תוכנית כתובה לא מקימה התרשלות אך יש בה כדי לתת אינדיקציה ביחס להתנהלות הנאשמים במקרה הנדון" (עמ' 105 ש-2-3 לפרוט'). ככל שתכנית עבודה הינה תכנית ראויה, בטוחה ומקובלת, הנבחנת לעומק, מועברת בצורה סדורה לפועלים, ונבחנת בשטח בביקורות תכופות, אינני מוצא לייחס משקל לקיומו של מסמך המתעד אותה. באופן דומה, לא ניתן לייחס משקל לקיומו של מסמך, המתעד שיטת עבודה רשלנית, כבסיס להיותה שיטת עבודה זו נכונה וראויה.
31. טענה נוספת שהועלתה במסגרת סיכומי המאשימה, היא כי התוצאה הסופית מהווה את אחת הראיות המצביעות על בעייתיות שיטת העבודה. אין ספק, שהתוצאה הסופית היא מרכיב ביסודות העבירה, ואולם לא ניתן לקבוע כי ראיה זו, לכשעצמה, מעניקה משקל לטענה בדבר היות שיטת העבודה בעייתית. טענת "הדבר מעיד בעד עצמו", הלקוחה מדיני הנזיקין, אינה יכולה לעמוד עת מדובר במשפט פלילי (ראו לענין זה את ניתוח העבירה ויסודותיה, בהכרעת דין זו). מעבר לשוני המהותי בין מידת ההוכחה במשפט הפלילי לעומת האזרחי, וכן הצורך בהוכחת הקשר הסיבתי בנסיבות הענין (הכולל פעולה בהתאם לשיטת עבודה לכאורה פגומה, כפי שידון בהמשך), היחס בין התוצאה הטרגית לבין התנהגות רשלנית, הובהר בדיון בענין בוחבוט:
"חשוב לחזור ולהדגיש כי, באישום בעבירת רשלנות תוצאתית, התרחשות התוצאה, ובכלל זה תוצאה טרגית של מוות, אינה מקרינה, כשלעצמה, בהכרח, על קיומה של התנהגות רשלנית. נדרשת בכל מקרה בחינה עצמאית ומקיפה של רמת הזהירות הנדרשת, ושאלת הפרתה בנסיבות הענין, לצורך מתן מענה האם נתקיימו היסודות העובדתיים של ההתרשלות, והאם נתקיים בנאשם היסוד הנפשי הנדרש בעבירת גרם מוות ברשלנות, המגבשים יחדיו את יסודות העבירה"
(פסק דינה של כב' השופטת פרוקצ'יה, שם, פסקה 15).
בהתאם לכל האמור לעיל, לא הוכיחה המאשימה כי שיטת העבודה היתה שגויה, בעייתית, לא נכונה. למעשה, לא הוכח היסוד העובדתי כי שיטת העבודה שנקבעה, או רשלנות בקביעתה, הן שהביאו לתוצאת המוות (בהקשר לכך, ראו עוד את הדיון בסוגית הקשר הסיבתי). הדיון לא יתמצה בכך, על אף שמדובר ברכיב יסודי בעבירה המיוחסת לנאשמים, ובהתאם לאמור בציטוט שלעיל, בענין בוחבוט– תבחן עתה רמת הזהירות שנדרשה מהנאשמים ושאלת הפרתה.
רמת הזהירות הנדרשת ובחינת התנהלות הנאשמים
32. בנית אלמנטים טרומיים, דורשת מומחיות. מדובר בחלק מסוים ממכלול עבודת הבניה במתחם, הדורש התמקצעות, בניה בשיטת עבודה מסוימת, וכן נקיטה באמצעי זהירות מותאמים, כיוון שמדובר בעבודה בגובה רב, על סף המבנה. אין ספק, כי מדובר בעבודה הנעשית תוך סיכון, ומחייבת התייחסות מתאימה.
לפיכך, יש לבחון כעת, האם פעלו הנאשמים בהתאם לרמת הזהירות הנדרשת בנסיבות הענין, האם נקטו באמצעי הזהירות הנדרשים, והאם היה עליהם לצפות את ההתרחשות, זאת במבחן "האדם הסביר".
33. כפי שיפורט להלן, פעלו הנאשמים במספר מישורים, על מנת לקיים את חובת הזהירות המוטלת עליהם. מדובר בפעולות שונות, לאורך ציר הזמן, המגבשות יחדיו את אופן התנהלות הנאשמים:
א. הנאשמת 1, חברת הבניה אשר בנתה את המתחם, התקשרה בטרם תחילת בנית המבנים הטרומיים, עם חברה המתמחה בתחום, שמנהלה הוא מומחה בתחום ספציפי זה. אין חולק לגבי מידת מומחיותו של המהנדס גוטליב ונסיונו רב השנים בתחום (ראו הדיון בעניינו). הנאשמת 1 לא הותירה דבר, הקשור בתחום המבנים הטרומיים, להחלטה שתתקבל על ידיה או אחד מעובדיה, ללא בחינה וקבלת אישור מאותו מומחה בתחום. בהתאם לחוזה בין הצדדים (נ/2, להלן: "חוזה ההתקשרות"), היתה החברה של המהנדס גוטליב, תכנון מהנדסים בע"מ (להלן: "החברה"), אחראית בין היתר על הדברים הבאים, הקשורים ל"אלמנטים לחזיתות": תכנית הרכבה לקומה, רשימת טיפוסי אלמנטים, חישוב שטח ואורך, תכנית החסנה הובלה והרכבה כלל אביזרים, תכנית גאומטריה לכל אלמנט, תכנית זיון לכל אלמנט, תכניות אביזרים כולל מיקום, תכנית אביזרי הרמה ומיקומם באלמנט, תכניות פרטים, ועוד (נ/2, סעיף יג'). עוד חויבה החברה בחוזה, בתכנית הרכבה (נ/2, סעיף 1ה'). החברה אף התחייבה לבצע פיקוח עליון, הכולל "רישומים שבועיים לפחות ביומנים, לפרוייקט מתחילתו ועד למסירה הסופית למזמין, וגמר ביצוע תיקונים והשלמות" (נ/2, סעיף יב').
ב. הנאשמת 1 ועובדיה, ובהם הנאשמים, הקפידו לפעול בהתאם לחוזה ההתקשרות, ולנקוט בשיטת עבודה המתוכננת עם המהנדס גוטליב, הזוכה לאישורו, ואף מפוקחת על ידו: בטרם החלה העבודה, התקיימו פגישות של נציגי הנאשמת 1, עם המהנדס גוטליב, שעניינן היה דרך קיבוע הפריקסטים באופן זמני וקבוע (עמ' 34 ש- 9-24, עמ' 79 ש- 6-10 לפרוט'); המהנדס גוטליב התייחס כבר בשלב תכנון יציקת האלמנט הטרומי, לנתונים שונים שידרשו במהלך שלב הביניים של הקיבוע הזמני (עמ' 35 ש- 19-21 לפרוט'); המהנדס גוטליב ביקר במתחם לעיתים קרובות (עמ' 31 ש- 20 לפרוט'), ואישר את אופן ההרכבה (עמ' 33 ש- 10-15 לפרוט'); מדובר בפיקוח תכוף שנעשה על ידי המהנדס גוטליב בשטח, בחינת אופן קיבוע האלמנטים הטרומיים, וכלל אף שאלות מפורשות מצידו של הנאשם 2 כלפי המהנדס גוטליב בשטח, במהלך ביקורות שנערכו על ידו, שאלות שנענו באישור שיטת העבודה שננקטה במתחם (עמ' 33 ש- 26-31, עמ' 79 ש- 24-30, עמ' 88 ש- 27, עמ' 89 ש-8-9, עמ' 96 ש-29-31 לפרוט').
ג. הנאשמת 1 הקפידה על כללי זהירות שחייבו את עובדיה, במהלך עבודה במתחם, לרבות המנוח ומשעל. במסגרת זו, כל פועל חדש שהגיע לעבודה, קיבל הדרכת בטיחות אשר כללה אף טופס הוראות בטיחות, בשפתו, עליו חתם אף המנוח (נ/13א' ו-ב'). במסגרת הוראות הבטיחות, חלה חובה לעבוד במקום ממנו ניתן ליפול, זאת אך ורק מעל משטח עבודה מגודר או תוך שימוש בחגורת בטיחות. הנאשם 4, האחראי על התקנת האלמנטים הטרומיים, הדריך באופן אישי את הפועלים שעסקו בעבודה זו, לרבות תדרוכי בטיחות יומיומיים (עדות משעל עמ' 9 ש-9, ועדות נאשם 4 עמ' 92 ש- 22, עמ' 95 ש-26 לפרוט'). כפי שהעיד משעל, העובדים אכן השתמשו בחגורות בטיחות כשעמדו במקום גבוה "מבחוץ" (עמ' 14 ש- 8-13 לפרוט').
34. בחינה של התנהלות הנאשמים, כמפורט לעיל, במבחן האדם הסביר, מעלה כי נהגו בהתאם למצופה מאדם מן היישוב: פניה למומחה מוכר בתחום המבנים הטרומיים, על אף היות הנאשמים בעלי נסיון בתחום הבניה; התקשרות חוזית עם המומחה, במסגרתה התחייב לתכנון ופיקוח כל נושא שיטת העבודה; הקפדה על קיום ישיבות עם המומחה, לבחינת שיטת העבודה בטרם החלה; קבלת אישורו של המומחה לגבי אופן העבודה בשטח; קיום ביקורות תכופות עם המומחה, בשטח, תוך הפניית שאלות ספציפיות בנוגע לשיטת העבודה, והמשך בה לאחר קבלת אישור ממנו; הקפדה על העברת הוראות בטיחות בכתב, בשפת האם של הפועל; ביצוע תדריכי בטיחות יומיים. אף העובדה שלא הוכח כי מדובר בשיטת עבודה רשלנית, מהווה חיזוק נוסף לקביעה זו.
לנוכח כל האמור לעיל, אני קובע כי הנאשמים לא הפרו את חובת הזהירות החלה עליהם,
ובנסיבות המקרה – פעלו בהתאם למצופה מהאדם הסביר, ולא היה עליהם לצפות את
התרחשות המקרה.
קיומו של קשר סיבתי, בין אופן ישום חובת הזהירות, לבין תוצאות המקרה
35. לאחר שנקבע, כי לא הוכח ששיטת העבודה היתה רשלנית ושגויה, וכן כי הנאשמים לא הפרו את חובת הזהירות החלה עליהם, די בכך על מנת להורות על זיכויים. יחד עם זאת, בנסיבות הענין, יש מקום לבחון אף האם עמדה המאשימה בנטל ההוכחה, של קיום קשר סיבתי בין שיטת העבודה לבין המקרה הטרגי. על מנת לבחון את קיומו של קשר זה, יש לבדוק כיצד נהג המנוח בעת המקרה.
36. עד הראיה היחיד למקרה, היה שותפו של המנוח לעבודה, משעל. מדובר בעד תביעה, אשר פירט במהלך עדותו את שיטת העבודה וכן את נסיבות המקרה. שיטת הקיבוע והייצוב הזמני, פורטו בעדותו של משעל, העומדת בבסיס המפורט בסעיף 21 להכרעת דין זו (ראו לעיל). לגבי שיטת פילוס הפריקסט, על מנת להזיז אותו פנימה או החוצה, היה צורך לשחרר את אום הדווידק (עמ' 9 ש-22 לפרוט'). משעל העיד כי עבודת הפילוס התבצעה, בהתאם לנוהל, רק כשהפועלים נמצאים בתוך המבנה:
"ש. תאשר לבית המשפט שאתם ידעתם שלפי הנוהל של פילוס פריקסטים לפני היציקה העבודה מתבצעת תמיד רק כשהפועלים נמצאים בתוך המבנה. נכון?
ת. נכון" (עמ' 14 ש- 14-16 לפרוט').
בשל עובדה זו, לא הצטיידו משעל והמנוח בחגורות בטיחות, המחויבות על פי נוהלי הבטיחות במתחם, בעבודה בגובה בחוץ:
"ש. תאשר לבית המשפט שאתה העדת כי 'היום עבדנו מבפנים ולא הרכבנו את הפריקסטים אלא חיזקנו אותם מבפנים ככה שלא היה צריך בכלל חגורות'?
ת. נכון. זה מה שהנחה אותנו נאסר" (עמ' 14 ש- 17-19 לפרוט').
במקרה הנדון, היה צורך להזיז את הפריקסט כ- 1-2 ס"מ לתוך החדר, ולצורך כך לסובב את האום הפנימי (עמ' 10 ש- 4-5 לפרוט').
בהתאם לאמור לעיל, שיטת הפילוס נעשתה כשהפועל נמצא בתוך המבנה, כאשר הפריקסט מקובע על ידי כל המפורט בסעיף 21 לעיל, ומהפועלים נדרש לפלסו פנימה באמצעות שחרור האום הפנימי. יצוין כי השיטה המתוארת, בהתבסס על עדות משעל בלבד, עלתה אף בעדויות הנאשמים 2 ו-4.
37. משעל תיאר, בחקירתו הראשית, את הסיטואציה שקדמה לנפילת הפריקסט, כך:
"באותו רגע של התאונה, היה חלון, החלון, הפריקסט, היה צריך להיכנס פנימה 2 ס"מ, עמדתי עם הפלס, תפסתי את הפלס, והוא עמד ממש תוך החלון האמצע של הפריקסט, אז הוא עמד ויש לנו מעקה 2 צול על הקיר, והוא עמד צמוד למעקה" (עמ' 9 ש- 27-29 לפרוט', ההדגשה שלי, א.ק.).
בנוסף, כפי שעלה מציטוט חקירתו של משעל, ביום האירוע באתר:
"אמרתי לאבו מוראד תעמוד ותחזיק את מוט ההברגה, הוא עמד באמצע הפריקסט, אני התחלתי לסגור את מוט הברגה שתופס את הפריקסט, הוא היה תפס את מוט ההברגה באמצע" (עמ' 17 ש- 2-3 לפרוט', ההדגשה שלי, א.ק.).
עיון בצילום נ/1, בו מתועד משעל במקום בו עמד הפריקסט שנפל, ממחיש באופן הטוב ביותר את המילים: "הוא עמד ממש תוך החלון האמצע של הפריקסט", "הוא עמד באמצע הפריקסט". יצוין, כי כשנשאל על צילום זה, השיב משעל שביקש להצביע על מוט הדוידק שהשתחרר, אך לא מסר הסבר הגיוני לצורך בחציית המעקה, ללא חגורת בטיחות, רק כדי להצביע על אותו מוט שניתן היה בנקל להצביע עליו מתוך הבנין – עמ' 18 ש- 1-11 לפרוט'. עוד יצוין בהקשר זה, כי בשל אופן ניהול החקירה, לא נמצא כל תיעוד לדברים שנאמרו על ידי משעל בעת הצילום, ומה בדיוק ביקש להדגים בצילום זה.
בנוסף, נמצא על גופת המנוח סימן פצע שפשוף קווי אופקי, מעל לברך ימין (נ/12, וכן סעיף 7 בחוות דעתו של פרופ' היס, אשר הוגשה ביום 11.3.2014). סימן זה, משתלב עם מקום החבלה כתוצאה מפגיעת החוט השזור, כשהמנוח עומד עם גבו לכיוון פתח החלון, כפי שניתן להתרשם מנ/1.
ואולם, העד משעל הוסיף לדברים שלעיל, מיד בהמשך דבריו, תיאור ולפיו רק רגל אחת של המנוח היתה מעבר לחוט השזור, מעבר למעקה: "רגל אחת היתה בתוך הקומה ורגל שניה מעבר לחוט השזור בתוך הפריקסט" (עמ' 9 ש- 32-33 לפרוט'). במהלך עדותו, עומת משעל עם חוסר ההגיון בתמונה שתיאר: לפי אחת מגרסאות משעל, עליה עמד במהלך עדותו בבית המשפט, המנוח החזיק את מוט הדוידק בידו כשגופו נמצא בתוך הבנין, לפני המעקה, ורק רגלו הימנית נמצאת מאחורי החוט השזור הנמוך. לפי תאור זה, ובהתאם למיקום החבלה, עמד המנוח עם גבו למעקה, השחיל רגל אחת בין החוט השזור הנמצא בגובה כ-64 ס"מ, לבין המעקה הנמצא בגובה 90 ס"מ, והתכופף לאחור על מנת לאחוז בידו את המוט.
משעל ראה חשיבות רבה בעדותו, להדגיש כי שהמנוח היה בתוך הבנין. משמעות חציית המעקה היתה ברורה לו:
"ת. הוא לא עבר. הייתי זהיר בדבר הזה... שלא יעבור את המעקה.
ש. למה?
ת. אם יעבור את המעקה יהיה באויר בלי חגורה... היה ברור שלא יעבור את המעקה.
ש. היה ברור שאם עושים פילוס לא עוברים את המעקה?
ת. נכון" (עמ' 16 ש- 16-26 לפרוט', וראו גם עמ' 14 ש- 14-19 לפרוט').
כל עדות לגבי הנחיה מצד משעל למנוח, אשר שימש כעוזרו של משעל (עמ' 22 ש- 9-10 לפרוט'), המנוגדת להנחיות המוכרות להם ומעמידה אותו בסיכון חיים, עלולה היתה להביא להעמדת משעל לדין. ואולם, נחרצות משעל בבית המשפט, על כך שהמנוח היה בתוך המבנה, בניגוד לראיות שפורטו לעיל, לא עמדה במבחן ההגיון של אופן פעולת המנוח, כפי שהדגיש משעל את היותו בתוך הבנין. לפיכך, ככל שהתקדמה עדות משעל, נמסרו על ידו מספר גרסאות לאופן פעולת המנוח, תוך כדי מנח הגוף הלא הגיוני שתואר על ידו, כאמור לעיל. תחילה, כשנשאל מדוע עמד כך המנוח, השיב: "כדי לשחרר קצת מהאום, כדי שהחלון יזוז" (עמ' 9 ש- 2 לפרוט'). בהמשך, שב על כך שהמנוח "היה עם האומים" (עמ' 16 ש- 33 לפרוט'). גרסה זו עומדת בסתירה לדבריו ביום האירוע, כי המנוח אחז במוט ההברגה, ואילו משעל בעצמו עסק בסגירת המוט (עמ' 17 ש- 3, עמ' 22 ש- 6 לפרוט'). על מנת להסביר סתירה זו, העיד משעל כי המנוח עסק גם באחיזת המוט וגם בסגירת ובפתיחת האומים (עמ' 17 ש- 6-7 לפרוט'). בהמשך, כשהבין שגם גרסה זו איננה מתיישבת עם גרסאותיו הקודמות, הוסיף משעל כי המנוח אחז במוט, סובב את האום הפנימי, ולעיתים גם משעל בעצמו היה מסובב את האום (עמ' 17 ש- 11-12 לפרוט'). לא נמצא כל הסבר מדוע היה צורך בסיבוב האום על ידי שני הפועלים במקום. בהמשך עדותו, שב משעל לגרסה ולפיה המנוח אחז במוט ומשעל בעצמו הוא שסובב את האום (עמ' 17 ש- 24-25 לפרוט'). לאחר מכן, שב משעל לאחת מגרסאותיו, כשהעיד שהמנוח בעצמו החזיק את המוט וסובב את האום (עמ' 20 ש- 15 לפרוט').
מגוון גרסאות אלה, אינן מתיישבות האחת עם השניה, וסותרות זו את זו. סתירות אלה, הנוגעות במישרין לפעולת המנוח בעת האירוע, אינן מאפשרות לקבל את גרסת משעל לפיו המנוח היה בתוך המבנה. תאורו הראשוני של משעל, במקום האירוע וכן בתחילת עדותו בבית המשפט, כי המנוח היה במרכז הפריקסט, הנתמך בצילום נ/1 וכן בחוות הדעת הרפואית, מעלה למעלה מספק סביר אשר למיקום המנוח בעת האירוע. הספק המתעורר הוא, כי המנוח עבר בכל גופו אל מעבר למעקה, מחוץ לבנין, שם עמד ועבד בניגוד מוחלט לכללים, להנחיות הבטיחות המוכרות לו ולמשעל, ובניגוד לשיטת העבודה.
38. משעל הכיר היטב את משמעות ברגי הדוידק, כאלה המבטיחים את יציבות הפריקסט. כמו כן, היה מודע כי, במסגרת שיטת העבודה, חל איסור להסיר בורג דוידק (עמ' 21 ש- 27-28 לפרוט'). יחד עם זאת, בצילום נ/1, נראה משעל עומד במקום בו נפל הפריקסט, כאשר רק בורג דוידק אחד מצוי בחלק זה, לעומת שני ברגי דוידק הנמצאים בפריקסט הסמוך. כשנשאל בחקירתו הנגדית מדוע הסירו את אחד הברגים, לא שלל משעל עובדה זו אלא טען שאינו זוכר:
"ש. לאיזה צורך הורדתם את בורג הדוידק השני?
ת. אני לא זוכר.
ש. מי הוריד. אתה או המנוח.
ת. לא יודע" (עמ' 21 ש- 23-26 לפרוט').
סוגיה זו, מעלה אף היא ספק סביר, בדבר חריגת משעל והמנוח משיטת העבודה.
ספקות אלה, בדבר פעולות המנוגדות לשיטת העבודה שנקבעה במתחם לענין הרכבת הפריקסטים ופילוסם, אינן בגדר "רשלנות תורמת" כטענת המאשימה, אלא מנתקים את הקשר הסיבתי שבין שיטת העבודה לבין תוצאת הארוע. מדובר בספק משמעותי לגבי אופן העבודה, העומד בניגוד מוחלט להנחיות חד משמעיות, שהיו ברורות למנוח ולמשעל, אשר היו מודעים אף לסיכון המשמעותי לחייהם הנובע מאופן פעולה שכזה.
טענות הגנה מן הצדק
39. לאחר שנקבע כי המאשימה לא עמדה בנטל ההוכחה הרובץ עליה, ומאחר וטענות ההגנה מן הצדק במקרה הנדון הינן טענות חלופיות, למעשה אין מקום להידרש אליהן.
יחד עם זאת, אני רואה לנכון לציין, כהערה, כי המקרה הנדון, הוא אחד המקרים בהם בית המשפט היה נוטה לקבל את טענות ההגנה מן הצדק שהועלו על ידי ההגנה, ככל שהיה נדרש לכך. אפנה לענין זה, לניתוח עדותו של המהנדס גוטליב, אשר עסק בכל סוגית המבנים הטרומיים במתחם, כמומחה בתחום, לרבות אופן הרכבתם, אישור שיטת העבודה, פיקוח על השיטה, ועוד, כמפורט בפרק העוסק בעדותו.
בנוסף, אני מוצא להדגיש את שורת מחדלי החקירה, המפורטים, בעיקר, בפרק העוסק בעדות המהנדסת בולוצקי, כאשר חלקים מרכזיים ומהותיים ביותר במהלך החקירה – לא תועדו. אין ספק כי אופן חקירה זה, פגע באופן משמעותי ביכולת באי כוח הנאשמים, לספק להם את ההגנה הראויה. לא נעלמו מעיני דבריה של המהנדסת בולוצקי, כי חל שינוי מהותי בתקופה האחרונה, באופן החקירה ובתיעודה. יש לקוות כי שינוי זה ימנע את המחדלים שאפיינו את החקירה במקרה הנדון.
סוף דבר
המאשימה לא עמדה בנטל ההוכחה, כי שיטת העבודה היתה רשלנית ובעייתית. בנוסף, לא הוכיחה המאשימה כי הנאשמים הפרו את חובת הזהירות החלה עליהם, ובנסיבות המקרה – הוכח כי פעלו בהתאם למצופה מהם. עוד לא הוכח, מעבר לספק סביר, הקשר הסיבתי בין שיטת העבודה והתנהלות הנאשמים, לבין תוצאות המקרה. מדובר ביסודות שונים, אשר די בקביעה שלעיל לגבי כל אחד מהם, על מנת להביא לזיכוי הנאשמים, וכך אני מורה.
זכות ערעור לבית המשפט המחוזי כדין.
ניתנה היום, כ"ה תשרי תשע"ה , 19 אוקטובר 2014, במעמד הצדדים