אבחנה בין קטועי גפיים ע"פ סיבת הנכות - אינה עולה כדי פגיעה בשוויון

השופטת א' חיות:

           עתירה זו עניינה בבקשת העותרים כי קטועי גפיים הזכאים לשירותי בריאות לפי התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 (להלן: חוק ביטוח בריאות) יזכו לאביזרי שיקום מסוג ובאיכות הזהים לאלה הניתנים לפי הוראות משרד הביטחון לזכאים מכוח חוק הנכים (תגמולים ושיקום), תשי"ט-1959 [נוסח משולב] (להלן: חוק הנכים). הזכאים לאביזרי שיקום לפי חוק ביטוח בריאות ייקראו להלן: זכאי חוק ביטוח בריאות; ואילו הזכאים לאביזרי שיקום לפי חוק הנכים ייקראו להלן: זכאי משרד הביטחון.

העובדות הצריכות לעניין וטענות הצדדים

1.        העותרים 5-3 הם קטועי רגליים בשל מחלה הזכאים על פי התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות להשתתפות במימון אביזרי שיקום. אביזרים אלה מסופקים לעותרים 5-3 באמצעות המשיב 3, המכון הלאומי לשיקום ע"ש לואיס, ולטענתם נופלת איכותם של האביזרים המסופקים להם על פי חוק ביטוח בריאות מאיכות האביזרים המסופקת לזכאי משרד הביטחון, שעלותם גבוהה יותר והם מתקדמים ומשוכללים יותר ומאפשרים קיום אורח חיים פעיל ותפקוד טוב יותר. על רקע הקשיים שבהם נתקלו בהקשר זה, הצטרפו העותרים 5-3 אל העותרת 1, עמותה רשומה הפועלת מאז שנת 2003 לקידום זכויותיהם של קטועי הגפיים בישראל. במסגרת פעילותה, פנתה העותרת 1 (יחד עם עמותת רופאים לזכויות אדם ומרכז אדווה) ביום 21.7.2005 אל שר הבריאות והעלתה בפניו את הטענה כי קבוצת זכאי חוק ביטוח בריאות מופלית לרעה מבחינת איכות האביזרים הממומנים לה בהשוואה לקבוצות אחרות של אנשים עם מוגבלות ובהם זכאי משרד הביטחון. העמותה ביקשה הסבר ליחס המפלה ודרשה כי תבוצענה באופן מיידי פעולות לתיקון המצב. בתשובתו מיום 21.8.2005 ציין מנכ"ל משרד הבריאות כי יש להבחין בין השאיפה העקרונית להשוואת מצבם של כלל הנכים בישראל מבחינת היקף זכאותם לשירותים רפואיים ובין המצב המשפטי הקיים לפיו נקבעות זכויותיהם של נכים מקבוצות שונות בדברי החקיקה השונים בהסתמך על תפישות משפטיות וחברתיות שונות באשר להיקף הזכויות. לפיכך, כך ציין מנכ"ל משרד הבריאות, אף אם אין שוויון בין הקבוצות לעניין השירותים הניתנים להן, אין למצוא בכך בהכרח פסול משפטי או חברתי.

2.        על רקע זה הוגשה העתירה שבכאן, בה טוענים העותרים כי זכאי חוק ביטוח בריאות מופלים לרעה שלא כדין לעומת זכאי משרד הביטחון בכל הנוגע לאיכות אביזרי השיקום המסופקים להם. לטענתם, ניתנת לזכאי חוק ביטוח בריאות על פי הנהלים שקבע משרד הבריאות בעניין זה השתתפות במימון תותבות ואביזרים פשוטים ומיושנים בלבד שאינם משקפים את ההתפתחויות הטכנולוגיות שחלו בכל הנוגע למכשירי שיקום. זכאי משרד הביטחון לעומת זאת מקבלים מכשירי שיקום באיכות גבוהה יותר, מדגמים חדישים יותר ובמגוון רחב יותר. העותרים טוענים כי המכשירים הניתנים להם אינם עונים על צרכיהם, מגבילים את יכולתם לבצע פעולות יומיומיות וגורמים לפציעות ולסיבוכים. לביסוס טענותיהם אלה צורפה לעתירה חוות דעתו של פרופ' אלי איסקוב, מומחה בתחום רפואה פיזיקלית ושיקום ושל פרופ' יצחק מלר, מנהל היחידה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית במרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי. עוד צורפה לעתירה חוות דעתו של ד"ר הלל אדמוני, שהינו קטוע רגל זכאי משרד הביטחון.

           לטענת העותרים, מן הראוי שזכאותו של אדם לתותבת או לאמצעי שיקום אחר תיקבע על פי צרכיו הרפואיים בלבד ולא על פי המקור החוקי לזכאותו, והם סבורים כי קביעת היקף הזכאות בנהלי משרד הבריאות שלא על פי עקרונות אלה והגבלת המימון על פי חוק ביטוח בריאות באופן שאינו מאפשר לזכאי חוק ביטוח בריאות לרכוש מכשירים מסוג ובאיכות שרכישתם מתאפשרת לזכאי משרד הביטחון, יש בהן משום  פגיעה פסולה בזכותם של קטועי הגפיים לשוויון בשירותים הניתנים להם. העותרים מוסיפים וטוענים כי מדיניותו של משרד הבריאות כפי שהיא באה לידי ביטוי בנהלים הנוגעים למימון מכשירי שיקום כאמור, אף אינה מתיישבת עם תכליתו ועם הוראותיו של חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, תשנ"ח-1998. לטענת העותרים, חוק זה חותר אומנם להשגת שוויון בין זכויותיהם של אנשים בעלי מוגבלות לזכויותיהם של אנשים ללא מוגבלות, בהתאמות הנדרשות, אך הוא רלוונטי גם בכל הנוגע לשוויון בין קבוצות שונות של אנשים בעלי מוגבלות מקום שבו "ההתאמות הנדרשות" אינן ניתנות באופן שוויוני. העותרים מוסיפים וטוענים כי רשויות המדינה מחויבות לנקוט בכל הפעולות הנדרשות על מנת לאפשר לאנשים עם מוגבלות חיים בכבוד, ועליהן להקצות לצורך כך את המשאבים הנדרשים. על כן הטענה בדבר העדר תקציב אין לה מקום בהקשר זה. לבסוף טוענים העותרים כי יצירת הבדלים ברמת השירותים הניתנת לאנשים עם מוגבלות אינה יכולה להיקבע בנהלים של משרד הבריאות והיא צריכה להיקבע בחוק או על פיו מתוקף הסמכה מפורשת, משום שיש בה כדי לפגוע בזכותם החוקתית לשוויון. על כן, לטענתם, בהעדר עיגון בדברי החקיקה הרלוונטיים לאבחנה בעניין איכות האביזרים לוקים נהלי משרד הבריאות בפגם של חוסר סמכות.

3.        עמדת המשיבים היא כי העתירה אינה מגלה כל עילה משפטית להתערבותו של בית משפט זה ועל כן דינה להידחות. לטענת המשיבים, מכשירי השיקום שמשרד הבריאות משתתף במימונם בהתאם לחוק ביטוח בריאות הינם מאיכות וברמה ראויה בהתאמה להוראת סעיף 3(ד) לאותו חוק. המשיבים מציינים כי מקום שבו המכשיר שסופק אינו מתאים לצרכים ניתן לקבל מענה לכך על דרך של פנייה לוועדת חריגים הפועלת על פי נהלי משרד הבריאות ובוחנת כל בקשה פרטנית לגופה. בהקשר זה מוסיפים המשיבים כי מרבית הפניות לוועדת החריגים נענות בחיוב וכך למשל אושרה בקשתה של העותרת 3 לבית גדם מסוג מסוים על ידי ועדת החריגים ביום 29.10.2006. המשיבים אינם חולקים על כך שקיימות טכנולוגיות חדישות יותר בתחום אביזרי השיקום והתותבות מאלו הממומנות על ידי משרד הבריאות לזכאי חוק ביטוח בריאות והם מסכימים כי יש לשאוף להעלאת רמת השירות הרפואי הניתן לזכאים אלה, אך לטענתם לא ניתן להתעלם מן האילוצים התקציביים הקיימים בהקשר זה ומן החובה לשקול את מכלול צרכיה של מערכת הרפואה הציבורית. המשיבים סבורים אפוא כי השירות הרפואי הניתן לזכאי חוק ביטוח בריאות עומד באמות המידה הנדרשות על פיו ומדגישים כי במסגרת חוק זה הכיר המחוקק במפורש בקיומן של מגבלות תקציביות כשיקול רלוונטי לעניין השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות ועוד הם מדגישים כי בית משפט זה קבע אף הוא שיש מקום להתחשב במגבלות ובאילוצים תקציביים לעניין השירותים הציבוריים הניתנים ובהם שירותי בריאות.

           אשר לטענת האפליה שהעלו העותרים טוענים המשיבים כי ההבדל בין השירות הרפואי הניתן לזכאי חוק ביטוח בריאות ובין השירות הרפואי הניתן לזכאי משרד הביטחון נובע מן המסגרות החוקיות השונות המסדירות את זכויותיהן של כל אחת מן הקבוצות ומן התכליות השונות שביסודן. לטענת המשיבים, חוק הנכים כולל שורה של זכויות והטבות הניתנות לנכי צה"ל שאין להן מקבילה במערכת האזרחית, וזאת על יסוד תפישה חברתית-ערכית בדבר אחריות המדינה כלפי חיילים שנפגעו בעקבות שירותם הצבאי. העיקרון הדומיננטי ביסוד חקיקה זו הוא "עיקרון הפיצוי", על פיו זכאי מי שנפגע במהלך שירותו הצבאי ועקב השירות לפיצוי מלא מן החברה. חוק ביטוח בריאות לעומת זאת הינו חוק סוציאלי אשר נועד להבטיח מתן שירותי רפואה ציבורית לכלל האוכלוסייה שצרכיה רבים ומגוונים, תוך יצירת תשתית בריאותית רחבה ברמה סבירה. לטענת המשיבים, השוני במבנה החוקי ובתכלית העומדת ביסוד החקיקה, כמו גם השוני במסגרת המערכתית המופקדת על מתן השירות ובמקורות התקציביים העומדים לרשותה, מבססים שוני רלוונטי בין זכאי חוק ביטוח בריאות ובין זכאי משרד הביטחון. לפיכך ההבדל ברמת השירות הרפואי הניתן לכל אחת מקבוצות אלה איננו מהווה אפליה פסולה. לבסוף מטעימים המשיבים כי האבחנה בין שירותי הבריאות הניתנים מכוח חוק ביטוח בריאות ובין אלו הניתנים בזיקה לשירות בצה"ל הינה רחבה יותר מזו המועלית בעתירה, וכי קביעת נורמה משפטית בדבר החובה להבטיח שירותי בריאות בהיקף וברמה זהה בשתי המערכות הינה בעלת השפעות רוחב משמעותיות ביותר החורגות מגדר סוגיית מכשירי השיקום שלגביה מלינים העותרים.

4.        בתשובה לתגובת המשיבים מפנים העותרים אל פסק הדין שניתן בבג"ץ 8487/03 ארגון נכי צה"ל נ' שר הביטחון (טרם פורסם, 13.12.2006) (להלן: עניין ארגון נכי צה"ל), בו נקבע כי תקנות המסדירות קביעת אחוזי נכות ביחס לנכי צה"ל באופן מחמיר יותר מאשר תקנות הביטוח הלאומי הינן פסולות בהיותן מפלות. בפסק דין זה מבקשים העותרים למצוא אחיזה לגישה לפיה יש לנהוג שוויון בשתי הקבוצות וכן לטענה המועלית על ידם לפיה עצם העובדה שהזכויות מוקנות בחוקים שונים אין בה כדי לשמש בסיס מספיק לאבחנה בין קבוצות נכים שונות. המשיבים ביקשו להתייחס לטיעון משלים זה בתגובה נוספת מטעמם ובה ציינו כי פסק הדין האמור אינו תומך בטענות העותרים. אדרבא, יש בו כדי לבסס עמדה הפוכה ולפיה התכלית שביסוד חוק הנכים היא תכלית ייחודית ושונה מהסדרים סטטוטוריים דומים ומטעם זה מתן זכויות פחותות לנכי צה"ל ביחס לנכים אחרים אינו עולה בקנה אחד עם אותה התכלית.

דיון

המסגרת הנורמטיבית

5.        חוק ביטוח בריאות נחקק בתחילת שנות התשעים והוא משקף רפורמה יסודית שנדרשה ובוצעה במערכת הבריאות הישראלית נוכח המשברים שאפיינו אותה לאורך השנים שקדמו לחקיקת החוק (על הרקע לחקיקת חוק ביטוח בריאות ראו: דין וחשבון ועדת-החקירה הממלכתית לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל (תש"ן); יהודית ט' שובל, עפרה אנסון העיקר הבריאות; מבנה חברתי ובריאות בישראל 135 ואילך (תשס"א); כרמל שלו בריאות, משפט וזכויות האדם 156-145 (תשס"ג) (להלן: שלו, בריאות, משפט וזכויות האדם); לסקירת החוק, התפתחותו ויישומו ראו אייל גרוס "בריאות בישראל: בין זכות למצרך" זכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות בישראל 437, 470 ואילך (יורם רבין ויובל שני עורכים, תשס"ה)). המטרה המרכזית אותה נועד חוק ביטוח בריאות להגשים היא הבטחת שירותי בריאות באיכות סבירה לכלל תושבי ישראל במימון ציבורי (ראו שלו, בריאות, משפט וזכויות האדם, 19; לדיון רחב בזכות החוקית לשירותי בריאות ציבוריים ראו בג"ץ 3071/05 לוזון נ' ממשלת ישראל (טרם פורסם, 28.7.2008)). לצורך כך יצר החוק מנגנון של ביטוח בריאות ממלכתי המושתת כאמור בסעיף 1 לחוק "על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית". עקרונות אלה קיבלו ביטוי לאורך כל הוראות החוק והבולטת שבהן היא הוראת סעיף 3(א) לחוק הקובעת כי "כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר". סעיף 6 לחוק קובע כי שירותי הבריאות כאמור יינתנו בתחומים המפורטים באותו סעיף על פי "סל שירותי הבריאות", כהגדרתו של מונח זה בסעיף 7 לחוק. ההגדרה שבסעיף 7 כוללת בין היתר את "שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע, כמפורט בתוספת השלישית, והכל לפי התנאים והתשלומים שהיו נהוגים ערב תחילתו של חוק זה ושיפרסם שר הבריאות ברשומות" (סעיף 7(א)(2) לחוק). עם השירותים מסוג זה נמנית גם ההשתתפות במימון רכישת מכשירי שיקום המוסדרת בהוראת סעיף 4(א) לתוספת השלישית, הקובעת כדלקמן:

4. רכישת מכשירי שיקום

רשימת המכשירים שמשרד הבריאות משתתף במימונם - עפ"י הנהלים במשרד הבריאות.

א.    מכשירי שיקום

1. תותבות לגפיים.

2. גרבי גדם - בכל מקרה של החלפת תותבת או    בית גדם עפ"י הצורך - לא יותר מפעמיים בשנה.

3. כפפה לכיסוי תותבת יד.

4. אורטיזית (מכשירי הליכה).