פלונית נ' המוסד לביטוח לאומי

התובעת הגישה תביעה להכיר בפגיעת העור שלה כפגיעה בעבודה. הנתבע דחה את התביעה מהסיבה שתנאי עבודתה של התובעת אינם עונים לתנאים לפי תורת המיקרוטראומה.

ביום 8.3.2022 קבעתי:

1. התובעת ילידת 1960, סייעת בגנים בעיריית באר שבע משנת 2004 ועד היום, התובעת היא גננת סבב כל יום בגן אחר, היקף משרתה מלאה. מדי יום מהשעות 10:30 – 12:30 שוהה התובעת עם ילדי הגן בחצר. התובעת טוענת שיש קשר סיבתי בין מחלת סרטן העור שבה חלתה לבין תנאי עבודתה.

    

2. הנתבע טען שעבודתה של התובעת אינה מקימה תשתית עובדתית למקירוטראומה או מחלת מקצוע ביחס לסרטן העור מאחר שמדובר בשהות של עד שעתיים ביום ולא יותר מחוץ למבנה ואין מדובר בחשיפה ישירה לשמש מאחר שמדובר בשהייה תחת ציליה מה גם שהתובעת צריכה לשהות בין הילדים ולהשגיח עליהם מקרוב, מה שלמד שהיא נמצאת כל הזמן תחת הציליה ולא יוצאת ממנה.

    

3. שמעתי את התובעת ואת גב' תמי ציזר מנהלת מחלקת קליטה, תנאי העסקה ופרישה בעיריית באר שבע שאישרה שעל פי הגדרת התפקיד התובעת נמצאת בחצר עד שעתיים ביום עבודה.

    

4. עדותה של התובעת הייתה אמינה. אין נתונים על טיב הציליה אולם התובעת העידה שעבודתה לא מתבצעת בלשבת במקום מוצל אלא להסתובב עם הילדים ולהיות דרוכה ועירנית. התובעת גם העידה שנוסף על השעתיים בהן היא שוהה בחצר, היא מארגנת את החצר לקראת הגעת הילדים בממוצע 15-20 דקות ביום.

    

5. בסיכומיה טענה ב"כ הנתבע ששעתיים ביום מבלי שיש חשיפה ישירה לשמש לאור הציליה אינן מספיקות להכרה על פי תורת המיקרוטראומה. דעתי שונה, השתכנעתי שהתובעת נמצאת בחצר לפחות שעתיים ביום, לא ברורה מהות הציליה ובכל מקרה התובעת לא נמצאת רק תחת הציליה במהלך השהות בחצר. על כן אמנה מומחה על סמך העובדות הבאות:

    

   א.התובעת ילידת 1960. גננת בעיריית באר שבע משנת 2004 ועד היום.

   ב.מדי יום נמצאת שעתיים עם ילדי הגן בחצר בין השעות 10:30 ל-12:30.

   ג.בחצר יש ציליה אך לא ברורה טיבה ואיכותה ובכל אופן התובעת לא נמצאת

   רק תחת הציליה בזמן השהות בשמש.

   ד.מצבה כעולה מהחומר הרפואי.

    

6. החלטה למומחה תינתן בנפרד".

    

ביום 2.5.2022 הגיש ד"ר רוני וולף את חוות דעתו בה כתב:

"התובעת ילידת 1960. גננת בעיריית באר שבע משנת 2004 ועד היום. במהלך עבודתה נמצאת שעתיים ביום בחצר בין השעות 10:30 ל-12:30. חלק מהזמן בציליה אשר לא ברורה יעילותה בהגנה מפני שמש אין ספק. התובעת הייתה חשופה בתוקף עבודתה למנות ניכרות של שמש, כשעתיים ביום, לפחות חלק מהזמן בחצר הפתוחה וחלק בציליה וזאת במשך כ-12 שנים לפני הופעת הגידולים הסרטניים בעור פניה.

אצל התובעת התפתחו שני סרטנים מסוג BCC. בעור פניה. נדון כאן על הקשר בין גידול זה וחשיפה לשמש.

BCC הוא סרטן העור השכיח ביותר באוכלוסייה העולמית הלבנה. חשיפה לשמש, לקרניים האולטרה סגולות, הוא גורם הסיכון הסביבתי החשוב ביותר להופעת הגידולים העוריים הממאירים, כולל סרטן תאי בסיס (BCC). אולם, בעקבות עבודות אפידמיולוגיות רבות, שבוצעו בעשור האחרון של המאה הקודמת והעשור הראשון של המאה הנוכחית התגבשה המסקנה, שיותר מהכמות הכוללת של חשיפה ל-UV, קובעת צורת החשיפה את הסיכון להתפתחות BCC. חשיפה לסירוגין, דהיינו חשיפה בשעות הפנאי וכוויות שמש, במיוחד בגיל הצעיר מעלים באופן משמעותי את הסיכון. מאידך נמצא קשר חלש בין הכמות הכוללת של החשיפה לשמש לבין הסיכון ללקות ב-BCC. יתרה מכך, במחקר מבוקר ואמין מאנגליה נמצא יחס הפוך בין המצאות סרטן תאי בסיס לבין קמטים (המביעים מדד לחשיפה מתמשכת לשמש). במחקר אחר, נמצא יחס הפוך בין פגיעה ברקמת החיבור כתוצאה מחשיפה לשמש (solar elasosis) לבין סרטן תאי בסיס, ולא נמצא קשר בין קמטים לבין BCC, בניגוד למחקר הקודם.

לסיכומו של הנושא, בשנות התשעים למאה הקודמת והעשור הראשון למאה העשרים התגבשה דעה שהגורם הסביבתי העיקרי להיווצרות סרטן תאי בסיס הוא חשיפה לסירוגין, בעת חופשות סוף-שבוע, עיסוק בספורט וכיו"ב, בעיקר בגיל צעיר. כוויות שמש הן גורם הסיכון החשוב ביותר. קרינה מצטברת אצל עובדים בחוץ לא נחשב כגורם סיכון משמעותי להתפתחות BCC, בניגוד לסרטני עור אחרים (בעיקר סרטן תאי קשקש). זאת ועוד, ישנן עובדות המראות שלחשיפה מצטברת אף עשויה להיות השפעה ממתנת על התפתחות BCC או כפי שאחד החוקרים התבטא, השפעה מגינה

"… Clinical actinic elastosis turmed out to be the only protective factor for sporadic BCC". אולם, בשנת 2009 פורסם מאמר הסותר מכל וכל את הגישה המוזכרת באשר לקשר הסיבתי בין קרינה לסרטן העור מסוג BCC. בעבודת מחקר זו נבדקו רישומי הסרטן במרחב בוואריה (בגרמניה) בשנים 2001 ועד 2005, סה"כ רישומים של למעלה משני מיליון שנות חולה. בעבודה נמצא שהסיכון לפתח סרטן מסוג BCC מוגבר משמעותית הן אצל גברים והן אצל נשים העובדים בחוץ לעומת עובדי פנים. ממצא דומה נמצא גם לגבי סרטן תאי קשקש, ולא לגבי מלנומה. המחברים דיינו את ממצאיהם, תוך שהם אינם מתעלמים מעובדות קודמות שהראו את ההפך. בסוף 2009 תחילת 2010 פורסם מחקר נוסף בהיקף קטן יותר התומך בתוצאות המחקר הקודם. במחקר זה נבדקו 283 מדריכי הרים והושוו לקבוצת ביקורת של עובדי פנים. אצל מדריכי ההרים (עבודה הכרוכה בחשיפה לשמש חזקה במיוחד) נמצא מספר גבוה משמעותית של סרטנים מסוג BCC יחסית לקבוצת הביקורת, והיה גם מתאם בין המספר המצטבר של ימי עבודה בשמש לבין הופעת הסרטנים.

במרץ 2010 הופיע מחקר נוסף התומך אף הוא בקשר שבין קרינה מצטברת לבין BCC. במחקר זה שבוצע באוסטרליה בדקו הופעת סרטנים מסוג BCC בין השנים 1992 ל-2007 והשוו למספר ומיקום של נגעים מסוג (SC) solar Keratosis. שהם נגעים טרום סרטניים והמהווים מדד טוב ואובייקטיבי (אינו מסתמך על הזיכרון וההערכה של הנבדק) לכמות מצטברת של קרינת שמש. נמצא קשר חזק/מובהק ("Strong associations") בין הימצאות SC לבין מספר הסרטנים מסוג BCC. יתרה מכך, היה גם מתאם בין מיקום ה SC לבין BCC, דהיינו לנבדקים עם ריבוי BCC באזורים שונים בעור הגוף היו גם SC מרובים במקומות אלה.

ב-2010 מתפרסם מאמר סקירה שיטתית (Systematic review) בכתב עת מדעי גרמני בנושא של קרינת UV בעבודה והקשר שלה לסרטני עור. סקירה שיטתית היא סקירה סטטיסטית של מחקרים קודמים, על פי קריטריונים שנקבעים וניתוח ממוחשב ואיכותני של התוצאות. כוחה הסטטיסטי של שיטה זו גדולה בהרבה ממחקרים בודדים, והם נחשבים לבעלי אמינות, תקפות, עוצמת ההוכחה, ורמת ראיה גבוהים ביותר. 16 מאמרים נמצאו מתאימים לקריטריונים. ב-5 מהם נמצא קשר משמעותי ומובהק בין חשיפה בעבודה להתפתחות BCC. נמצא יחס סיכויים (Odds ratio) של מעל פי 2, ואף מגיע לפי 4.9 באחד מהמאמרים (יחס סיכויים = OR = Odds ratio, מראה פי כמה שכיח הסרטן בקבוצה הנבדקת החשופה לעומת קבוצת הביקורת). ב-7 מאמרים הייתה שכיחות יתר של BCC בקבוצת החשיפה, אבל ביחס של פחות מפי 2. ב-4 מחקרים נמצאה שכיחות נמוכה יותר של BCC בקבוצה החשופה לעומת קבוצת הביקורת. סך הכל תוצאות המצביעות על קיומו של קשר סיבתי בין חשיפה בעבודה לבין התפתחות BCC, גם אם אינו מגיע לפי שניים בחלק מהמאמרים.

בשנת 2011 מתפרסם מאמר מפתח ב- British Journal of Dermatology, שהוא כתב עת יוקרתי ומוערך. במאמר זה מוצגות תוצאות של meta-analysis אשר בו נבדקה בדיוק השאלה שעל הפרק ( Is occupational solar ultraviolet irradiation a relevant risk factor for basal cell carcinoma?). במחקר מסוג זה עושים ניתוח ממוחשב של עבודות מחקר קודמות, בדומה לסקירה השיטתית, אלא שכאן הניתוח הוא כמותי והתוצאה מבוטאת על פי רוב ע"י ממוצע משוקלל. ל- meta analysis הזו הוכנסו 23 עבודות רובן באירופה (15) אבל גם מארה"ב, מאוסטרליה (4) ומדרום אמריקה. בעבודה זו נמצא קשר סטטיסטי מובהק בין עובדים בעבודות חוץ, דהיינו בין אלה החשופים לשמש בעבודתם לבין עובדי פנים, שאינם חשופים לשמש בעבודתם. סה"כ לעובדים בחוץ היה סיכון גבוה ב-40% לפתח BCC לעומת עובדי פנים, או יחס סיכויים (Odds ratio) של 1.43. במאמר מפורטים בהרחבה הסברים ונימוקים מדוע המספר האמיתי גבוה בהרבה. אגב, המחברים של שני המאמרים מאותה קבוצה וחלק ניכר של המאמרים הנסקרים זהה בשני המאמרים.

ב-2013 מופיע מאמר Meta Keratoses = SK)) הנחשבות מדד מצוין לנזק של קרינה מצטברת. בסקירה נמצאו 7 מאמרים מתאימים. נמצא, שהימצאותם של SK מעלה את הסיכוי ל-BCC בפי 3.28, והימצאותם של למעלה מ-10 SK (נבדק רק ב-3 מאמרים) בפי 4.97 וזאת בהשוואה לקבוצת ביקורת זהה ללא שום SK. המאמר מוכיח קשר סיבתי בין חשיפה מצטברת לבין התפתחות BCC הוא משמעותי, פי כחמישה בהשוואה לקבוצת ביקורת אולם יותר נמוך מהקשר שבין ה-SK שמהווים מדד לחשיפה מצטברת לבין סרטן תאי קשקש שהוא בסדר גודל של פי 30-40. הדבר מוכיח, כפיש המאמר מציין, שגורמים נוספים, פרט לחשיפה מצטברת בעבודה קשורים להיווצרות BCC, כמו חשיפה לסירוגין שהם המשפיעים אצל קבוצת הביקורת ולא אצל העובדים בחוץ (ובכך מעלים את הסבירות ל BCC אצל קבוצת הביקורת ומורידים את ההבדלים בין הקבוצות).

במאמר אשר פורסם ב 2018 מתואר ניסוי באיכות גבוהה אשר בו השוו נתונים של למעלה מ- 800 נבדקים עם BCC לקבוצת ביקורת זהה. תוצאות המחקר מראות שלעובדי חוץ, ולאלה אשר חשופים לשמש בצורה משמעותית בעבודתם סיכון של פי שניים ללקות ב- BCC מאשר לקבוצת נבדקים החשופים רק במידה מועטה בעבודתם, ולעומתם לקבוצה שלא נחשפה כלל לא היה שום סיכון. "A two-fold increased risk for BCC was present for participants with high occupational UV- exposure compared with participants with moderate UV-exposure. In contrast, no significant association was observed for non-occupational UV- ".exposure

לסיכומו של דיון:

האם עלינו לזנוח את הגישה/האסכולה ששלטה בעשור האחרון של המאה הקודמת והראשון של המאה הנוכחית הגורסת, שאין קשר ישיר בין עבודות בחוץ לבין התפתחות סרטן מסוג BCC לטובת האסכולה החדשה הגורסת את ההפך? נראה לי, שאוסף העובדות שהתפרסמו בשנים האחרונות, ובעיקר מאמרי הסקירה אינו מותיר הרבה ספקות ומקום לספקולציות.

אשר על כן, ע"פ הידע העדכני המתבסס בעיקר (אבל לא רק) על עבודות מהשנים האחרונות ומתוך כך טרם זכה להתפרסם בספרי הלימוד (textbooks), אני מקבל את הקשר הסיבתי בין חשיפתה של התובעת לשמש בעת עבודתה לבין הסרטן מסוג BCC, וזאת בסבירות של למעלה מ-80%, אולם הקשר המוכח הזה אינו מצביע על כך שהחשיפה בעבודה הינה הגורם הבלעדי האחראי במלואו להתפתחות הסרטן. גם החשיפה בילדות, גם כוויות שמש אם היו וגם החשיפה לסירוגין, בסופי שבוע. בעת חופשות ובפעילות שמחוץ לעבודה תרמו את חלקם בהתפתחות הסרטן מסוג BCC, ולא פחות מכך הנטייה האינדיבידואלית האישית הגנטית. ע"פ ניסיוני, וע"פ הספרות, אני מעריך את השפעתה/חלקה/תרומתה של החשיפה בעבודה ב-50% ואת יתר הגורמים, לרבות גנטיים, סוג העור והחשיפה בילדות, ומחוץ לעבודה גם כן ב-50%.

את הפגיעה של השמש ניתן לחלק למנות קרינה זעירות. שחזרו על עצמן שוב ושוב. כל פגיעה זעירה כזו ב-DNA או במערכות תוך תאיות אחרות ניתנת כיום להדגמה באמצעי מחקר חדישים ומשוכללים. חלק מהפגיעות יתוקנו ע"י מערכת התיקון של הרקמות וחלקן ימשיכו להתקיים, להשתכפל ולהצמיח (בעידוד מנות נוספות של קרינת UV) שורה של תאים ממאירים, שברבות השנים יתגלו לעינינו כסרטן עור. על כןניתן לומר כי ליקויו של התובעת עקב עבודתה נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לה נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הללו זה על גבי זה גרמו לליקוי (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה נוטפות)".

ביום 3.8.2022 קבעתי שהמומחה ישיב לשאלות ההבהרה הבאות:

• האם יש באמור בעמ' 4 שורות 33 עד עמ' 5 שורה 2 למאמר המצ"ב כדי לשנות את חוות דעתך מאחר שהאיגוד ארופאי מחשיב סיכון בחשיפה לשמש רק בחשיפה של 75% מיום עבודה?

• האם יש מאמר עדכני יותר ממאמר זה בקשר לסיכון של חשיפה לשמש?

• האם יש באמור כדי לשנות את חוות דעתך?

   

   

ביום 8.8.2022 השיב המומחה:

"א.התשובה היא שהמאמר המצורף של מודינזה ואחריו אין בו מכדי לשנות את חוות דעתי המקורית. הקביעה, שלפי האיגוד/הסוכנות האירופאי לבטיחות בעבודה ההגדרה של עבודות בחוץ נחשבת עבודה בה העובדים בה נחשפים לשמש ב-75% מזמן העבודה מסתכמת על אזכור של מאמר אחר של אותה סוכנות (ציטוט 19 במאמר). נכנסתי לאותלו ציטוט ובו מופיעה אכן פיסקה האומרת את הדברים הבאים..., דהיינו, 14.5 מיליון עובדים אירופאים נחשפים לפחות 75% מזמן העבודה לשמש ואכן המקצועות נמנים בהמשך המשפט. בין המקצועות נכללים גם מטפלים בילדים. במאמר המצוטט (ציטוט 19) לא נאמר שההגדרה של עבודות בחוץ (outdoor workplace) נחשבת רק עבודה אשר העובדים בה חשופים לשמש ב-75% מזמן העבודה. נאמר, ש 14.5 מיליון עובדים אירופאים נחשפים לפחות ב-75% מזמן העבודה לשמש ואלה הם העובדים ברשימה של המקצועות המפורטת.

בנושא הסיכון להפתחות BCC בשל חשיפה לשמש המאמר של מודינזה וחבריו אליו התבקש'תי להתייחס, מצטט meta-analysis רלבנטית אשר צוטטה גם בחוות דעתי וכאשר פונים לאותו מאמר, לאותה מטה אנליזה שנושא בחירת המקצועות הכרוכים בעבודות בחוץ מאוד בעייתי, בלשון המעטה, לא איחד בכל עבודות המחקר או מאוד מבולגן וקאוטי.

בקצרה, הן בעבודה המצוטטת במאמר של מודנזה אליו התבקשתי להתייחס והן בעבודות אחרות המצוטטות בחוות דעתי הנושא של הגדרה של עבודות חוץ (outdoor workplace) בעייתי ולא אחיד ובוודאי אינו מוגדר.

בכל המאמרים שציטטתי בחוות דעתי היחיד שציטט מודינזה בהקשר לקשר שבין BCC וחשיפה לשמש בעבודה לא מופיעה אותה "הגדרה" של עבודות בחוץ (outdoor workplace) ולא מופיע המספר 75%. זאת ועוד, יכולה להיות חשיפה מזיקה ומצטברת לשמש גם בעבודות שאינן נחשבות לאותן עבודות חוץ מובהקות כמו למשל הדוגמה המצוינת של הגב' פלונית אשר בעבודתה כגננת נחשפה כשעתיים ביום לשמש. חשיפה של שעתיים ביום היא ללא ספק חשיפה מסיבית אשדר תסביר כל פגיעה בעור הקשורה בקשר סיבתי לקרינת UV. למען הבהירות אחזור על טענתי. נתבקשתי להתייחס במאמר של מודינזה וחבריו אשר מציין שלפי הסוכנות האירופאית לבטיחות בעבודה יש באירופה כ-15 מיליון איש אשר עובדים במקצועות הנחשבים כעובדי חוץ ועובדים אלה נמצאים ב-75% מזמן העבודה בחוץ, רובם גברים. בכל העבודות הרבות שעליהן מסתמכת חוות דעתי בכל העבודות שאני מכיר, וחשוב לא פחות בעבודה היחידה אשדר מצוטטת באותו המאמר של מודינזה לא מופיע אותו מספר של 75% כקריטריון לעבודות חוץ יתרה מכך, גם עובדים אשר אינם מוגדרים כעובדי חוץ ואשר נדרשים לבצע רק חלק מעבודתם בחשיפה לשמש נמצאים בסיכון לפתח סרטני עור מכל הסוגים לרבות BCC כתוצאה ישירה מחשיפה לשמש במהלך עבודתם לפי רוב המאמרים הנכללים באותה מטה – אנליזה המצוטטת במאמר של מודניזה. אשר על כן המאמר של מודינזה אליו נתבקשתי להתייחס ובעיקר לפסקה המדברת על כך שהאיגוד אירופאי מחשיב סיכון בחשיפה לשמש רק בחשיפה של 75% מיום עבודה אין בו מכדי לשנות את הנכתב בחוות דעתי, באשר קריטריון זה אינו מופיע בשום מאמר מאלה שעליהן מתבססת חוות דעתי, וגם לא במאמר הבודד אשדר ציטט מודינזה בפסקה הנה על הקשר שבין BCC וחשיפה לשמש בעבודה.

ב.בחוות דעתי מופיע רק מאמר אחד מאותה השנה אשר בה פורסם המאמר של מודינזה, כך שאין לי טענה נגד העדכניות של המאמר. אוכל גם להסכים, שאין מאמר סקירה עדכני יותר הדן בקשר שבין חשיפה בעבודה ל BCC\/

ג.כפי שנאמר לעיל: אשר על כן המאמר של מודינזה אליו נתבקשתי להתייחס ובעיקר לפסקה המדברת על כך שהאיגוד אירופאי מחשיב סיכון בחשיפה לשמש רק בחשיפה של 75% מיום עבודה אין בו מכדי לשנות את הנכתב בחוות דעתי באשר קריטריון זה אינו מופיע בשום מאמר מאלה שעליהן מתבססת חוות דעתי וגם לא במאמר הבודד אשר ציטט מודינזה בפסקה הדנה על הקשר שבין BCC וחשיפה לשמש בעבודה".

ביום 3.11.22 הוריתי למומחה להשיב לשאלות הבהרה נוספות:

א.בתשובה א' לחוות דעתך המלומדת ציינת, כי ההגדרה מי הוא "עובד חוץ" (outdoor worker) אינה ברורה ע"פ הספרות, האם זה נכון?

ב.האם אתה מסכים כי הגדרת המונח "עובד חוץ" דורש הבהרה והגדרה מוסכמת? באשר המונח חשוב לצורך הכרה בקשר הסיבתי בין BCC לחשיפה לשמש בעבודה?

ג.האם אתה מסכים שרק מי שנחשב "כעובד חוץ" יכול להיחשב כנפגע בעבודה כתוצאה מחשיפה לשמש בעבודה?

ד. כפי שכתבת בתשובתך לשאלות ההבהרה, האם אתה מסכים שהמחקר: "Solar radiation exposure and outdoor work: An underestimated occupational risk" הוא המחקר הטוב יותר בתחום זה?

ה. בתשובות לשאלות ההבהרה אתה מצטט מהמאמר של מודינזה וחבריו: "Existing information is not stuffiest to create a full picture of occupational exposure to UV radiation in the EU" האם אתה מסכים שהמאמר הזה דן בהגדרה מי נחשב "עובד חוץ" שחשוף לשמש?

בתשובות לשאלות ההבהרה אתה מצטט את מסקנת המאמר של מודינזה וחבריו "...דהיינו 14.5 מיליון עובדים אירופאים נחשפים לפחות ל-75% מזמן העבודה לשמש" ומציין כי זו לא ההגדרה של עובד חוץ שנחשף לשמש, אלא מדובר במידע בלבד. אם כך איך תסביר את המסקנה במחקר "Solar radiation exposure and outdoor work: An underestimated occupational risk" של "הסוכנות האירופאית לבטיחות וגהות בעבודה" המתבססת על המאמר של מודינזה וחבריו שם נקבע מפורשות שהגדרת "עובד חוץ" היא חשיפה לשמש של יום עבודה לפחות 75% מהזמן.

"Outdoor work is particularly relevant in influencing cumulative exposure with possible photochemical damage accumulating in the skin and eyes of the workers for many years, finally resulting in adverse effects. According to the European agency for Safety and Health at work, outdoor work is defined as exposed to SR for at least the 75% of their working time, which includes a non-exhaustive list of activities: farmers, silviculturists and horticulturists, farm workers, commercial garden and park workers, postmen and sorters, newspaper delivery workers, physical education instructors, trainers, coaches, and childcare workers"

ו. האם לאור האמור לעיל ניתן לומר כי חשיפה לשמש ביום עבודה של שעתיים מתוך 8 שעות, כשחלק מהחשיפה היא תחת ציליה- לא יכולה להביא לקביעה בסבירות של מעל 50% כי תנאי עבודתה של התובעת השפיעו על הופעת BCC ממנו סובלת?

ז. על סמך מה מבוססת החלטתך שגם חשיפה של שעתיים לשמש ביום עבודה מספיקה כדי להכיר בקשר סיבתי להופעת גידול סרטני בעור?

ביום 14.11.22 השיב המומחה:

"להלן תשובותיי:

א. אכן כן, ההגדרה מי הוא "עובד חוץ" אינה ברור ע"פ הספרות.

ב. אכן כן "הגדרת המונח 'עובד חוץ' דורש הבהרה והגדרה מוסכמת", ואת "הסוד הכמוס" הזה מבינים מן הסתם כל העובסקים בתחום, ואף על פי כן, אין עדיין הגדרה מוסכמת של המונח.

ג. ממש, ממש, לא ולא. ראשית משום, שכפי שנאמר אין עדיין הגדרה מוסכמת ל"עובד חוץ". אבל לא רק זאת. גם עובדים רבים ממקצועות שונים אשר אינם עונים על ההגדרה של "עובד חוץ", אבל העבודה מחייבת אותם לשהייה בחוץ למשך כמה שעות ביו (עובדים חלקית בשמש) בהחלט ניזונים מקרינת שמש מצטברת ונמצאים בסיכון מוגבר להתפתחות סרטני עור לרבות BBC כתוצאה מחשיפה בעבודתם.

ד. לא לגמרי. בחרתי להתייחס למאמר הספציפי רק משום, שהוא מאמר היחיד המצוטט במאמר של Modenese, אבל הוא בהחלט מאמר רציני, טוב ומוביל. מאמר זה ערך meta-analysis לגבי קרינת שמש כגורם סיכון לעובדי חוץ, ומתוקף כך עבר על למעלה מעשרים מאמרים ו"נתקל" בחוסר האחידות לגבי המושג "עובד חוץ". כפי שכתבתי בתשובותיי לשאלות ההבהרה א' The spectrum of outdoor work investigated in the individual studies ranges from defined occupations 36, 39, 40, 43, 49, 53, 55, 56 over combination of several specific outdoor occupations 35, 41 to not further specified groups of included 22, 23, 37, 38, 42, 44-48, 50-52, 54 (Table 1 outdoor workers or outdoor work tasks

ה. לא במדויק!

הציטוט הבא (1) מועתק מציטוט 9 במאמר של מודינזה והוא לקוח/מועתק/מצוטט מ- האיגוד/הסוכנות האירופאי לבטיחות בעבודה (European Agency for Safety and Health at Work).

"Existing information is not sufficient to create a full picture of occupational exposure to UV radiation in the EU. With regard to solar radiation, an estimated 14.5 million EU workers are exposed at least 75% of their working time` 90% of whom arer men"

דהיינו, 14.5 מיליון עובדים אירופאים נחשפים לפחות 75% מזמן העבודה לשמש, ואכן המקצועות נמנים בהמשך המשפט.

על כן אין לי, אלא, לחזור על הנאמר בתשובות לשאלות ההבהרה א'

"במאמר המצוטט (ציטוט 19) לא נאמר, שההגדרה של עבודות בחוץ (outdoor workplace) נחשבת רק עבודה אשר העובדים בה חשופים לשמש ב-75% מזמן העבודה לשמש, ואלה הם העובדים ברשימה של המקצועות המפורטת"

נמשיך להמשך השאלה:

אם כךאיך תסביר את המסקנה במחקר

Solar radiation exposure and outdoor work: An underestimated 1 "occupational risk

של "הסוכנות האירופאית לבטיחות וגהות בעבודה" 2 המתבססת על המאמר של מודינזה וחבריו שם נקבע מפורשות שהגדרת "עובד חוץ" היא חשיפה לשמש של יום עבודה לפחות 75% מהזמן.

המאמר Solar radiation… אינו של הסוכנות האירופאית, והוא איננו מתבסס על המאמר של מודינזה. נהפוך הוא. המאמר של מודינזה מצטט בצורה לא נכונה את הסוכנות האירופאית לבטיחות וגהות בעבודה ולוקח את הקביעה שלהם (1) (מציטוט 19) לגבי חשיפה לשמש ב- 75% מזמן העבודה.

למען הבהירות, אחזור שוב בצורה ישירה, ואני מקווה גם בהירה.

במאמר של מודינזה אכן נאמר

According to the european Agency for Safety and Health at Work, outdoor work is defined as exposed to SR for at least 75%

ולכן, ומתוך כך יש הרבה צדק, הגיון וחוכמה להפנות לפסקה זו במאמר ולטעון הנה, בבקשה, במאמר נאמר, שההגדרה של "עובד חוץ" מכוונת לאדם, שעובד 75% מזמן העבודה בחוץ כפי שנכתב בפרסום של הסוכנות האירופאית לבטיחות בעבודה. אלא מה?!? במאמר של מודינזה, (שאגב אינו מייצג עבודת מחקר אלא רק סקירה) יש טעות. הוא מצטט פרסום של הסוכנות האירופאית, ועיון בפרסום המקורי מגלה, שהמצוטט במאמר של מודינזה לגבי עובדי חוץ אינו נכון ואינו מדויק, בלשון המעטה, או במילים יותר ישירות – הציטוט מועטה. הקביעה המקורית של הסוכנות האירופאית לבטיחות וגהות בעבודה אינו מביא את נושא ה-75% מזמן העבודה כהגדרה של עובד חוץ, אלא רק מציין, ש-14.5 מיליון עובדים אירופאים נחשפים לפחות 75%.

אחזור שוב לסיום. במאמר של מודינזה אכן נאמר שלפי הסוכנות האירופאית לבטיחות בעבודה ההגדרה של עובדי חוץ היא אדם אשר עובד בחשיפה לשמש כ-75% ממשך עבודתו אלא מה?!? הציטוט אינו נכון, ובמאמר המקורי לא נאמר שזוהי ההגדרה של עובד חוץ

ו. נהפוך הוא! לאור האמור לעיל עולה, שהקביעה, שרק חשיפה לשמש במשך 75% משעות העבודה מהווה קריטריון לעובד חוץ מוטעה מיסודה ואינה נכונה ומסתמכת על ציטוט מוטעה במאמר. מתוך כך אין שינוי מקביעתי הקודמת

"אשר על כן, ע"פ הידע העדכני המתבסס בעיקר (אבל לא רק) על עבודות מהשנים האחרונות ומתוך כך טרם זכה להתפרסם בספרי הלימוד (textbooks), אני מקבל את הקשר הסיבתי בין חשיפתה של התובעת לשמש בעת עבודתה לבין הסרטן מסוג BCC, וזאת בסבירות של למעלה מ-80%.

ז. אין בספרות קביעה מדויקת של משך חשיפה מינימלי לשמש אשר מעבר לה יתרחשו נזקים. ככלל ככל שמשך החשיפה גדול יותר, הסיכון להתפתחות נזקי שמש וסרטני עור גבוהים יותר. שעתיים של חשיפה יומית לשמש בעבודה נחשבת בהחלט חשיפה משמעותית, משמעותית מאוד, הרבה מעבר לסף בטוח, הרבה מעבר ל"עובדי פנים". מניחים, שעובדי פנים נחשפים בממוצע כחצי שעה לשמש בימי אמצע שבוע, כך שתוספת של שעתיים ביום במהלך העבודה ובשעות אמצע היום בהחלט משמעותי ובהחלט מעלה את הסיכון להתפתחות נזקי שמש וסרטני עור. וכן, חשיפה של שעתיים ביום בעבודה בהחלט מסיפקה כדי להכיר בקשר הסיבתי בין תנאי העבודה לבין התפתחות סרטן העור אצל התובעת".

ביום 12.2.2023 נעתרתי לבקשת הנתבע למינוי מומחה נוסף בין היתר מהסיבה שאין די דיון בגורמים הרפואיים של התובעת ובמשמעות החשיפה לשמש עם הצליה ומניתי את פרופ' ארנון דב כהן כמומחה נוסף.

ביום 23.3.2023 השיב המומחה הנוסף:

"עמדה בפני רשומה רפואית משירותי כללית ומבית חולים סורוקה, כפי שנמסרה לידיא. קראתי בעיון רב את הרשומה. התובעת עבדה כגננת בעיריית באר שבע ושהתה בשמש, כפי שתואר בהחלטת בית הדין מיום 12.2.2023. בתחום סרטן העור, התובעת סבלה מגידולי עור, מסוג BCC בפנים.

קרצינומה של תאי בסיס (Basal cell carcinoma או BCC)

BCC הינו הסוג השכיח ביותר של סרטן העור. הסרטן מתפתח בשכבה התחתונה (ה"בסיסית") של הפידרמיס.

שכיחות המחלה באוכלוסייה מגיעה ל-30% באנשים בעלי עור בהיר. ב-80% מהמקרים הסרטן מופיע בראש ובצוואר. ישנם מחקרים המעידים על עליה בשיעור סרטן זה בשנים האחרונות.

BCC שולח גרורות או גורם למוות רק במקרים חריגים ביותר, והפגיעה העיקרית היא במראה העור ובסבל הכרוך בכריתת הנגע.

הטיפול ל BCC הינו כריתה כירורגית של הנגעים. ניתוח מוז (Mohs surgery) יעיל במקרים של נגעים הממוקמים באיזורים משמעותיים מבחינה אסתטיקה, במקרים של הישנות הגידול או לפי מספר התוויות קליניות.

גורמי הסיכון ל BCC הינם עור בעיר (בייחוד עור type l), עיניים בהירות, שיער ג'ינג'י, מוצא אירופי, גיל מבוגר, נמשים בילדות ומספר גדל של כוויות שמש בעבר.

הסוג, הכמות והעיתוי של חשיפה לשמש הקשורים לסיכון המוגבר ל BCC אינם מוגדרים בבירור. קרוב לוודאי שחשיפה מרובה לשמש בילדות הינה גורם סיכון משמעותי יותר מאשר חשיפה לשמש בחיים המבוגרים.

ב. לאור החומר הרפואי והעובדות שנרשמו בהחלטת בית המשפט, לא קיים קשר סיבתי בסבירות של מעל 50% בין עבודת התובעת לליקויים מהם סבלה".

התובעת בסיכומיה ביקשה לקבל את התביעה, לטענתה יש להעדיף את חוות הדעת המטיבה וכן מהסיבה שפרופ' וולף דן קבע שיש קשר בין הגידולים שהתפתחו על עור פניה לאור חשיפתה היום יומית לשמש כאשר הוא סוקר את הכתיבה המדעית בנושא. התובעת טענה שחוות הדעת של פרופ' כהן נכתבה באופן לקוני ללא תימוכין, ללא ביסוס וללא הפניות לעובדות ולספרות הרפואית (סעיף 21 לסיכומים).

ב"כ הנתבע ביקשה לדחות את התביעה מהסיבה שפרופ' וולף קבע שהשפעת הגורמים האחרים הם 50% בלבד ולא דן בהם בכלל בחוות דעתו והמומחה כתב שחשיפת התובעת לשמש היא מסיבית אך לא הצליח להשיב מהי חשיפה שנחשבת משמעותית. לעומת זאת פרופ' כהן הפנה לחשיפת השמש בילדות כגורם משמעותי יותר והתובעת בחרה שלא לשאול אותו שאלות הבהרה. ב"כ הנתבע טענה שאין מקום במקרה שבפנינו להעדיף את חוות הדעת המטיבה.

לאחר שבחנתי את טענות הצדדים הגעתי אפוא למסקנה שדין התביעה להידחות.

אין מקום להעדיף את חוות הדעת המטיבה מאחר שיש לנו שתי חוות דעת שהראשונה קובעת שיש קשר סיבתי ואילו השנייה שוללת קשר סיבתי. בחוות דעת הראשונה המומחה כותב שהחשיפה בעבודה אינה הגורם הבלעדי האחראי במלואו להתפתחות הסרטן אלא גם החשיפה בילדות, כוויות שמש אם היו וחשיפה לסירוגין בסופי שבוע ובחופשות תרמו את חלקם בהתפתחות הסרטן ולכן העריך את השפעת העבודה ב-50% ואת יתר הגורמים גם כן ב-50%. פרופ' וולף לא דן בגורמים האחרים אלא קבע שהגורמים האחרים הם 50% והעבודה היא 50%. המומחה כתב בתשובות לשאלות ההבהרה כי החשיפה לשמש היא מסיבית וכתב כי על פי הספרות חשיפה של שעתיים לשמש באמצע היום נחשבת חשיפה משמעותית, אך בעובדות קבעתי שהתובעת הייתה בחצר הגן משעה 10:30 בבוקר ועד 12:30. המומחה לא התמודד עם שעות אלה שאינן אמצע היום, ניתן להניח שאמצע היום הכוונה היא לבין השעות 12:00 ל – 15:00 ובכל מקרה המומחה לא הסביר מדוע השעות 10:30 עד 12:30 הן אמצע היום. כמו כן המומחה לא התייחס לצלייה שהוזכרה בסעיף ג' לעובדות. תשובותיו בעניין "עובד חוץ" הייתה שאין הגדרה מדויקת למושג.

פרופ' כהן בחוות דעתו קבע שהחשיפה המרובה לשמש בילדות היא הגורם הסיכון המשמעותי יותר מאשר חשיפה לשמש בחיים המבוגרים ולאור החומר הרפואי והעובדות לא קיים קשר סיבתי מעל 50% בין עבודת התובעת לליקוי ממנו היא סובלת. התובעת בחרה שלא לשאול את המומחה שאלות הבהרה.

מניתוח שתי חוות הדעת עולה שהתובעת לא הוכיחה קשר סיבתי מעל 50% בין הליקוי בעורה לבין תנאי עבודתה מאחר שהמומחה הראשון קובע שחשיפה של שעתיים בשעות אמצע היום לשמש היא בהחלט משמעותית ומעלה את הסיכוי להתפתחות נזקי השמש, אולם המומחה לא התייחס לשעות בעובדות (10:30 בבוקר עד 12:30) ולא התייחס לצלייה. לצד זה המומחה קבע שהגורמים הנוספים השפיעו ב-50% על התפתחות המחלה, כדי לקבוע שהפגיעה קשורה לעבודה עליה להיות לפי פרופ' וולף שעתיים ביום בשמש בשעות אמצע היום, ואילו התובעת הייתה שעתיים ביום ולא באמצע היום ועם צלייה, כך שלא ניתן להשתכנע מהמומחה הראשון שיש קשר סיבתי בסבירות העולה על 50% בתנאי עבודתה. כאמור פרופ' כהן קבע שקרוב לוודאי שחשיפה מרובה לשמש בילדות היא גורם משמעותי יותר מאשר חשיפה לשמש בחיים המבוגרים. מניתוח שתי חוות הדעת עולה שתנאי העבודה לא השפיעו במידה העולה על 50% להתפתחות הליקוי.

בנסיבות של תיק זה אין מקום להעדיף את חוות הדעת המטיבה מאחר שחוות הדעת המטיבה לכאורה, לוקה בחסר. המומחה עצמו קבע שיש השפעה של 50% לגורמים האחרים אך לא דן בהם, לא ניתח אותם אלא קבע שהשפעת העבודה היא 50%, כאמור יש לקרוא את שתי חוות הדעת יחד.

סופו של דבר, אני מורה על דחיית התביעה מאחר שניתוח חוות הדעת של שני היועצים מוביל למסקנה שלא קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין הליקוי בו לקתה. לא מצאתי סיבה לסטות מהאמור בחוות הדעת יחד ועל כן אני קובע שאין קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין הליקוי ממנו היא סובלת.

אין צו להוצאות.

פסק הדין ניתן כדן יחיד על פי ההחלטה מיום 22.2.2022.

זכות ערעור כדין.

ניתן היום, א' אדר ב' תשפ"ד, (11 מרץ 2024), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.