פלוני נ׳ המוסד לביטוח לאומי

מונחת לפנינו תביעת התובע להכיר באירוע מיום 13.09.2017 כתאונה בעבודה.

1. בתום פרשת הראיות, הגיעו הצדדים להסכמה למינוי מומחה רפואי לבחינת הקשר הסיבתי בין האירוע בעבודה לבין הפגיעה הנטענת בכתף, בהתאם לתשתית העובדתית שלהלן:

2. התובע השתתף בימי עיון מטעם מעבידו – משרד ראש הממשלה ובמסגרת ימי העיון התקיימה ביום 13.9.2017 פעילות פנאי שכללה עיסוי.

3. במהלך העיסוי ביצעה המעסה תנועות של "בריחים" על הכתף, בוצעה משיכה בעוצמה של היד השמאלית כלפי מעלה לאחור והתובע חש כאב חד בכתפו.

4. התובע סבר שהכאבים יחלפו, נטל טיפול תרופתי וביום 01.10.2017 פנה לרופא והחל בטיפול רפואי ומצבו הרפואי בהתאם לחומר הרפואי.

   2. ד"ר עידו ציון (להלן: "המומחה") נתן את חוות דעתו (נסרקה לתיק ביום 09.09.2021), כדלקמן:

      שאלה 1 – מהו הליקוי ממנו סובל התובע בכתף ימין, כעולה מהחומר הרפואי שלפניך?

      תשובת המומחה – 

      בבירור במהלך 3 החודשים שלאחר האירוע עד 5.12.17 -

      כתף שמאל קרע עובי מלא 7 מ"מ גיד סופראספינטוס ובוריסיטיס, שינוי ניווני מפרק ACJ (בריח) ללא נוזל בבורסה SASD.

      פענוח US כתף שמאל, אסותא 7.11.17 – בן 51.9 ש', ACJ במ"פ. השרוול המסובב אינפרא-ספינטוס - בעובי ובצורה תקינה. סופראספינטוס – הודגם קרע בעובי מלא בגודל 0.7 ס"מ. סבסקפולאריס בעובי וצורה תקינה, אין עדות לקרע. בורסה SASD אין לראות נוזל בתוכו. גיד ביצפס בעובי ובמרקם תקין. סיכום קרע בעובי מלא ב- SST.

      צילום כתף שמאל, מכבי 13.11.17 שינויים ארטרוטיים של ACJ. הסתיידות קטנה עגולה בסמוך לקוטב תחתון של GHJ – בורסיטיס? ווריאנט? שינויים ניווניים בחיבורים קוסטו-טרנסברס וקוסטו-סטרנל הראשונים דו"צ. ללא שינוי לעומת צילום קודם מ-21.9.17.

      פענוח MRI כתף שמאל, אסותא 1.12.17 – התוויה קלינית: בירור כאבים בכתף, ולפי בדיקת US קרע בעובי שלם של גידי השרוול המסובב. ממצאים נוזל בבורסה הסוב-אקרומיאלית סוב דלטואידית. לא נראו קרעים בגידי השרוול המסובב. המסה השרירית תקינה. שינויים ארטרוטיים בולטים במפרק האקרומיו-קלביקולארי כולל זיזים גרמיים ובצקת לשד עצם. האקרומיון מעוגל. הספינוגלנואיד חופשי. סיכום שינויים ארטרוטיים במפרק האקרומיו קלביקולרי. בורסיטיס בבורסה הסב אקרומיאלית סב דלטואידית. נוזל בבורסה הסוב-אקרומיאלית סוב דלטואידית. לא נראו קרעים בגידי השרוול המסובב.

      קיים פער משמעותי שהח"מ אינו יכול להסבירו בין ממצאי US המדגימים קרע 7 מ"מ בגיד סופראספינטוס ללא כל הדגמת נוזל במפרק או בבורסה וללא נזק מפרק ACJ, לבין ממצאי MRI כתף 3 שבועות לאחר מכן אשר שוללים קרע בשרוול המסובב ומצביעים על בורסיטיס ושינוי נווני משמעותי במפרק ACJ בדומה לממצאי הצילום.

      לעניין זה לציין כי מומחי כתף שונים מתחום האורתופדיה רשמו התייחסות שונה לפענוח MRI. ד"ר הוס 5.12.17 סיכם כי אין קרע בשרוול המסובב ואילו ד"ר מוזס 11.3.18 מצטט פענוח הבדיקה (בניגוד לפענוח הפורמלי שמצולם כאן) לפיו – "נראו קרעים בגידי השרוול המסובב". ד"ר מוזס אף מפרט שבעיון שלו בצילומים – גיד הסופרא-ספינטוס מרוטש עם קרע כמעט מלא".

      בעקבות פענוח זה של ד"ר מוזס אף הופנה לניתוח הראשון.

      מצבו כיום לאחר ניתוחים חוזרים וחבלות נטענות בפיזיותרפיה (אחרון 25.12.19) – כתף שמאל מצב לאחר תיקון גיד סופראספינטוס בטלאי ואוגמנטציה, סינוביטיס ניכרת, שאר גידי שרוול מסובב תקינים, מצב אחרי כריתה חלקית מפרק ACJ וכריתת זיז עצם (אוסטיאופיט) מתחת האקרומיון.

      שאלה 2 – הקיים קשר סיבתי, לרבות על דרך של החמרה, בין הליקוי ממנו סובל התובע לבין האירוע בעבודה בתאריך 13.9.2017 כפי שתואר בעובדות שלעיל?

      תשובת המומחה –

      על פי העובדות המוסכמות נקבע כי ביום האירוע 13.9.17 בוצעה משיכה בעוצמה של יד שמאל כלפי מעלה אחורה והתובע חד (כנראה חש ס.א) כאב חד בכתף. אין פירוט האם התובע שכב על גבו או על בטנו.

      בניגוד לעובדות המוסכמות לפיהן נכתב כי פנה לראשונה לרופא רק 1.10.17 והוחל טיפול ובירור, בתיעוד הרפואי נמצא דיווח ממוקד קופת חולים 21.9.17 לפיו התובע יום קודם לכן נחבל בכתף שמאל לאחר שנפלו עליו אופניים. אין במועד הביקור כל תלונה או אזכור לאירוע הנטען 13.9.17. בבדיקה נמצא כאב ורגישות מפרק ACJ אשר בהמשך בירור ההדמיה אובחן כדלקתי ועם זיז עצם נרחב מתחת האקרומיון (זיז זה הינו ממצא ניווני ישן ולא חבלתי). טווח(י) התנועה אף מתועדים כמלאים.

      21.9.17 ד"ר אבו ערישה – מוקד – ביום קבלתו נחבל בכתף שמאל לאחר שנפלו עליו האופניים. ממצאים: בדיקתו במצב כללי טוב, רגישות במישוש בשליש לטרלי של עצם הבריח ובאזור ה ACJ טווחי תנועה מלאים, רגישות בקצה הטווח. שמור NV בצילום: ללא עדות לשבר או לפריקה.

      ביום קבלתו נחבל בכתף שמאל לאחר שנפלו עליו האופניים.

      1.10.17 ד"ר רדיאונוב – בן 51.7 ש', לפני שבועיים עיסוי במסגרת נופש מעבודה ככל הנראה לא מיומן. מאז כאבים בכתף שמאל..../

      13.11.17 ד"ר הוס – מתלונן מזה כחודשיים על כאבים בכתף/שכמות. בעיקר בזמן הנעת המרפק. מתקשה לישון על הכתף.

      לעומת תיעוד המוקד 21.9.17, בכלל הביקורים בהמשך אין כל אזכור לאירוע התאונתי עם האופניים ובביקור הראשון אצל אורתופד ד"ר הוס 13.11.17 חודשיים לאחר האירוע, כלל לא מוזכר אירוע חבלה כלשהו (אופניים או עיסוי).

      מנגנון משיכה פסיבי לאחור כמתואר, עלול לגרום בכתף עם שינוי ניווני קודם (כדוגמת האוסטיאופיט הרחב שהודגם מתחת האקרומיון) לנזק נוסף. יחד עם זאת, במצב חריף של קרע חדש, היה מצופה שבבדיקת US 7.11.17 קרי 3 שב' מהאירוע, ימצאו סימני חבלה טריים כגון נוזל דלקתי בבורסה, בצקת או סימני דלקת בגיד / שריר, אך אילו לא הודגמו כלל.

      לדעת הח"מ יש לקבוע כי הממצא של קרע סופראספינטוס אינו נובע מהאירוע 13.9.17 וכי יש סבירות גבוהה (וכפוף לבחינת העובדות המוסכמות) כי כלל הדלקת בכתף הינה עקב האירוע המתועד 21.9.17 מחבלה באופניים.

   3. בעקבות ממצאי חוות הדעת, הגיש התובע ביום 07.10.2021, בקשה להעברת שאלת הבהרה למומחה בה יובהר כי לא ארע לתובע שום אירוע ביום 21.09.2017.

   4. ביום 26.10.2021 נדחתה בקשת התובע מהנימוק שגרסתו המועלית בבקשה להעברת שאלת הבהרה סותרת את גרסאותיו הקודמות בכתב התביעה, תצהירו ועדותו בבית הדין.

   5. בקשת רשות ערעור על החלטה זו התקבלה והתיק הוחזר לשמיעת הוכחות ביחס לביקור התובע לקבלת טיפול רפואי ביום 21.09.2017.

   6. ביום 06.04.2022 נשמעו עדויות התובע ואשתו. לאחר הדיון הוסכם בין הצדדים כי תועבר למומחה שאלה ההבהרה הבאה – ככל שלא התקיים אירוע נוסף של נפילת אופניים, האם ישנו קשר סיבתי בי האירוע מיום 13.9.2017 לפגיעה בכתף שמאל של התובע?

   7. תשובת המומחה –

      ככל שנקבע כי למרות התיעוד הרפואי לא התקיים אירוע זר מתערב, הרי שעל פי התיעוד הרפואי לתובע אין כל תלונות בכתף עד מועד האירוע 13.9.17. בדיקת ההדמיה הראשונה שבוצעה US בתאריך 7.11.17 קרי כ-7 שבועות לאחר האירוע מדגימה קרע מלא 7 מ"מ בגיד סופראספינטוס, מצב אשר הינו ממצא שכיח בגיל התובע באותו מועד 51 שנה. היעדר כל סימני דלקת פעילים (כגון נוזל במפרק או בבורסה, העדר סימני דלקת / בצקת / היפר-וסקולריות בגיד הפגוע) במועד כה סמוך למועד האירוע מכוונים לכך שמדובר בממצא ניווני לא חדש. ממצא הצילום 13.11.17 אף הוא מציג ליקוי ניווני תואם גיל שאינו חבלתי כגון ניוון במפרק הבריח ACJ והסתיידות.

      בשקלול גיל התובע בו קיימת שכיחות טבעית לליקוי בשרוול המסובב, ממצאי הדמיה שאינם תומכים באירוע חריף אל מול היעדר כל תלונות בכתפיים עד מועד האירוע, מביאים לקביעה כי עקב האירוע נגרם כאב בכתף שמאל אשר חשף ליקוי ניווני טבעי א-סימפטומטי כולל קרע ניווני (לא נגרם עקב האירוע) בגיד סופראספינטוס.

   8. ביום 17.06.2022 נסרקו לתיק תשובות המומחה לשאלות הבהרה נוספות שהועברו אליו:

      שאלה 1 – האם נכון כי בחוות דעתך מיום 13.5.2022 קבעת כי הממצא של קרע הסופראספינטוס אינו נובע מהארוע מיום 13.9.2017 וכי יש סבירות גבוהה (כפוף לבדיקת העובדות המוסכמות) כי כלל הדלקת בכתף היתה עקב התאונה מיום 21.9.2017 מהנפילה מהאופניים?

      תשובת המומחה –

      לא מדויק.

      בחוות הדעת המקורית 8.9.21 סוכם כי –

      לדעת הח"מ יש לקבוע כי הממצא של קרע סופראספינטוס אינו נובע מהאירוע 13.9.17 וכי יש סבירות גבוהה (וכפוף לבחינת העובדות המוסכמות) כי כלל הדלקת בכתף הינה עקב האירוע המתועד 21.9.17 מחבלה באופניים.

      בתשובות ההבהרה 3.5.22 אשר לפיהן נתבקשה התייחסות כאילו לא התקיים אירוע חבלתי זר מתערב 21.9.17, סוכם שלאור ממצאי ההדמיה בסמוך לאירוע אשר מדגימות קרע בגיד סופרא-ספינטוס ללא כל סימנים נלווים לדלקת פעילה (נוזל, בצקת), הרי שמדובר בליקוי שהינו כאב בכתף שמאל ואשר חשף ליקוי א-סימפטומטי עד אותו מועד, ליקוי שהינו ניווני במהותו ותואם גיל.

      שאלה 2 – האם נכון כי על פי קביעה זו עסקינן בקרע טראומטי מהאירוע מיום 21.9.2017 בסבירות גבוהה?

      תשובת המומחה –

      לא. כפי שהובהר גם בתשובת הבהרה 3.5.22 הקרע אינו חבלתי אלא ניווני. אין מאפיינים בהדמיה הסמוכה לאירוע המצביעים על אירוע חבלתי טרי כגון נוזל, בצקת וכיוב'.

      שאלה 3 – האם נכון כי התבססת בין השאר על כך כי אין תיעוד כלשהוא על הכתף בעברו של התובע?

      תשובת המומחה –

      הקביעה כי מדובר בממצא הדמיה לליקוי ניווני מתבססת על שקלול נתונים של גיל התובע, העדר תלונות קודמות, ממצאי הדמיה שאינם מדגימים דלקת חריפה.

      שאלה 4 – האם נכון כי בחוות דעתך הראשונה קבעת כי עסקינן בקרע טראומטי ולא ניווני?

      תשובת המומחה –

      לא.

      נקבע הן בהגדרת הליקוי בתשובת מקור 4 א' והן בסיכום תשובת מקור 4 ד' כי מדובר בממצא ניווני.

      כתף שמאל קרע עובי מלא 7 מ"מ גיד סופראספינטוס ובורסיטיס, שינוי ניווני מפרק ACJ (בריח), ללא נוזל בבורסה SASD.

      קיים פער משמעותי שהח"מ אינו יכול להסבירו בין ממצא US המדגימים קרע 7 מ"מ בגיד סופראספינטוס ללא כל הדגמת נוזל במפרק או בבורסה (ללא נזק מפרק ACJ, לבין ממצאי MRI כתף שמאל 3 שבועות לאחר מכן אשר שוללים קרע בשרוול המסובב ומצביעים על בורסיטיס ושינוי נווני משמעותי במפרק ACJ בדומה לממצאי הצילום.../

      מנגנון משיכה פסיבי לאחור כמתואר, עלול לגרום בכתף עם שינוי ניווני קודם (כדוגמת האוסטיאופיט הרחב שהודגם מתחת האקרומיון) לנזק נוסף. יחד עם זאת, במצב חריף של קרע חדש, היה מצופה שבבדיקת US 7.11.17 קרי 3 שב' מהאירוע, ימצאו סימני חבלה טריים כגון נוזל דלקתי בבורסה, בצקת או סימני דלקת בגיד / שריר, אך אילו לא הודגמו כלל.

      לדעת הח"מ יש לקבוע כי הממצא של קרע סופראספינטוס אינו נובע מהאירוע 13.9.17 וכי יש סבירות גבוהה (וכפוף לבחינת העובדות המוסכמות) כי כלל הדלקת הינה עקב האירוע המתועד 21.9.17 מחבלה באופניים.

      כפי שהובהר, מדובר בממצא הדמייה ניווני שהיה א-סימפטומטי. התיעוד הרפואי מתאים לקשר לאירוע זר מתערב 21.9.17 אשר גרם לחשיפת הליקוי בבדיקות ההדמיה.

      שאלה 5 – האם נכון כי קרע טראומטי יכול להיגרם גם בגיד במידה והתובע שוכב על הבטן והיד נמשכת בחוזקה לאחור?

      תשובת המומחה –

      כן, אך במשיכה לאחור כמתואר, לא צפוי קרע חריף בגיד סופראספינטוס. ראה מאמר רלוונטי –

      

      שאלה 6 – אנא הבהר כיצד הממצא של הקרע הפך להיות קרע ניווני כאשר יש ארוע שנקבע ע"י כב' ביה"ד ביום 13.9.2017 (טרם הוכרע עובדתית אם אירע אירוע האופניים) בעוד שהקרע היה טראומטי על פי חוות דעתך כאשר היה לפניו ארוע אופניים?

      תשובת המומחה –

      כותב השאלה לא ניתח את תשובת המקור או ההבהרה כראוי.

      נקבע כי הקרע לפי ההדמיה בסמוך לאירוע הינו ניווני וללא ממצאים המתאימים לאירוע חריף כגון נוזל או סימני דלקת רלוונטיים.

      נקבע כי הליקוי ההדמיתי היה א-סימפוטמטי עד אירוע חריף (האירוע המדובר 13.9.17 או האירוע הזר המתערב 21.9.17) שגרם לכאב וחשף הליקוי.

      שאלה 7 – האם נכון כי גם על פי קביעתך בתשובות לשאלות ההבהרה ועל פי התיעוד הרפואי הארוע מיום 13.9.2017 הפך את הממצאים האסימפטומטיים לסימפטומטיים?

      תשובת המומחה –

      כפי שהובהר, ממצאי ההדמיה מתארים ליקוי א-סימפטומטי. לדעת הח"מ ההחמרה נגרמה עקב האירוע 21.9.17 אולם ככל שבין הדין יקבע כי לא התקיים אירוע כזה, הרי שהאירוע 13.9.17 הביא רק להופעת כאב בכת(ף), וחשיפת ליקוי אנטומי קודם א-סימפטומטי.

      שאלה 8 – האם הינך מוכן לאור האמור לשקול פעם נוספת את הקשר הסיבתי בין הארוע מיום 13.9.2017 לבין ממצאיו של התובע בכתף?

      תשובת המומחה –

      נשקל שוב.

      מדובר בליקוי ניווני א-סימפטומטי אשר על פי התיעוד נחשף עקב אירוע זר מתערב (חבלת האופניים) 21.9.17. ככל שלאירוע 13.9.17 קיימת השפעה כלשהי, מדובר בכאב בלבד.

      דיון והכרעה

   9. לאחר עיון במלוא החומר בתיק ונוכח העובדה שמוסכם על הנתבע כי אירע לתובע אירוע תאונתי ביום 13.09.2017, ובהתאם לחוות דעת המומחה נגרם נזק שחייב קבלת טיפול רפואי יש להכיר בתביעה כתאונה בעבודה וזאת ללא קשר לאירוע מיום 21.09.2017.

   10. לאחר שמיעת עדות התובע ואשתו ביחס לביקור במוקד קופת חולים מכבי בחיפה, החלטנו לקבל את גרסתו התובע המתוקנת למה שאירע באותו יום. התובע צירף לתצהירו דף יומן המוכיח כי פנייתו לקבלת טיפול הייתה ביום חמישי בחג ראש השנה. המסמך שצורף מאתר מכבי – מוקדי רפואה דחופה – מציג את סוגי השירותים הניתנים במוקד: מוקד ילדים, מוקד מבוגרים, מוקד נשים ומוקד טראומה (אורתופדי). במוקד מבוגרים ניתנים שירותי רפואה דחופה למבוגרים, במוקד טראומה ניתן טיפול לנפגעי אירועים טראומתיים בחבלות אורתופדיות, עם אפשרות גיבוס או קיבוע האיבר הנפגע, וטיפול בפציעות המצריכות תפרים או הדבקה.

   11. התובע לא נחקר מדוע לא פנה למוקד מבוגרים בו אין דרישה לאירוע חבלתי טרי ובחר לפנות למוקד טראומה. הוא הסביר שמשפחתו רגילה לגשת למוקד מכבי הקרוב להורי אשתו ולא למיון בבית חולים כרמל שגם הוא נמצא בקרבת מקום. הסבריו מקובלים עלינו.

   12. בביקור במוקד רפואה דחופה ביום 21.09.17 התלונן התובע על "חבלה בכתף שמאל לאחר שנפלו עליו האופניים". התובע נבדק על ידי רופא, הממצאים הקליניים תועדו כדלקמן ע"י ד"ר אבו ערישה (עמ' 102 לקובץ מסמכי קופ"ח):

       בדיקתו במצב כללי טוב

       רגישות במישוש בשליש לטרלי של עצם הבריח ובאיזור ה ACJ 

       טווחי תנועה מלאים, רגישות בקצה הטווח. שמור NV

       בצילום: ללא עדות לשבר או לפריקה

   13. כאמור בבדיקה נמצאו טווחי תנועה מלאים ואין בצילום עדות לשבר או פריקה. הומלץ לתובע לקח משככי כאבים ומעקב אצל רופא אורתופד.

   14. על אף כל התהיות, וחוסר הנחת מהודאת התובע שמסר ביודעין גרסה שקרית, ובלשונו שקר לבן, כדי לקבל טיפול רפואי שאינו עונה על הדרישות לקבלת מטופל למוקד טראומה, העדפנו לקבל את גרסתו המתוקנת. מסקנתנו זו נתמכת בין היתר בנכונות התובע לבצע בדיקת פוליגרף, קבלת הגרסה לקרות אירוע ביום 13.9.2017 והרישום בהודעה על פגיעה בעבודה בה קיבל התובע ביום 21.09.2017 את הטיפול הראשוני בעקבות האירוע.

   15. משהוסכם על קרות האירוע ביום 13.09.2017 ומוסכם על הצדדים לקבל את חוות הדעת על ממצאיה. נזכיר כי מדובר באירוע תאונתי שגרם לנזק גם לפי חוות דעת המומחה שבגינו נזקק התובע לטיפול רפואי.

   16. השאלה אם נותרה נכות ובאיזה שיעור, לרבות התייחסות לאירועים מאוחרים יותר כעולה מהתיעוד הרפואי בתיק, כמו הנפילה באפריל 2020 והשפעתם על הנזק בכתף שמאל תידון בוועדות רפואיות ככל ותוגש תביעה לקביעת דרגת נכות.

   17. נוכח התנהלות התובע והשינוי בגרסתו, ההודאה במסירת גרסה שקרית, אשר גרמו לניהול הליכים משפטיים מיותרים ובזבוז כספי ציבור הן לנתבע והן לבית הדין החלטנו לחייב את התובע בהוצאות הנתבע בסך 3,000 ₪.

   18. אנו מודעים לצעד החריג בחיוב תובע בהוצאות בהליך בתחום הביטחון הסוציאלי ועוד בתביעה שמתקבלת. אולם ולאחר מחשבה מעמיקה החלטנו להביע באמצעות החיוב בהוצאות את שאט הנפש מהתנהלות התובע ונכונותו למסור מידע לא אמין לגורמים רפואיים למען קבלת טיפול רפואי שלא במצב חירום כהגדרתו במוקד טראומה (אורתופדיה), על אף שעמדו לרשותו אפשרויות זמינות ונגישות אחרות – מוקד מבוגרים ובית חולים כרמל.

       לסיכום:

   19. אנו מקבלים את התביעה ומכירים בתאונה מיום 13.09.2017 כתאונה בעבודה שגרמה לפגיעה בכתף בהתאם לממצאי ד"ר עידו ציון המומחה מטעם בית הדין.

   20. התובע יישא בהוצאות הנתבע בסך 3,000 ₪ אשר ישולמו בתוך 30 ימים אחרת, יישא הסכום הפרשי הצמדה וריבית כדין.

        

       ניתן היום, י"ב חשוון תשפ"ג, (06 נובמבר 2022), בהיעדר הצדדים ויישלח אליהם.

       רוני גגין נציגת עובדים		סאוסן אלקאסם שופטת		טרודי עאמר נציג מעסיקים