פלוני נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

התובע היה מבוטח על ידי הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים הכוללת נספח תאונות אישיות ונספח אובדן כושר עבודה. ביום 29.3.14 נפגע התובע בעבודתו כמפעיל טרקטור בביצוע עבודות עפר כאשר נפל מגובה. התאונה הוכרה כתאונת עבודה על ידי המל"ל ונקבעה לתובע נכות צמיתה של 42%. התובע צירף חוות דעת מטעמו לפיה נקבעו לו נכויות של 20% ו-10% נוספים, וכן נקבע כי להערכת רופא תעסוקתי התובע אינו כשיר לחזור לעבוד עד ליום 31.3.2015.

הנתבעת הכירה בנכותו של התובע ובאובדן כושר השתכרות ושילמה לו את המגיע לו על פי הפוליסה עד ליום 31.3.2015. ממועד זה סירבה הנתבעת להמשיך ולשלם לתובע בגין אובדן כושר עבודה ולפיכך הגיש התובע תביעה לבית משפט זה (ת.א. 37544-05-15). במסגרת הסכם פשרה בהליך, שניתן לו תוקף של פסק דין, שילמה הנתבעת לתובע את מלוא התשלום החודשי בגין אובדן כושר עבודה עד ליום 31.11.15, וממועד זה עד ליום 30.4.16 שילמה הנתבעת תשלום של 50%.

החל מיום 30.4.16 סירבה הנתבעת להוסיף ולשלם לתובע את התשלומים החודשיים בגין אובדן כושר עבודה בהתאם לפוליסה. ההודעה על כך נמסרה לתובע ביום 16.11.16, וזאת על בסיס קביעת מומחה מטעמה לפיה התובע אמנם איבד את כושרו לעבוד בעיסוקו, אך הוא מסוגל לעבוד בכל עיסוק סביר אחר שאינו בניגוד למגבלותיו.

מכאן תביעה זו לתשלום סך של 53,080 ₪ שכולל את הפיצוי החודשי בגין אובדן כושר עבודה בהתאם לפוליסה החל מיום 30.4.16 ועד להגשת התביעה ביום 14.12.16.

במהלך דיון מקדמי שהתקיים ביום 11.9.2017 סוכם כי התובע יגיש תצהיר וייחקר עליו, הצדדים יגישו טיעונים ויינתן פסק דין.

טענות הצדדים

התובע טוען כי הן במכתב הדחייה שנשלח על ידי הנתבעת והן בחוות דעת המומחים מטעמה מעולם לא היתה מחלוקת שהתובע איבד לחלוטין ולצמיתות את כושרו לעבוד כטרקטוריסט. לפיכך, לטענתו, השאלה המשפטית היחידה הרלוונטית היא האם התובע יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו שאז לא יהיה זכאי לתשלום על פי הפוליסה.

לטענת התובע, בפוליסה הוא הוגדר כטרקטוריסט ושילם פרמיה מוגברת בשל כך. לפיכך, כך נטען, ההסכמה החוזית היא כי הנתבעת התחייבה לשלם לתבוע בשל אובדן כושר לעסוק במקצועו כטרקטוריסט בלבד. עיסוק אחר, על פי טענה זו, אינו רלוונטי לתשלום לפי הפוליסה, וכך גם הבין זאת התובע. התובע מוסיף כי על הנתבעת חלה חובת תום לב מוגברת כאשר מדובר בחוזה ביטוח, ומפנה לע"א (מחוזי ת"א) 20079-08-11 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' בוקטוס (25.6.2012) ( להלן "עניין בוקטוס")).

לחלופין טוען התובע כי העיסוק שהציעה הנתבעת בעבודה משרדית כשכיר אינו "עיסוק סביר" בהתאם להלכה הפסוקה. לטענתו, עסק כל השנים בהפעלת כלי צמ"ה כבדים, ולפיכך מצבו הרפואי הנוכחי אינו מאפשר לו לעסוק בכל מקצוע התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו. התובע מוסיף וטוען כי אינו יכול לעבוד גם בעיסוקים שנקבעו על ידי המומחה, וכי אדם סביר לא היה רואה בעיסוקים אלו עיסוק חילופי שווה ערך לעיסוקו הקודם.

הנתבעת טוענת מנגד כי במהלך חקירתו הסתבר כי התובע עובד במקצועו כטרקטוריסט, ולפיכך הוכח שלא איבד את כושר עבודתו.

בנוסף נטען כי חוות הדעת שהוגשה מטעם התובע אינה מוכיחה אובדן כושר עבודה מעבר ליום 31.3.2015. עוד נטען כי חוות הדעת הרפואית מטעם הנתבעת עוסקות באובדן כושר עבודה לכל המאוחר עד ליום 1.5.16, ומעבר לכך אין קביעה באשר לאובדן כושר עבודה.

הנתבעת מוסיפה וטוענת כי לא מתקיימים תנאי הפוליסה – הן מאחר שהוכח כי התובע כשיר לעבוד בעיסוקו, והוא אכן ממשיך בעיסוק זה ואף כשיר לעבוד כמנהל עסק וכאיש מכירות בעסק אם במסגרת עיסוקו במפעיל טרקטור ואם במסגרת תחום אחר; והן מאחר שהוא כשיר לעבוד בעיסוק סביר אחר. נטען כי קיים מגוון רב של מקצועות אשר אין בצידם מאמץ פיסי, וכי מיומנות התובע שרכש במהלך השנים בניהול עסקו תוכל לשמשו במגוון עבודות ניהול, פיקוח וכיו"ב.

עוד טוענת הנתבעת כי בחקירת התובע התברר כי המל"ל מפנה אותו להכשרות מקצועיות, משמע התובע מסוגל לעבוד; ואף סדר יומו מצביע על מסוגלות ללמוד שעות רבות.

באשר לטענת התובע לפיה הפוליסה ביטחה אותו כטרקטוריסט בלבד, טוענת הנתבעת כי מדובר בהרחבת חזית, ומכל מקום לא הובא סוכן הביטוח להעיד על עניין זה. לגופו של עניין טוענת הנתבעת כי הגדרות הפוליסה אינן מתיישבות עם טענת התובע.

לבסוף טוענת הנתבעת כי התובע לא הוכיח את הכנסותיו ולא הודיע מהו הסכום שיש לקזז מהסכומים שהשתכר לגבי הסכומים שהוא מבקש לקבל כתגמולי ביטוח מהנתבעת.

דיון והכרעה

נספח 659 לפוליסה הרלוונטית קובע הגדרה לאי כושר עבודה מוחלט המזכה בהתאם לנספח בפיצוי חודשי:

"המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה – לעניין נספח זה בלבד – אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו, בשיעור של 75% לפחות, הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק, כמפורט בהצעה, עד אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, זאת – למשך תקופה העולה על שלושה חודשים, או ששה חודשים... כנקוב בדף פרטי הביטוח".

כפי שטענה הנתבעת הגדרה זו כוללת שני תנאים מצטברים שבהתקיימותם מזכים את המבוטח בפיצוי חודשי כמפורט בפוליסה. התנאי הראשון הוא אובדן של לפחות 75% מכושרו של המבוטח להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק, וזאת עקב תאונה או מחלה; והתנאי השני הוא שנבצר מהמבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.

התובע העלה טענה לפיה מאחר שהפוליסה מגדירה אותו כטרקטוריסט, ומאחר שהוא שילם פרמייה כפולה בשל כך, יש לפרש את הפוליסה כמזכה אותו בתגמולים אם איבד מכושרו לעסוק כטרקטוריסט ואין מקום לבחון אפשרויות עיסוק נוספות. הנתבעת חלקה על כך.

תנאי הפוליסה בעניין זה הם ברורים. בעוד התנאי הראשון עניינו באובדן כושר עבודה לעבוד בעיסוק כמפורט בהצעה, ובמקרה זה כטרקטוריסט בלבד, ואין כל עיסוק אחר רלוונטי להוכחת התנאי; הרי שהתנאי השני עניינו בעיסוק סביר אחר בהתאם לניסיונו, הכשרתו והשכלתו של המבוטח. דהיינו בנוגע לתנאי השני יש לבחון את השפעת מגבלותיו הרפואיות של המבוטח בעקבות התאונה לא רק על מקצועו המוגדר בפוליסה, אלא גם על כל עיסוק סביר אחר בהתאם לניסיונו, השכלתו והכשרתו של המבוטח.

נבחן תנאים אלו כסדרם.

אובדן הכושר להמשיך במקצוע 

בעניין זה יש להפנות תחילה למכתב הדחייה שנשלח על ידי הנתבעת מיום 16.11.2016. הנימוק עליו מבוססת דחיית פנייתו של התובע לקבלת תגמולי ביטוח הוא כשירותו של התובע לעבוד בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו. המכתב, אם כן, אינו מציין את התנאי הראשון כנימוק לדחיית התביעה.

המפקח על הביטוח בהנחיותיו הורה לחברות הביטוח למסור למבוטח בכתב את מלוא עמדתן בנוגע לכל עילות תביעתו. הסנקציה על הפרת הוראה זו היא כי המבטחת לא תוכל להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה אותו יכולה היתה להעלות בהזדמנות הראשונה. הפסיקה אימצה הנחיה זו וכן את הסנקציה הקבועה לצידה. בנימוקיו הסביר בית המשפט כי:

"ההנחיות צודקות; אין הן מונעות מחברות הביטוח לטעון כל טענה ובלבד שיפרטוה כדבעי במועד בפני המבוטח. באיזון שבין המשאלה ל"שמירת זכויות" לטענות נוספות מצד חברת הביטוח לבין הפרשי הכוחות בין הצדדים שביסוד המדיניות כאמור, ידה של ההנחיה על העליונה" (רע"א 10641/05‏ הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (4.5.2006) (להלן "עניין אסולין")).

יש לציין עם זאת כי בפסיקה נקבעו חריגים לכלל זה ואף נקבע כי רשימת החריגים אינה סגורה. כך, נקבע כי הסנקציה לא תחול במקרים של תרמית מצד המבוטח; במקרים בהם הועלתה טענת סף מצד המבטחת, כגון שהפוליסה בוטלה ובשל כך לא הועלו טענות נוספות; ובמקרים בהם לא היו מלוא העובדות ידועות לחברת הביטוח (עניין אסולין; רע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' אייש, פסקה 3, 11 (8.7.2014); רע"א 3735/14 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' קסליו אירועים בע"מ (22.7.2014)). עוד נקבע כי הסנקציה לא תחול מקום בו יהיה בהפעלתה כדי להרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי לסיכונים שלא היו מבוטחים מלכתחילה (תא"ק (מחוזי ת"א) 54817-12-12 ‏פרויקט אורנים בע"מ נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, פסקה 11 (14.12.2017); ת"א (מחוזי מרכז) 2399-09-12 און טרק אינובישנס בע"מ נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, פסקה 28 (23.8.2017); בש"א (מחוזי חי') 12838/02 הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ(15.12.2002)).

במקרה הנידון איני סבורה כי חל מי מהחריגים המוזכרים, ולפיכך יש מקום להחלת הסנקציה באופן שלא יאפשר לנתבעת להעלות בהליך זה טענה הנוגעת לאי תחולתו של התנאי הראשון, בעניין כושרו של התובע לעבוד בעיסוקו כטרקטוריסט, לאחר שנימוק זה לא הועלה במכתב הדחייה מטעמה.

יש לציין כי מכתב הדחייה מכיל סעיפים כלליים לפיהם אין במכתב כדי להוות הודאה בקרות האירוע או כי המבוטח נמצא בכושר עבודה, וכי הנתבעת שומרת על זכותה להעלות טענות נוספות אם יגיע אליה מידע נוסף. אני סבורה כי אין בסעיפים אלו למנוע החלת הסנקציה. מדובר בסעיפים כוללניים שאינם מתייחסים לעובדות המקרה הנידון ויש בהם משום עקיפה של הנחיות המפקח על הביטוח. לטעמי יש לפרשם בהתאם לסיפא שלהם, דהיינו המבטחת תוכל להעלות טענות בנוגע לקרות האירוע או בנוגע לכושר העבודה של המבוטח וכן טענות נוספות ככל שיגיע מידע נוסף שלא היה בידיה בעת הוצאת המכתב.

די, אם כן, באמור לעיל, על מנת לקבוע כי מתקיים התנאי הראשון בנוגע לתובע.

למעלה מהדרוש אוסיף דברים גם לגופו של עניין. הנתבעת הסתמכה בטיעוניה על חוות דעת מטעמה של ד"ר סביאטוצ'בסקי, מומחית ברפואה תעסוקתית. חוות דעת זו מתבססת על חוות דעת אורתופדית של ד"ר צבי גורן מיום 11.9.16, על מסמכים רפואיים ועל בדיקתו של התובע. מסקנתה של המומחית היא ברורה: "לאחר בדיקתי ועיון במסמכים הרפואיים שעמדו לרשותי כולל חוו"ד אורטופדית עדכנית מאת ד"ר גורן צבי, הגעתי למסקנה שלאור מגבלותיו האורטופדיות הנ"ל איבד מכושרו לעבוד בעיסוקו".

בניגוד לטענת הנתבעת, חוות הדעת אינה מגבילה את הקביעה האמורה לתקופה כלשהי. קביעת המומחית היא ברורה וממנה עולה כי התובע עומד בתנאי הראשון, דהיינו התובע איבד מכושרו לעבוד כטרקטוריסט או כמפעיל צמ"ה, כפי שצויין בחוות הדעת.

הנתבעת הוסיפה וטענה כי בחקירתו של התובע עלה כי הוא ממשיך לעבוד כטרקטוריסט, משמע הוא לא איבד מכושרו. אכן, בחקירתו של התובע התברר כי הוא ממשיך מדי פעם לבצע עבודות עם הטרקטור. עם זאת, איני סבורה כי יש בדברים אלו כדי לגבור על האמור בחוות דעת המומחית, או לסתור אותה.

ראשית, אם רצתה הנתבעת לעמת את המומחית עם עובדות אלו היה עליה לבקש זאת או לבקש לעדכן את חוות הדעת לאור הנתונים הללו. בהעדר התייחסות של המומחית לכך לא ניתן לקבוע כיצד משפיעים נתונים אלו על כושרו של התובע לעבוד כטרקטוריסט. יש להדגיש כי התובע העיד שהוא עושה עבודות ספורות עם הטרקטור וזאת על מנת לסייע בפרנסת משפחתו, המונה 10 נפשות, ועל מנת לא להזדקק לתרומות. כמו כן העיד התובע כי הוא נוטל כדורים על מנת להתמודד עם הכאבים שעבודה זו גורמת לו (עמ' 8 לפרוטוקול ש' 15-20; עמ' 9 לפרוטוקול ש' 7-9, ש' 34). העובדה שהתובע מסוגל לבצע עבודות על הטרקטור מדי פעם אין משמעה כי יש לו כושר לעשות כן. יתכן כי עבודה זו מזיקה לו או עלולה להזיק לו על אף מסוגלותו הטכנית לבצעה, גם אם תחת כאבים.

כמו כן, כזכור, הפוליסה עוסקת באובדן כושר עבודה בשיעור של 75%. לשם הערכה אם עבודתו של התובע על הטרקטור מדי פעם מצדיקה את שינוי קביעתה של המומחית, והעמדת אובדן כושר העבודה על פחות מ-75%, היה צורך גם בעניין זה בהתייחסותה של המומחית. המשמעויות, אם כן, היו צריכות להתברר על ידי המומחית. משלא נעשה כן יש להותיר את הקביעה, המבוססת על חוות דעת המומחית, כי התובע עמד בהוכחת התנאי הראשון.

עיסוק סביר אחר

התנאי השני, כאמור, הוא כי נבצר מהמבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.

המונח "עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להכשרתו ולניסיונו", המופיע באופן תדיר בפוליסות אובדן כושר עבודה, נידון בהרחבה בע"א 300/97‏ חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ''ד נב(5) 746 (1999) (להלן "עניין חסון")). וכך נקבע שם לעניין פרשנותו של מונח זה:

"אין צורך בזהות בין עיסוקו של המערער עובר לתאונה לבין עיסוקו לאחר התאונה. עם זאת צריך שה"עיסוק הסביר האחר" יהלום את השכלתו, את הכשרתו ואת ניסיונו של המבוטח. במובן זה ראוי שהעיסוק יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח. עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע הזהים לאלה של המבוטח במקרה הנדון, היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. כך גם ניתן להוסיף ולהגדיר "עיסוק סביר" ככזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר וכן מתאים לאורח חייו של המבוטח.

ה"עיסוק הסביר" אינו בעל תכנים סובייקטיביים בלבד, כמו גם אינו בעל תכנים אובייקטיבים בלבד. העיסוק הסביר הוא בעל ממד סובייקטיבי וממד אובייקטיבי. סובייקטיבי, שכן המבוטח צריך שאותו "עיסוק" יתאים לאורח חייו ולנטיותיו התעסוקתיות. אובייקטיבי, שכן את אותו "עיסוק סביר" יבחן בהתאמתו לאדם הסביר בעל נתוני השכלה והכשרה כשל המבוטח...

את ה"עיסוק הסביר" יש למדוד על-פי "סוג ההתמחות" –אם היא כוללת אפשרויות רבות או שמא היא תוחמת את העוסק בתחום עיסוק צר.

ככל ש"סוג ההתמחות" צר, והעובד הגיע לרמת מיומנות גבוהה יותר, כך יקשה למצוא לאותו עובד "עיסוק סביר" שאינו דומה דמיון רב לעיסוקו הקודם. ככל ש"סוג ההתמחות" של העובד עובר לתאונה רחב יותר, והוא טרם רכש מיומנות גבוהה יותר, כך יקל למצוא "עבודות סבירות" שוות ערך לעבודתו הקודמת של אותו עובד".

עוד נקבע באותו עניין כי אין הכרח בקיומו של קשר הדוק בין עיסוקו של המבוטח בעבר לבין ה"עיסוק הסביר" שנזכר בפוליסה. אמנם, ככל שהעיסוק שבו יכול המבוטח לעסוק דומה לעיסוק הקודם, יקל על בית המשפט לקבוע כי מדובר ב"עיסוק סביר אחר", אך עם זאת ייתכנו מקרים שבהם למבוטח כמה כישורים שווים בדרגתם כך שהשכלתו, ניסיונו והכשרתו של המבוטח יאפשרו לו לעסוק בעיסוק "שווה ערך" על אף שנמנע ממנו לעסוק בעיסוקו הקודם.

בעניין אחר עמד כב' השופט רובינשטיין על האיזון הנדרש ביישום הכללים שנקבעו בעניין חסון באומרו כי "מחובת בתי המשפט לשמור כי צל הרים של אי כושר לא יהיה להרים, אך גם כי חברות הביטוח לא יעמידו מבוטחים בפני החלטות של פטרוניות אשר מקורן באי רצון לשלם" (רע"א 2840/10 ‏סלוצקר נ' בר-לב (10.5.2010) (להלן "עניין סלוצקר")).

יישומם של הכללים שנקבעו בעניין חסון הינו עניין מורכב המשתנה בהתאם לנסיבות כל מקרה. אחת הסוגיות השכיחות המתעוררות במסגרת יישום זה הינה השאלה האם עבודת ניהול, הדרכה או פיקוח באותו תחום בו עסק המבוטח בעבר הינה בגדר "עיסוק סביר אחר". אביא בעניין זה מספר דוגמאות מהפסיקה.

בעניין חסון המבוטח היה בעבר בעל עסק לעיבוד אבן שיש וגרניט כאשר עבודתו כללה ניהול, ביצוע עבודות שיש, לרבות מדידות, פריקה וטעינה של שיש, הרכבתו והתאמתו. לאחר התאונה הוגבלה עבודתו של המבוטח לניהול עסקו, מדידות ופיקוח. נקבע כי ניהול בתחום עסקי השיש הינו "עיסוק סביר אחר".

בעניין בוקטוס, אליו הפנה ב"כ התובע, נקבע כי ניהול עסק של שיפוצים קונבנציונאלים אינו "עיסוק סביר אחר" עבור מבוטח שעסק בעבר בעבודות שיפוצים בעלות מימד אומנותי. יש לציין כי בית המשפט ייחס חשיבות להגדרת עיסוקו של המבוטח בפוליסה כ"קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)".

בע"א (מחוזי ת"א) 1322/07הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' סלוצקי (15.7.2009)) נקבע בנוגע למבוטח שאיבד את כושרו לעבוד כמנהל כספים בחברות של ממון ויוקרה, כי עיסוק כמנהל כספים במקומות אחרים או כרואה חשבון אינו מהווה "עיסוק סביר אחר".

בע"א 572/89 ‎מוסה עדני ובניו בע"מ‎ ‎נ' סהר חברה ישראלית לביטוח בע"מ, פ''ד מז(2) 179 (1993) נקבע כי עיסוקו של המבוטח בפיקוח, בהדרכה ובמשא ומתן עם לקוחות באותו תחום בו עבד בעבר מהווה "עיסוק סביר אחר" לעבודתו טרם התאונה כלחצן, עבודה המצריכה כוח פיסי רב.

בע"א (מחוזי ת"א) 1338/07מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' פאר (3.1.2008)) נקבע כי עיסוקו בפועל של המבוטח כמנהל עסק למתן שירותי אמבולנס הוא "עיסוק סביר אחר" לעבודתו בעבר כנהג אמבולנס וכמי שניהל את עסקו גם בעבר.

כן יש לציין כי בפסיקת בתי משפט השלום ניתן למצוא עמדה לפיה לצורך ביסוס כושר עבודה ניהולי יש להוכיח כי המבוטח עסק בעבודת ניהול באופן משמעותי (ת.א. (שלום י-ם) 60722-01-14‏ טוליאן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (1.1.2017); ת.א. (שלום ת"א) 67884/04 מזרחי נ' מגדל חברה לבטוח בע"מ (17.9.2008)).

מעיון בפסיקה הקיימת וכן על בסיס פרשנות חוזה הביטוח, אני סבורה כי ככלל עבודת ניהול, גם אם באותו תחום עיסוק בו עבד המבוטח לפני התאונה, אינה יכולה להיחשב כ"עיסוק סביר אחר" בהעדר אינדיקציה נוספת שתצדיק זאת. אדם העוסק במקצועו אינו בהכרח מוכשר לנהל באותו מקצוע. אין ספק כי עבודתו בעבר יכולה לסייע ולתרום לעבודה ניהולית באותו התחום, אך בכך אין די, שכן הכשרתו, ניסיונו והשכלתו של אותו מבוטח אינם בתחום הניהולי. כך למשל, אין דומה עיסוקו של מוכר בחנות לזה של מנהל החנות. אמנם היכרות עם החנות, הסחורה והלקוחות יכולה לסייע בעבודת הניהול אך בכך לא די.

עם זאת, יש לבחון כל מקרה לגופו. דוגמאות רבות שהובאו לעיל הכירו בעבודה ניהולית כ"עיסוק סביר אחר" בהתבסס, כך נראה, על שתי אפשרויות חלופיות: בחלקם של המקרים התברר כי למבוטח היה בתפקידו עובר לתאונה מימד ניהולי משמעותי. אעיר בהקשר זה כי אני שותפה לעמדה לפיה יש להוכיח שהעבודה הניהולית היוותה חלק משמעותי מעיסוקו של המבוטח בעבר.

החלופה השניה הינה עיסוקו הנוכחי של המבוטח. במקרה בו התברר כי המבוטח החל לעסוק בעבודה ניהולית בתחום עיסוקו קבעו בתי המשפט כי ניהול זה מהווה "עיסוק סביר אחר" (לחשיבותה של עבודתו הנוכחית של המבוטח בהקשר אחר ראו פסק הדין בע"א (מחוזי ת"א) 1683-08‏ סלוצקר נ' בר-לב (7.3.2010) עליו נדחתה בקשת רשות ערעור בעניין סלוצקר). העיסוק הנוכחי מסייע לכאורה להיווכח כי ניסיונו וכישוריו של המבוטח מאפשרים עיסוק סביר אחר במסגרת ניהול עסק באותו תחום עיסוק בו עבד בעבר.

אעיר כי במקרים בהם אין זיקה בין עיסוקו הנוכחי של המבוטח לעיסוקו בעבר, עולה השאלה האם התחשבות בעיסוקו הנוכחי של המבוטח עולה בקנה אחד עם פרשנות האמור בפוליסה על "ניסיונו, השכלתו והכשרתו" של המבוטח, ולא על כישרונותיו המאפשרים לו להשתלב בתחום עבודה אחר (האם אדם שעבד כנהג ואיבד את כושר עבודתו וכעת הוא מממש את כשרונו האומנותי ייחשב כמי שעובד בעיסוק סביר אחר?). קושי נוסף הוא בחשש ליצירת תמריץ שלילי למבוטחים לשקם עצמם ולפנות לעיסוק אחר או משיק (ראו הערתו של כב' השופט רובינשטיין בעניין סלוצקר, פסקה י"ב). עם זאת, מאחר שבמקרה הנידון אין התובע עובד בפועל בעיסוק אחר איני נדרשת להכרעה בנקודה זו.

מן הכלל אל הפרט. התובע, יליד 1970, בוגר 11 שנות לימוד. מיום שחרורו מהצבא ועד למועד התאונה עסק כמפעיל טרקטור בביצוע עבודות עפר. הוא עבד תחילה כשכיר במשך תקופה קצרה, ובתחילת שנת XX רכש טרקטור ונרשם כעוסק מורשה בסיווג של מפעיל טרקטור. התובע עבד בעיסוק זה למעלה מ-20 שנה. הוא מעיד על עצמו כמי שנחשב בעל מקצוע מעולה וכמפעיל טרקטור לביצוע עבודות מורכבות. הוא מעיד כי התמחותו היתה בעבודות הדורשות זמן ודיוק.

התובע מצהיר כי לא היו לו שותפים לעבודתו ולמעט תקופות קצרות ביותר הוא אף לא העסיק עובדים. בחקירתו הסביר כי כאשר היו עבודות להן נזקק לפועלים נוספים היה משכיר שירותים מחברות גדולות ומשלם להן אם בקבלנות עבור ביצוע עבודה מסוימת, ואם באמצעות השכרת פועלים מהן.

התובע בתצהירו מסביר כי עבודתו מתבצעת ממושב המפעיל בטרקטור ומשם בלבד. בחקירתו הבהיר כי הוא היה מקבל טלפונים מלקוחות, תוך כדי עבודתו באתרי העבודה, מברר מי הלקוח, מהי העבודה וכדאיותה, ועל בסיס זה נותן הצעת מחיר. כאשר מדובר בפרויקט הוא אף היה מגיע לשטח בטרם מתן הצעת מחיר. התובע הוסיף והעיד כי אשתו טיפלה בהנהלת החשבונות.

התובע העיד על עצמו כי הוא מתקשה להתעסק בניירת, כי הוא מתקשה ללמוד, וכי הוא זקוק לעבודה עם תנועה.

מטעם הנתבעת הועלתה הטענה כי התובע יכול לעבוד בעבודה ניהולית או כאיש מכירות בתחום בו עסק או בכל תחום אחר. בנסיבות המקרה איני סבורה כי מדובר ב"עיסוק סביר אחר" ככל שמדובר בתובע. מעדותו של התובע עולה כי החלק הניהולי בעבודתו בעבר הינו שולי. אמנם התובע היה זה שמקבל שיחות של לקוחות ונותן הצעות מחיר, אך איני סבורה כי מדובר ברכיב ניהולי משמעותי. התובע העיד כי רוב זמנו היה בביצוע העבודה עצמה על הטרקטור. לתובע לא היו שותפים בעסקו והוא אף לא ניהל עובדים תחתיו. אמנם מדי פעם היה שוכר עובדים של חברות אחרות, אך זאת באופן זמני וממוקד. ניסיונו של התובע, אם כן, אינו ניהולי בעיקרו.

התובע עסק בעבודתו כמפעיל טרקטור למעלה מעשרים שנה ובתחום זה רכש את מיומנויותיו והתמחותו. זוהי הכשרתו ומעבר לכך לא רכש השכלה. אשר על כן לא ניתן לומר כי עבודה ניהולית הינה עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו של התובע. לא ברור מה היתה כוונת הנתבעת בהצעתה שהתובע יעבוד כאיש מכירות, אך ברי כי גם עיסוק זה אינו רלוונטי לניסיונו, הכשרתו והשכלתו של התובע.

עיסוקים מוצעים אלו אינם עומדים במבחנים הן האובייקטיבי והן הסובייקטיבי, ולא ניתן לומר כי האדם הסביר בנעליו של התובע היה רואה בהם עיסוק שווה ערך לעיסוקו הקודם. כפי שהסביר התובע נטייתו היא לעבודה בתנועה ובפעולה. הוא אהב את עבודתו על הטרקטור וקשה לומר כי העיסוקים המוצעים דומים לעבודה זו באיזשהו אופן אשר יענה על נטיותיו הסובייקטיביות של התובע. גם מבחינה אובייקטיבית לא ניתן להסיק מעיסוקו הקודם כי התובע יוכל למלא תפקיד ניהולי או שיווקי. גם אם בעבודתו הקודמת היה מימד ניהולי ושיווקי הרי שאלו היו רכיבים נלווים ושוליים במסגרת עבודתו.

בחוות דעתה של המומחית מטעם הנתבעת היא עומדת על אפשרויות תעסוקה נוספות העומדות בפני התובע ותואמות את מגבלותיו הרפואיות: מוקדן בחברות לגרירה ולחילוץ רכבים, תצפיתן בחדר בקרה, פקיד במודיעין בחברות וארגונים. גם אם ניתן להניח כי אכן ישנה באפשרות התובע לעבוד בעיסוקים אלו, אין הם עונים על הגדרת הפוליסה ל"עיסוק סביר אחר" התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו של התובע. תנאי הפוליסה לא נועדו לפצות רק את המבוטח שאינו מסוגל עוד לעבוד בכל עבודה שהיא. תנאי הפוליסה נועדו לפצות מבוטח שאיבד את היכולת לעבוד בעיסוקו הקודם או בעיסוק שיש לו זיקה לעיסוקו הקודם במימד אובייקטיבי וסובייקטיבי. לעבודות המוזכרות בחוות הדעת אין לטעמי כל זיקה לעיסוקו הקודם של התובע.

המסקנה היא כי התובע עומד בשני התנאים הקבועים בפוליסה וזכאי לתגמולי הביטוח עד ליום הגשת התביעה.

חובת הגילוי והווידוא

לקראת סיום מצאתי לנכון להתייחס לטענה נוספת שהועלתה על ידי התובע ועניינה בחובת הגילוי והווידוא שמוטלת על חברת הביטוח. חובה זו מבוססת על סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן "חוק חוזה הביטוח") המטיל על המבטח חובה להבליט את ההגבלות הקיימות ביחס לכיסוי הביטוחי והיקפו. חובה זו פורשה בפסיקה ככוללת שני היבטים: ראשית, על המבטח לגלות למבוטח את התנאים המוקדמים והסייגים לכיסוי הביטוחי. ושנית, על המבטח לוודא שהמבוטח עֵר לתנאים המוקדמים ולסייגים לכיסוי הביטוחי (ת.א. (מחוזי י-ם) 3498/09‏ ‏אלבוים נ' המאגר הישראלי לביטוח רכב ("הפול")‏, פסקה 49 (27.1.2015)).

על חובת הווידוא עמד גם בית המשפט העליון בקובעו כי "משמעותה של חובה זו היא, שלנוכח פערי הכוחות והמידע המובנים בין הצדדים, חייב המבטח להפנות את תשומת ליבו של המבוטח לסייגים הכלולים בפוליסה ולוודא כי הבין מהם התנאים שאם לא יתקיימו לא יזכה לתגמולי ביטוח" (ע"א 453/11 ‏מ.ש. מוצרי אלומניום בע"מ נ' "אריה" חברה לביטוח בע"מ, פסקה 4 לפסק דינה של השופטת ברק-ארז).

בענייננו יש מקום לטענה כי לא הוסבר לתובע באופן מפורט ומפורש באשר לתנייה של "עיסוק סביר אחר" שכלולה בפוליסה. התובע העיד כי סוכן הביטוח הסביר לו כי אם הוא יקבל מכה ולא יוכל לעבוד על הטרקטור, חברת הביטוח תשלם לו עבור אובדן כושר עבודה (עמ' 16 לפרוטוקול ש' 8-10).

יש לציין כי בניגוד לטענת הנתבעת אין מדובר בהרחבת חזית שכן טענה זו עלתה בכתב התביעה (סעיף 21), עלתה בתצהיר העדות הראשית (סעיף 30) והתובע אף נחקר עליה בבית המשפט. התובע אמנם לא הביא לעדות את סוכן הביטוח שאמר לו את הדברים, אך יתכן והחובה להבאת עד זה רובצת דווקא על הנתבעת, שכן סוכן הביטוח בשלב המשא ומתן מהווה שלוח שלה (סעיף 33 לחוק חוזה הביטוח). כמו כן יתכן כי די בעדותו של התובע על מנת להעביר את נטל הבאת הראיות לנתבעת שלא הביאה דבר מטעמה (ת.א. (מחוזי חי') 593/00‏ אגמי חברה לעבודות עפר ומים בע"מ נ' מנורה, חברה לבטוח בע"מ, פסקה 16 (4.2.2004)). מכל מקום אין צורך להכריע בעניין זה לאור המסקנה אליה הגעתי לעיל.

התוצאה

הנתבעת טוענת באופן לקוני בסיכומיה כי על התובע להוכיח את הכנסותיו ולהודיע מהו הסכום שיש לקזז מהסכומים שהשתכר. על אף טענה זו, שלא ברור על מה היא מסתמכת, הנתבעת לא הכחישה בכתב הגנתה את טענתו של התובע כי הפיצוי החודשי הקבוע בפוליסה בגין אובדן כושר עבודה עומד על סך של 7,623 ₪ לחודש. הנתבעת אף לא הציגה חישוב חלופי לזה של התובע ולפיכך יש לקבל את התביעה במלואה.

אשר על כן הנתבעת תשלם לתובע סך של 53,080 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיום הגשת התביעה עד לתשלום בפועל. לסכום זה יש להוסיף שכר טרחת עו"ד על סך של 6,300 ₪ והוצאות משפט. הסכומים האמורים ישולמו תוך 30 יום. כמו כן יש לקבל את דרישת התובע להצהיר כי התובע משוחרר מתשלום פרמיות כל עוד הוא מצוי במצב של אובדן כושר עבודה וזאת בהתאם לתנאי הפוליסה.

לבסוף אני נענית לבקשתו של התובע להתיר לו לפצל סעדים בנוגע לזכויות שטרם התגבשו במועד הגשת התביעה.

ניתן היום, ה' אלול תשע"ח, 16 אוגוסט 2018, בהעדר הצדדים.