אלפסי סוכובולסקי טובה נ' מרגלית דוד ד"ר

פסק דין

בפני תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו, כנטען, עקב טיפול שיניים רשלני. המחלוקת היא הן בשאלת החבות והן בשאלת הנזק. בתיק נשמעו ראיות. נדון תחילה בשאלת החבות.

העובדות

העובדות הרלוונטיות שאינן שנויות במחלוקת תתוארנה להלן. התובעת, ילידת 1962, פנתה ביום 27.2.00, לנתבע, רופא שיניים במקצועו, לאחר שחשה כאבים באזור הלסת העליונה מימין. יצוין כי התובעת כבר טופלה אצל הנתבע בשנת 1998 ואז בוצעה עקירת שן מס' 28. הנתבע ערך צילום פריאפיקלי וקבע כי יש לעקור את השיניים 15-16 ולאחר מכן להתקין במקום גשר. הנתבע הורה לתובעת לטול אנטיביוטיקה לפני העקירה וביום 14.3.00 בוצעה עקירת שיניים 15-16 עם תפירת החניכיים. לא הותקן גשר זמני כמתוכנן. כשבוע לאחר מכן, ביום 22.3.00, הוצאו התפרים ונרשם בכרטיס הרפואי ("תדפיס אישי") שערך הנתבע (אשר בטענות לגביו נדון בהמשך): "הוצאת תפרים האתר מחלים". אין חולק כי לאחר העקירה וגם לאחר הוצאת התפרים הגיעה התובעת מספר פעמים אל הנתבע בטענה של מעבר נוזלים מהפה אל האף ועל כאבים באזור, אם כי ביקורים אלו לא נרשמו בכרטיס. אין עוד חולק כי במהלך כל תקופה זו לא התבצע המשך הטיפול השיקומי. ביום 4.6.00, כחודשיים וחצי לאחר הוצאת התפרים, רשם הנתבע בכרטיס כי התובעת מתלוננת על פיסטולה בין האף לפה. כשנה לאחר מכן, ביום 7.6.01 פנתה התובעת למחלקת פה ולסת בבי"ח בילינסון, לאחר קבלת הפנייה מיום 17.5.01 מרופאת המשפחה. ד"ר מנור ממחלקת פה ולסת רשם כך: "הופנתה עקב אי נוחות בלסת הימנית עליונה מזה כשנה לאחר עקירת שיניים באזור. בבדיקה שן 17 עם עששת. רכס מחוסר שיניים 15,16 נעקרו הריפוי נראה תקין. יש צורך בצילום פנורמי + פריאפיקלי של המקום". ביום 5.7.01, לאחר קבלת הצילומים, רשם ד"ר מנור: "בדיקות עם צילום פנורמי ופריאפיקלי היום ישנו ריפוי גרמי יפה באזור. לפיכך מוכנה להמשך שיקום דנטלי". לאחר מכן שבה התובעת לנתבע על מנת להשלים הטיפול השיקומי, בהתאם לחוות דעת מחלקת פה ולסת בבי"ח בילינסון. ביום 8.8.01 נלקחו מידות וביום 16.8.01 בוצע גשר בין שיניים 14-17. עם זאת, גם לאחר התקנת הגשר המשיכה התובעת להתלונן על רגישות במקום ועל מעבר אויר בין האף לפה. ביום 27.11.01 רשם הנתבע בכרטיס התובעת כי הוא נתן בידה הפנייה למחלקת פה ולסת בתל – השומר. ביום 18.12.01 בוצעה לתובעת טומוגרפיה ממוחשבת של מערות הפנים בקופ"ח. בבדיקה אובחנה "תפיחות או עיבוי בלתי סדיר של רירית המצפה את הסינוס המקסילרי הימני" אך לא נמצאה פיסטולה. ביום 29.4.02 הפנתה רופאת המשפחה את התובעת בדחיפות לרופא א.א.ג בשל כאבים באזור הפנים מימין והרגשת נזלת מוגלתית מזה שבוע וכן לצילום מערות הפנים. ביום 2.5.02 הופנתה על ידי רופא א.א.ג של קופ"ח למרפאת פה ולסת בחשד לפיסטולה. ביום 13.8.02 חזרה התובעת למחלקת פה ולסת בבי"ח בילינסון ונרשם כי נמצאה פיסטולה ודלקת כרונית של הסינוס המקסילרי מימין, הומלץ על הורדת הגשר, שטיפות וניתוח לסגירת הפיסטולה. חלפה כשנה במהלכה לא קיים תיעוד על טיפול כלשהו. לאחר כשנה, ביום 2.9.03, פנתה התובעת שוב לקופ"ח ונרשם כי בעבר זוהתה פיסטולה, כי "הומלץ על ניתוח אולם לא יכלה לבצעו מטעמים לוגיסטיים" וניתנה שוב הפנייה למחלקת פה ולסת. התובעת חזרה למחלקת פה ולסת בבי"ח בילינסון ונבדקה בתאריכים 9.9.03 ו- 17.9.03. נרשם כי מדובר בפיסטולה קטנה בגודל 2 – 3 מ"מ באזור השורש הפלטינלי וכי בצילום מערות הפנים קיימת הצללה מלאה. בוצעה הגדלת הפתח, נלקחה רקמה לבדיקה פתולוגית והסינוס נשטף. ניתנה אנטיביוטיקה ונקבע תור לניתוח. ביום 20.11.03 בוצע ניתוח בהרדמה כללית, הדלקת נוקתה והפתח נסגר בעזרת רוטציה של מתלה פלטינלי. היא שוחררה מביה"ח ביום 23.11.03. בטומוגרפיה שבוצעה ביום 29.6.04 נמצא כי אוורור מערות הלסת העליונה תקין.

יצוין כבר עתה כי כרטיסה הרפואי של התובעת אצל הנתבע כולל שתי גרסאות, גרסה חסרה וגרסה מלאה יותר ומתוקנת. הגרסה החסרה היא זו שנמסרה בשנת 2003 לתובעת וגם למומחה מטעמה, יחד עם צילומים שבקשה. הגרסה השנייה הוצגה, במועד מאוחר יותר, למומחה מטעם הנתבע וכן למומחה מטעם בית המשפט וגם צורפה לתצהיר הנתבע. בגרסה המאוחרת יותר נרשם כי ביום 14.3.00, מועד העקירה, זוהתה "פריצה לסינוס". ביום 22.3.00 לאחר הרישום "האתר מחלים" נרשם "אין סימן לפיסטולה" וכן "מוזמנת לביקורת בעוד כ- 3 חודשים" ביום 4.6.00 לאחר המילים "נקבע תור" נרשם בגרסה המאוחרת: "כי אין סימן לחיבור אורו אנטרלי". כמו כן הוסף לגבי הרישום מיום 16.8.01, המועד בו הונח הגשר: "הדבקה בדורלון". הנתבע בחקירתו התייחס לנושא תיקון הכרטיס הרפואי והסביר כי "שיניתי את המסמך הזה במחשב שלי כדי שיהיה ברור מה היה בדיוק. הוספתי דברים שלא היו ברורים" (עמ' 16 שורות 27-30). "הטיפול שלי לא היה חסר, היה חסר רישום של דברים" (עמ' 17 שורה 10). "ברגע שהיא באה לקחת מסמך הבנתי שהיא הולכת לעשות צעדים לא סימפטיים לי, בגלל זה במסמך השני כתבתי דברי הסבר שגם אם אתה תקרא את זה גם אתה תבין. ששיניתי את התיקונים ידעתי שנתתי לה בלי תיקונים. עשיתי את התיקונים שעו"ד יבין. ייתכן שלא רשמתי כמו שצריך לעו"ד...אני ידעתי שנתתי לה מסמך ועשיתי לה מסמך הסבר" (עמ' 25, שורות 9-14). נושא המשמעות שיש לתת לתיקון הרישומים בכרטיס ידון בהמשך.

חוות דעת המומחים הרפואיים

לתמיכה בטענותיה בדבר התרשלות הנתבע צרפה התובעת לכתב התביעה חוות דעת ערוכה על ידי ד"ר שלמה ברק, רופא שיניים ומנתח פה ולסת, אשר גם טיפל בתובעת לאחר הניתוח. יצוין כי בפני ד"ר ברק עמד הכרטיס הרפואי בגרסתו הראשונה, ללא תיקונים. במסגרת חוות דעתו מיום 28.8.04 מציין ד"ר ברק מספר נושאים המבטאים, לדעתו, התרשלות מטעם הנתבע: האחד, אי בצוע צילום פנורמי וצילום סי. טי. טרם בצוע העקירות והסתפקות בצילום פריאפיקלי. ד"ר ברק מציין כי צילום פנורמי הוא צילום מדוייק שנותן מידע אמין על מנח השן ועל היחס והקרבה בין שורשי השן לרצפת הסינוס המקסילרי. צילום פריאפיקלי לא יכול לתת מידע מספק לגבי מיקום סטרוקטות אנטומיות חשובות. השני, אי החתמת התובעת על טופס הסכמה מדעת לגבי עקירת השיניים ואי מתן הזהרה לגבי הסיכונים הצפויים. השלישי, לאחר בצוע העקירות היה על הנתבע לוודא שלא נגרמה פריצה לסינוס המקסילרי. הנתבע לא בדק זאת ולכן לא אבחן את הפיסטולה. לאחר שהתובעת החלה להתלונן, היה עליו להפנותה למחלקת פה ולסת בבית החולים על מנת לסגור הפיסטולה. הרביעי, אי מתן אנטיביוטיקה וטיפות אף לאחר גילוי הפיסטולה, מה שהיה מונע את הדלקת. עקב כך התפתחה דלקת קשה בסינוס המקסילרי. ד"ר ברק מציין כי בבדיקתה הראשונה בבי"ח בילינסון הרקמה הרכה באזור הפיסטולה נסגרה ולא היה יותר מעבר אויר ומים בין האף לפה ולכן הומלץ לבצע השיקום. החמישי, בעת בצוע הגשר, הנתבע כנראה הפעיל לחץ בלתי מבוקר על החניכיים באזור הפיסטולה שהייתה סגורה וכתוצאה מהלחץ נפתחה שוב הפיסטולה. בשלב זה התלקחה דלקת בסינוס והיה צורך לבצע ניתוח לניקוי הדלקת וסגירת הפיסטולה. השישי, הרשומות הרפואיות שערך הנתבע הן חלקיות ואין ביטוי למכלול הטיפולים שנעשו.

מטעם הנתבע הוגשה חוות דעתו של ד"ר אלי סימון, רופא שיניים ומנתח פה ולסת. יצוין כי בפני ד"ר סימון עמד הכרטיס הרפואי המתוקן. במסגרת חוות דעתו מיום 22.7.05 ציין כי השכיחות של הופעת פיסטולה (OAF) לאחר עקירת שיניים עומדת על 3.8%. 39% מהמקרים אינם דורשים טיפול כלל מאחר והפיסטולה נסגרת באופן ספונטני. 58.8% דורשים כטיפול שטיפה של הסינוס. כחצי אחוז מהמקרים בלבד יזדקקו לניתוח של הסינוס וכאחוז אחד יזדקקו לטיפול כירורגי מקומי. לסוג הצילום המבוצע לפני העקירה אין חשיבות. כל צילום אשר ידגים את קצות שורשי השיניים, לרבות צילום פנורמי, ייתן את האינפורמציה הדרושה, אם השן יכולה לגרום להיווצרות פיסטולה. אין כל דרך למנוע מראש היווצרות הפיסטולה. כיוון שרק אחוז וחצי מהמקרים יזדקקו לפעולה כירורגית הדורשת התמחות יכולים רוב רופאי השיניים לקחת על עצמם עקירה בסיכון כזה. אין כל צורך לבצע צילום מיוחד. ככלל, רצוי לבצע תפירת חניכיים בעקירה של מעל שתי שיניים סמוכות. התקנת גשר לא יכולה לגרום לפגיעה בחניכיים כי הכתרים נשענים על שיניים ואינם יכולים לגרום להיווצרות פיסטולה, כפי שעולה מהספרות אותה צרף ד"ר סימון. עקירת שיניים היא כירורגיה קטנה ואין צורך להחתים המטופל על הסכמה מראש, די בכך שהמטופל הגיע מרצונו לעקירה כדי להוות הסכמה מדעת לעקירה. בענייננו – לאחר העקירה התפתחה פיסטולה באזור העקירה. הפיסטולה טופלה בהתאם לכללים מקובלים ונסגרה, כפי שעולה מרישומי מרפאת פה ולסת של בי"ח בילינסון וכן בצילום סי.טי. מיום 18.12.01. כשנתיים וחצי לאחר עקירת השיניים הופיעה פיסטולה חדשה באותו האזור, שטופלה כנדרש בבי"ח בילינסון. הפיסטולה החדשה היא על רקע דלקתי וללא קשר לעקירה ולטיפולו של הנתבע.

לאור הפערים בין חוות הדעת מונה ד"ר הורוביץ כמומחה רפואי מטעם בית המשפט בתחום רפואת שיניים פה ולסת. יצוין כי בפני ד"ר הורוביץ עמד הכרטיס הרפואי המתוקן. במסגרת חוות דעתו מיום 16.12.05 ציין כי "כל סטודנט לומד כי בעקירת שיניים טוחנות 16,17,26,27 קיימת סכנה פוטנציאלית של פריצת מעבר בין חלל הפה לסינוס. הסיבוך הנפוץ הזה מקורו בקרבתם של קצות שורשי השיניים הטוחנות לרצפת הסינוס. אין צורך בצילום מיוחד לקראת העקירות. גורל הפריצה האם תירפא או תיוותר פיסטולה תלוי במספר גורמים: מה גודל הפריצה, אם עד 2-3 מ"מ או הרבה יותר, האם גובה העצם המכתשית גדול ורצפת הסינוס רחוקה מחלל הפה, מה הפתולוגיה באזור שהייתה הסיבה לעקירת השיניים. לא פחות חשובים התנאים בסינוס עצמו. האם בעבר היו דלקות (סינוסיטיס), האם אוורור הסינוס תקין, האם מעבר האוויר בנחיר מאותו צד חפשי, צורת מחיצת האף, ריריות בסינוס ו/או באף". "בפריצה קטנה וכאשר אין פתולוגיה מיוחדת באזור ובעיקר אם הסינוס בריא ומאוורר, הפריצה תירפא והאזור יסגר ספונטנית. נכון עשה ד"ר מרגלית כאשר תפר את שולי פצע העקירה". "להערכתי...התפירה אפשרה ריפוי מסויים והקטנת הפתח, השסתום החד כיווני לא אפשר את האבחנה בתחילה. האזור ברובו נרפא, ריריות הפה כיסו את אזור העקירה ולכן גם המומחים בבילינסון ב – 2001 לא אבחנו פיסטולה. להערכתי יתכן והיה פתח בגודל קטנטן שנותר, לעיתים זה בקוטר סיכה". "למרות שהתלוננה ולמרות שהופנתה לבי"ח תל – השומר, לא פנתה לברור. עם הזמן הדלקת התעצמה והפכה חריפה ואז באוגוסט 2002 בבלינסון אובחנה הפיסטולה. גם לאחר שהפעם אובחנה הפיסטולה עברה טיפולים זמן קצר ורק כעבור למעלה משנה הגיעה שוב לבדיקה וטיפול ואז נקבע לה תור לניתוח. לאור כל האמור לעיל, אנני מוצא כל פעולה בלתי סבירה מצד ד"ר מרגלית. שלושת המאמרים שבסימוכין בחוות דעתו של ד"ר סימון הם בהחלט רלוונטיים למקרה האמור".

ב"כ התובעת הפנתה שאלות הבהרה לד"ר הורוביץ. בתשובות לשאלות הבהרה מיום 23.11.06 ציין ד"ר הורוביץ כי מקובל לתת אנטיביוטיקה וטיפות אף במקרה שמדובר בזיהום או פריצה גדולה לסינוס. בפריצה קטנה אין הכרח לתת אנטיביוטיקה. טיפות אף רצוי בכל מקרה. הוא השיב עוד כי צילום פריאפיקלי מספק לפני בצוע עקירה, וממנו ניתן להסיק את גובה העצם ומרחק הרצפה. הוא אישר כי לאחר עקירת שיניים 16, 17, 26, 27 יש לבדוק אם ארעה פריצה לסינוס ולסגור בהתאם.

עדויות הצדדים

התובעת בתצהירה מציינת כי הנתבע לא פרט בפניה אפשרויות טיפול אחרות מלבד עקירת השיניים ולא הזהיר אותה מפני פגיעות וסיכונים אפשריים כתוצאה מהעקירה. היא גם לא הוחתמה על טופס הסכמה מדעת. לאחר העקירה לא ניתנה לה הוראה לטיפול אנטיביוטי. המקום נתפר אך בשן 16 המקום לא נסגר למרות התפרים. היא החלה לסבול מכאבים שהלכו וגברו מיום ליום. בנוסף, יצאה הפרשה מהמקום וחדרו מזון ושתייה. לאחר כשבוע חזרה לנתבע להוצאת התפרים, ועדיין לא נסגר החור. באחת הפעמים שהגיעה אל הנתבע הוא שהה בחו"ל. בנו שהיה במרפאה, ד"ר שי מרגלית, בדק אותה וציין כי הוא חושד שנוצרה פיסטולה ועליה לחזור לביקור כאשר הנתבע ישוב. היא חזרה לביקורת והנתבע אישר שנוצרה פיסטולה. במשך כחודשיים היא הגיעה אל הנתבע אחת לשבוע כשהיא מתלוננת על חור וכאבים באזור הלסת העליונה. הנתבע היה מחטא המקום ובודק אם המצב השתפר. הנתבע אמר לה כי יש להמתין עד שהמקום ייסגר ועד אז לא ניתן לבצע את הגשר. היא שאלה את הנתבע אם צריך לגשת לבי"ח אך הוא אמר שאין צורך ויש להמתין. לאחר כשנה פנתה שוב לנתבע שאמר לה שהמקום נרפא וניתן להתקין הגשר. היא עדיין הרגישה תחושת אי נוחות, כאבים ולעיתים הפרשות מהנחיר הימני ולכן פנתה מיוזמתה למרפאת פה ולסת בביה"ח בילינסון, לאחר שקבלה הפנייה מרופאת המשפחה. ד"ר מנור שבדק אותה בביה"ח אמר לה שהמקום נרפא וניתן להתקין הגשר. על סמך קביעה זו פנתה להתקין הגשר אצל הנתבע באוגוסט 2001. התקנת הגשר הייתה לא נעימה. הנתבע "לחץ כל כך חזק על מנת להדביק אותו". לאחר מכן חשה הקלה וסברה שהטיפול הסתיים. היא החלה בהכנות לפתיחת גן ילדים פרטי בניהולה, אותו פתחה בינואר 2002. סמוך לתקופה זו הצטננה ואז החלו שוב בעיות בשן 16: החלו לצאת הפרשות מהפה ונדף מהאף ריח רע. בינתיים ההצטננות חלפה ותופעת הריח הרע נעלמה, אך לא תופעת ההפרשות בפה. לאחר מכן הצטננה שוב ושוב חזרה תופעת הריח הרע מהאף, שנעלמה עם חלוף ההצטננות. היא החלה גם לסבול מכאבי ראש באזור האף מתחת לעיניים ובמצח. בשלב מסוים החלה לסבול מתופעת הריח גם בתקופות בהן לא הייתה מצוננת. באוגוסט 2002, במהלך חופשת הקיץ בגן, פנתה לבי"ח בילינסון ואז אובחנה פיסטולה. היא לא התפנתה לעבור את הניתוח עליו הומלץ לה בשל עבודתה בגן והמתינה עוד שנה עד חופשת הקיץ הבאה, אז סגרה את הגן, לטענתה, על מנת לטפל בשן. בספטמבר 2003, לפי הנחיות מחלקת פה ולסת בבי"ח בילינסון, פנתה לנתבע להוציא הגשר. לאחר מכן המשיכה הטיפולים בבי"ח בילינסון ועברה ניתוח.

בחקירתה אישרה כי שיניים 15-16 היו במצב קשה והיא הגיעה לנתבע כתוצאה מכאבים (עמ' 3 שורות 1-5). לאחר העקירה: "הוא לא ציין דבר, הוא תפר את החור ושלח אותי הביתה עם כדורים" (עמ' 10 שורות 18-19). היא ציינה כי בחודשים הראשונים לאחר העקירה הגיעה לנתבע אחת לשבוע והוא אמר לה שצריך להמתין עד שהמקום יתרפא (עמ' 6 שורות 9-19). לאחר כשנה הנתבע אמר לה שהמקום נסגר ואפשר להתקין את הגשר. היא אישרה כי גם כשפנתה לבי"ח בילינסון קיבלה את אותה תשובה: "למרות שציינתי שאני מרגישה חלל והמקום ריק בפנים אבל בבילינסון אמרו שהמקום נראה לו תקין...בעיני החלטת בילינסון הייתה מוזרה כי הרגשתי שהמקום חלול" (עמ' 8 שורות 1-12). היא ציינה כי לא יכלה להגיע לבדיקות וטיפולים בבילינסון בגלל שניהלה את הגן ולכן הגיעה רק בחופשות, באוגוסט: "לא הבנתי מה חומרת המצב ולהבין שאני צריכה לפנות אס. או. אס לבית חולים" (עמ' 9 שורות 1-12). לגבי ממצאי הבדיקות באוגוסט 2002 ואי הגעתה לטיפול במהלך שנה לאחר מכן ציינה: "אף אחד לא ציין בפני שאני צריכה להתאשפז דחוף" (עמ' 10 שורות 4-5).

הנתבע מציין בתצהירו כי התובעת פנתה אליו ביום 27.2.00 והתלוננה על כאבים באזור לסת עליונה מימין. בבדיקה קלינית ובצילום פריאפיקלי אבחן את הצורך בעקירת השיניים 15-16. השיניים היו במצב קשה והצורך בעקירתן היה ברור. הוא הסביר לתובעת את המצב, והסביר לה כי במועד העקירה יתקין בפיה גשר זמני בן 4 יחידות על מנת שלא תלך חשופת שתי שיניים בצד הימני של הלסת. בכרטיס הרפואי ציין זאת: "גשר זמני נעשה עם הע 15 16". ביום 14.3.00, לאחר בצוע שתי העקירות, אבחן אצל התובעת פריצה לסינוס. הוא ציין כי מדובר בתופעה נפוצה ומוכרת כאשר נעקרות שיניים המצויות באזורים הקרובים לסינוסים, ובכלל זה שן 16. "מדובר בעניין נפוץ וידוע, שיכול לקרות, ואני הבהרתי את הסיכון הקיים לתובעת טרם תחילת בצוע העקירות, כפי שאני מסביר לפני כל עקירה של שיניים 16 או 17 או 26 או 27 – לכל מטופליי". הוא ציין כי אבחן את הפריצה לסינוס ופעל באופן ראוי: תפר את האזור, נתן לה מרשם לאנטיביוטיקה והמליץ על שטיפות פה וכדורים. לאחר שבוע הוציא לה התפרים ומצא כי האתר החלים ואין סימן לפיסטולה. הוא הורה לה להגיע לביקורת בעוד שלושה חודשים. ביוני 2000 התלוננה התובעת על מעבר נוזלים בין האף לפה. הוא לא מצא כל בעיה והפנה אותה למחלקת פה ולסת בבית חולים. רק שנה לאחר מכן פנתה התובעת לבית חולים בילינסון ונמצא שהריפוי נראה תקין וניתן להמשיך בשיקום. הוא אכן המשיך בשיקום והתקין הגשר באוגוסט 2001. התקנת הגשר התבצעה באופן רגיל לחלוטין. הוא לא הפעיל כל לחץ ומדובר היה במדידות וטיפולי התאמה שגרתיים, כמו בכל מקרה של התקנת גשר. בנובמבר 2001 התובעת חזרה להתלונן על מעבר נוזלים בין האף לפה והוא הפנה אותה למחלקת פה ולסת בבית החולים תל- השומר. התובעת פנתה לבי"ח בילינסון רק באוגוסט 2002. אז אובחנה פיסטולה קטנה. אין קשר בין הפיסטולה ובין העקירות שבוצעו שנתיים וחצי קודם לכן.

בחקירתו ציין כי טרם בצוע העקירות "הסברתי מה שאני מסביר למטופלים שעוקרים שן 16 או 17 רעועות יש סכנה שאחד השורשים סמוך לסינוס יכולה להיות פריצה...אני אומר כניסה לסינוס. אם שואלים אותי מה זה פריצה לסינוס אז אני מסביר...אני אומר שיכול להישבר העצם, ויכול להיווצר חור בין האף לפה". כשנשאל אם אמר כל זאת לתובעת השיב: "אני משער...בדרך כלל אני לא שוכח, הכל יכול להיות" (עמ' 19 שורות 19-29). בעקירות הוא אינו נוהג להחתים את המטופלים על טופס הסכמה אלא רק בהשתלות (עמ' 20 שורות 25-26). הוא לא בצע יחד עם העקירות את הגשר הזמני בשל כך שזיהה פריצה לסינוס: "לא בצעתי את הגשר הזמני כי לא רציתי להיכנס לקחת מידות עם חומרים זרים להיכנס לסינוס" (עמ' 13 שורות 1-3). צילום פריאפיקלי נותן מבט מדוייק יותר על השן לעומת צילום פנורמי ובמקרה זה צילום פריאפיקלי הספיק (עמ' 14 שורות 8-27): "גם בצילום פריאפיקלי רואים את רצפת הסינוס ואת מנח השורשים ביחס לרצפת הסינוס" (עמ' 15 שורות 8-9). הוא זיהה פריצה לסינוס לפני התפירה וכשראה שיש פריצה לסינוס תפר את המקום ולא המשיך בהתקנת גשר זמני (עמ' 16 שורות 1-3). אם אין פריצה לסינוס הוא בדרך כלל לא תופר, אלא אם הוא עוקר שתי שיניים: "אם הפתח גדול אז תופרים" (שורות 1-7). לעניין אי רישום הפריצה לסינוס בכרטיס המקורי ציין: "למטופלת היה ברור שהפסקתי את הטיפול בגלל פריצה לסינוס. היא הייתה אחרונה באותו יום וקבעתי זמן בלתי מוגבל ואמרתי לה שאני לא יכול להמשיך בגלל פריצה לסינוס" (עמ' 17 שורות 5-7). הוא לא רשם בכרטיס הרפואי שנתן מרשם לאנטיביוטיקה והמלצה לשטיפת פה כי: "זה דברים שבשגרה, אין צורך לרשום. לכל פריצה לסינוס נותנים אנטיביוטיקה" (עמ' 20 שורה 30). כך גם לגבי טיפות אף (עמ' 21 שורה 16). לגבי השתלשלות העניינים לאחר מכן ציין: "בסמוך לאחר העקירה הופיעה התובעת במרפאה עם תלונות על כאבים, כנראה כאבים הייתה התלונה העיקרית. בדקתי אם הייתה פריצה לסינוס דרך סתימת נחיריים ולא מצאתי פריצה. הנחתי שיש דלקת מכתשית וטיפלתי בהתאם" (שורות 15-17). הוא אישר שהתובעת הגיעה אליו מספר פעמים עם תלונות, למרות שהביקורים לא נרשמו בכרטיסה (שורות 18-29). הוא חזר וציין כי בכל הבדיקות לא מצא פיסטולה: "אם הייתי רואה פיסטולה הייתי מטפל וכנראה הייתי רושם את זה, כי זה לא דבר שגרתי" (עמ' 18 שורות 10-11). "בדקתי אותה מספר פעמים ולא מצאתי פיסטולה" (עמ' 19 שורה 14). לגבי ההפנייה לבי"ח בילינסון, הוא אינו זוכר אם הוא הפנה אותה או שהיא פנתה ביוזמתה (עמ' 22 שורה 12, 21-22). "אם לא טיפלתי אני מאמין שנתתי הפנייה לרופא המשפחה" (שורות 27-28).

עדויות המומחים

שלושת המומחים נחקרו על חוות דעתם. ד"ר ברק ציין בחקירתו כי הוא חולק על הממצאים שנמצאו בבי"ח בילינסון ביוני 2001, אז נרשם כי העצם החלימה. "אם היה נוצר ריפוי גרמי כפי שכתבו בבילינסון, ואני לא ראיתי את הצילום משם, לא היה יכול להיות שבעקבות בצוע הכתרים על ידי הנתבע בשלב מאוחר יותר - הפיסטולה תפתח. השסתום הוא שסתום של רקמה רכה ולא יכול להיפתח כתוצאה מלחץ כתרים. בבלינסון כנראה ראו את הסגירה של הפתח על ידי רקמה רכה, אם הייתה עצם – היא לא הייתה מגיעה לניתוח שאליו הגיעה מאוחר יותר" (עמ' 45 שורות 11-21). הוא חזר על האמור בחוות דעתו כי צילום פריאפיקלי אינו מספיק על מנת לבצע עקירה בקרבת הסינוס בלסת העליונה וכי בשיניים אלה חובה לעשות צילום פנורמי. (עמ' 46 שורות 11-24). הוא ציין כי לדעתו "הפיסטולה נסגרה. כשהיא הייתה פתוחה הדלקת יכלה להתנקז בפה ופחות סובלים מכאבים. אחר כך נסגרה, נותרה דלקת בחלל הסינוס והתובעת סבלה והתלוננה. לאחר מכן באפליקציה של הגשר, כנראה מתוצאה מלחץ הפיסטולה נפתחה והתובעת הגיעה לניתוח...עובדה שקרה מיד לאחר בצוע הגשר, לדעתי...זה שאין מאמר בספרות זה לא פותר את המקרה שלנו" (עמ' 47 שורות 1-9). "הוא פתח את הפיסטולה שנסגרה זמנית. אם לא הייתה פיסטולה, בחיים גשר לא יעשה חור שיצטרך ניתוח" (עמ' 48 שורות 16-20).

ד"ר סימון ציין בחקירתו כי בספרות לא קיימת עדות למקרה בו נוצרת או נפתחת פיסטולה ישנה כתוצאה מהנחה של גשר באותו אזור. בנוסף לכך, בענייננו, בהתאם לצילום פנורמי שפורש על ידי ד"ר ברק, חלקי הביניים בהם אין שיניים טבעיות רחוקים מרצפת הסינוס, מה שפועל גם כן כנגד ההנחה שהנחת הגשר גרמה לפתיחת הפיסטולה. (עמ' 49 שורות 4-12). עוד ציין כי "פיסטולות כאלה, בחצי מהמקרים נסגרות ספונטנית...הן לא מקרה חרום...זו פעולה כרונית, איטית ונמשכת. בקרוב לחצי מהמקרים הבעיה נפתרת מאליה, זו הסטטיסטיקה. החשש שלנו בד"כ הוא זיהום, ואנחנו כמובן ממליצים לבצע את תפירת החניכיים לזרז את סגירת החניכיים באזור העקירה והמקרה יפתר מאליו" (עמ' 51 שורה 26 ואילך). הוא הוסיף והסביר את הערכתו לגבי השתלשלות העניינים: "בבדיקה של מכלול הנתונים, כולל ספרות רפואית, מה שקובע זה מבחן התוצאה. אם אתה אומר שהייתה פיסטולה לאחר מכן, ההנחה היא שהייתה איזושהי פיסטולה, אולי קטנה, ובגלל שהמקום לא היה מזוהם, החניכיים נתפרו, הפיסטולה הזו נסגרה, אם אכן הייתה – היא הייתה מינימלית והיא נסגרה, והיא שייכת לקבוצה של פיסטולות שספונטנית נסגרות...מהרגע שבמקור היא החלימה, נסגרה, לא הייתה פיסטולה. בדקו את זה שני רופאים בלתי תלויים בבתי החולים, והיא קבלה אישור להתקין גשר, והנתבע התקין גשר. בתקופה שבין זה לזה עברו שני חורפים, 2-3 שפעות, והנה דלקת בסינוסים, ויכול להיות שזה מה שקרה" (עמ' 52 שורות 7-22). ד"ר סימון מפנה לצילום סי. טי. מיום 18.12.01 שם לא אובחנה פיסטולה: "הסי. טי זה לא צילום בעלמא, אם ד"ר כץ לא ראה פיסטולה, אז לא הייתה. הסי. טי. הזה אפילו שנה לאחר מכן אמר שלא הייתה פיסטולה. פיסטולה במקרה רנטגני אתה מזהה על ידי שבר ופתח בעצם. רירית אתה לא רואה, אתה רק רואה עבה או דקה. אם לא זיהו פיסטולה בסי. טי. אין פיסטולה. הכלים שעומדים לרשותנו הם בדיקה קלינית וצילומי רנטגן המשוכללים ביותר. שני אלה הוכיחו שאין פיסטולה". (עמ' 55 שורות 8-22). "אנו יכולים להניח שהייתה פיסטולה קטנה שנסגרה ספונטנית...גדולה לא תיסגר ספונטנית. בזה תם פרק הפיסטולה...הפיסטולה שהייתה, אם הייתה, הייתה קטנה ונסגרה ספונטנית" (עמ' 56 שורות 4-10).

ד"ר הורוביץ נחקר לאחר שקיבל לידיו את שתי הגרסאות של הכרטיס הרפואי. הוא חזר בחקירתו על שאמר בחוות דעתו, כי אין צורך לבצע צילומים נוספים לפני עקירה בנוסף לצילום פריאפיקלי (עמ' 31 שורות 1-2, עמ' 41 שורות 20-23). הוא ציין כי מחלקת פה ולסת בבי"ח בילינסון לא מצאו פריצה: "והם מקובל עלי שהם יודעים לבדוק את זה" (עמ' 31 שורות 9-10). "יש פה תהליך שלמשך זמן, אם בתחילה בסינוסים לא היו תהליכים מסויימים, בגלל מעבר של אוכל וכל מיני מהפה לסינוס עם הזמן, הפריצה הופכת להיות הרבה יותר משמעותית מבחינה זו שהיא גורמת לתהליך ממושך של זיהום מהפה לסינוס... עם הזמן בגלל תהליכים כרוניים ותהליך שגורם להתעבות הרירית, זה הופך להיות שסתום חד כיווני. התובעת התלוננה שעובר לה נוזל מהפה אל הסינוס ויוצא דרך האף, כי הסינוס יוצר מהאף. לא הייתה תלונה של מן הסינוס לפה, משום שבלחץ אויר חיובי בתוך הסינוס המעבר נסתם על ידי אותה רירית מעובה, ולכן יתקן שזה הפספוס של כולם. גם אני יכולתי לפספס" (שורות 11-21). "ברגע שנבדקה על ידי ד"ר מנור, אני מניח שאו שהיה קושי לבדוק או שזה הוסתר באיזו צורה. עובדה שגם הם לא מצאו" (עמ' 32 שורה 24 ואילך). הוא ציין כי "אין שום קשר בין התקנת הגשר, כמו שברק כותב, לבין הפיסטולה, שקרוב לודאי הייתה כל הזמן, והייתה בצורה של שסתום חד כיווני. מרגע שהותקן לה הגשר יכול להיות שבאזור הזה היא פחות יכלה לנקות ובכל זאת חיידקים עברו והמצב בסינוס החריף ואז הופיע כיוון כזה שאפשר היה לגלות את המעבר לראשונה. אין קשר בין התקנתו ובין מה שקרה עם הפיסטולה" (עמ' 39 שורות 10-15, עמ' 42 שורות 5-9).