אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | טפסים | פסקדין Live | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חקיקה >> תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס"ט-2009

תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס"ט-2009

תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס"ט-2009 1
בתוקף סמכותי לפי סעיפים 38 ו-112 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, אני מתקין תקנות אלה:
1. הגדרות
בתקנות אלה -
"ביטוח בריאות" - ביטוח מפני תאונות אישיות או ביטוח מפני מחלות ואשפוז, למעט ביטוח סיכוני תאונה, מחלה ונכות שנוספו לפוליסה לביטוח חיים קבוצתי כהגדרתו בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), התשנ"ג-1993, כאמור בתקנה 4(א) לתקנות האמורות, ולמעט ביטוח אובדן כושר עבודה, כהגדרתו בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי), התשס"ז-2006;
"ביטוח בריאות קבוצתי" - ביטוח בריאות שנעשה לקבוצת מבוטחים בפוליסה אחת;
"ביטוח מפני תאונות אישיות", "ביטוח מפני מחלות ואשפוז" - כאמור בסעיף 1א(5) ו-(6) להודעת הפיקוח על עסקי ביטוח (ענפי ביטוח), התשמ"ה-1985;
"בעל פוליסה" - מי שהתקשר עם מבטח בחוזה לביטוח בריאות לקבוצת מבוטחים;
"חוק עובדים זרים" - חוק עובדים זרים, התשנ"א-1991;
"קבוצת מבוטחים" - קבוצה של 50 יחידים לפחות;
"קופת חולים" - כהגדרתה בסעיף 2 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994.
2. בעל פוליסה
לא יתקשר אדם בחוזה לביטוח בריאות קבוצתי, אלא אם כן הוא פועל, לעניין היותו בעל פוליסה, באמונה ובשקידה לטובת המבוטחים בלבד, אין לו כל טובת הנאה מהיותו בעל פוליסה, והוא אחד מאלה:
(1) מעביד - לגבי עובדיו, גמלאיו ובני משפחותיהם;
(2) תאגיד - לגבי חבריו ובני משפחותיהם, ובלבד שעריכת ביטוח בריאות קבוצתי לחבריו אינה המטרה העיקרית להתאגדותו;
(3) ספק שירות - לגבי מקבלי שירותו, ובלבד שהשירות אינו בעסקי ביטוח ואין עיקרו של השירות בעשיית ביטוח בריאות קבוצתי, ובכפוף לקבלת היתר מן המפקח;
(4) קופת חולים - לגבי חבריה, בכפוף לקבלת היתר מן המפקח.
3.חובות בעל פוליסה
(א)מבטח לא יתקשר בחוזה עם בעל פוליסה אלא אם כן נקבע באותו חוזה כי -
(1) בעל הפוליסה ימסור למבטח, לפני תחילת תקופת הביטוח, הצהרה והתחייבות כי לעניין היותו בעל פוליסה הוא פועל באמונה ובשקידה לטובת המבוטחים בלבד וכי אין לו ולא תהיה לו כל טובת הנאה מהיותו בעל פוליסה;
(2) בעל הפוליסה ימסור למבטח מידע לגבי קבוצת המבוטחים, בהיקף הדרוש למבטח לשם קיום חובותיו על פי דין ולפי הפוליסה לביטוח בריאות קבוצתי.
(ב) מבטח רשאי להחזיר לבעל פוליסה שהוא קופת חולים בלבד סכומים ששילמה הקופה בשל פוליסה קבוצתית בביטוח סיעודי, ובלבד שההחזר האמור לא יעלה על 5% מסך כל דמי הביטוח שנגבו מן המבוטחים.
4. צירוף מבוטח
(א) מוטלת על מבוטח לפי תנאי פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי חובה אחת מאלה:
(1) לשלם, במועד תחילת תקופת הביטוח, דמי ביטוח, או חלק מהם, לרבות אם גבייתם חלה לאחר אותו מועד, למעט לעניין ניכוי מהשכר בעד דמי ביטוח רפואי לפי סעיף 1ד(ג) לחוק עובדים זרים;
(2) לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח קבוצתי;
לא יצרפו המבטח לאותו ביטוח, אלא על פי הסכמתו המפורשת מראש, אשר תועדה,ואם המבוטח הוא ילדו או בן זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים - המבטח רשאי לצרפו לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר לצירוף ילדו או בן זוגו.
(ב) תקנת משנה (א) לא תחול על פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי שתחודש לתקופה נוספת אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר, אם התקיימו תנאים אלה:
(1) הפוליסה הקבוצתית היתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש שנים לפחות לפני מועד חידושה;
(2) חידוש הפוליסה הקבוצתית נעשה, בין באותם תנאים ובין בתנאים שונים, תוך שמירה על רצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף עד מועד החידוש ושנכלל בפוליסה הקבוצתית לאחר אותו מועד; לעניין זה, "שמירה על רצף ביטוחי" - שמירת הרצף בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה.
(ג) פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ-50, לא תחודש הפוליסה הקבוצתית במועד פקיעתה או בתום תקופת הביטוח, לפי המוקדם.
5. קביעת דמי ביטוח
דמי ביטוח המשתלמים בעד סכום ביטוח מסוים או בעד תקרת תגמולי ביטוח מסוימת יהיו שווים לכל מבוטח מקבוצת המבוטחים או יחושבו לפי גיל, מין או תבחין אחר הקשור לסיכון הביטוחי או לפי שילוב של תבחינים כאמור.
6. מתן מסמכים למבוטח
(א) מבטח ימסור עם תחילת תקופת הביטוח, לכל יחיד מקבוצת המבוטחים, בין בהצטרפותו לראשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת, העתק פוליסה, טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח, דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים שיורה עליהם המפקח; בתקנה זו, "חידוש ביטוח" - למעט הארכת תקופת הביטוח בלא שינוי בדמי הביטוח ובתנאי הכיסוי הביטוחי, לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הביטוח לתקופה נוספת.
(ב) דף פרטי הביטוח יכלול את הפרטים כמפורט להלן לפחות, אם לא נכללו בטופס הגילוי הנאות:
(1) שם המבטח, שם בעל הפוליסה, שם סוכן הביטוח, אם קיים, ושם פוליסת הביטוח הקבוצתי החלה לגבי המבוטח;
(2) סכום הביטוח שרכש מבוטח מסוים, אם ניתן לרכוש סכומי ביטוח שונים לגבי אותו כיסוי במסגרת אותה פוליסה;
(3) הגבלות על היקף הכיסוי הביטוחי של מבוטח מסוים, לרבות סייג בשל מצב רפואי מסוים של אותו מבוטח;
(4) תוספת חיתומית לגבי מבוטח מסוים וכן פירוט המצב הרפואי או סיבה אחרת שבשלהם נקבעה התוספת האמורה;
(5) אופן הגשת תביעה לתשלום תגמולי ביטוח ולבירור זכויות וחובות לפי הפוליסה;
(6) פרטים נוספים שיורה עליהם המפקח.
(ג) חלה על מבוטח חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם, ישלח המבטח למבוטח, לפי דרישתו, העתק מהחוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה, בתוך 30 ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח.
(ד) נקבע כי בעל הפוליסה ישלם את דמי הביטוח, במלואם, ישלח המבטח למבוטח, לפי דרישתו, העתק מן החוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה, בתוך 30 ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח, ואולם המבטח רשאי שלא לשלוח למבוטח הוראות בחוזה האמור לעניין גובה דמי הביטוח, התאמת דמי הביטוח והשתתפות ברווחים.
7. מתן הודעות למבוטח
(א) חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי, במועד חידוש ביטוח הבריאות הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח (בתקנת משנה זו - מועד תחילת השינוי), ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים, 30 ימים לפני מועד תחילת השינוי, הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי; לעניין זה -
"שינוי בדמי הביטוח" - לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מבעל הפוליסה למבוטח, במלואה או בחלקה או הרחבתה, ולמעט שינוי בדמי הביטוח בשל הצמדתם למדד שנקבע מראש או שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות גיל כפי שפורט בטבלת דמי הביטוח שנכללה בפוליסה;
"שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" - למעט הארכת תקופת הביטוח לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הביטוח לתקופה נוספת.
(ב) חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי החובה לשלם דמי ביטוח, אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם לאחר המועד האמור, ימסור המבטח למי שמשלם את דמי הביטוח שאינו בעל הפוליסה, הודעה בכתב בדבר המועד שבו תחל הגבייה של דמי הביטוח; הודעה כאמור תימסר למבוטח במהלך שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה האמור.
8. ביטול בעקבות חידוש או שינוי במהלך תקופת הביטוח
חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על פי הסכמה מפורשת של המבוטח כאמור בתקנה 4(ב), והודיע המבוטח למבטח או לבעל הפוליסה, במהלך 60 הימים שלאחר מועד חידוש הביטוח או מועד השינוי, לפי העניין, על ביטול הביטוח לגבי אותו מבוטח, יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי, לפי העניין, ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שאירע בתקופת 60 הימים כאמור.
9. תקופת הביטוח
(א)תקופת הביטוח תסתיים בתאריך ידוע מראש שיירשם בפוליסה.
(ב)פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח כאמור בתקנת משנה (א), ויחולו כל הכיסויים הביטוחיים שעל פיה עד תום תקופת הביטוח, אם קיבל המבטח דמי ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלה.
10. כפל ביטוח
(א) המבטח יהיה אחראי, לחוד, כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי הביטוח עד לגובה התקרה הקבועה בפוליסה הקבוצתית, אף אם היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת בין אצל אותו מבטח ובין אצל מבטח אחר.
(ב) בפוליסות שתגמולי ביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם, יישאו המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם, לפי היחס שבין תקרות תגמולי הביטוח הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות הביטוח.
11. המשכיות
מבטח יאפשר למי שהיה מבוטח אצלו בפוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לעבור לפוליסת פרט לביטוח בריאות, בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה, במקרים ובתנאים שעליהם יורה המפקח.
12. תנאים בפוליסה
(א) לא יוציא מבטח פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי אלא לפי תקנות אלה.
(ב) מבטח יצרף לפוליסה את הצהרת בעל הפוליסה כאמור בתקנה 3(א)(1), והוא יכלול בפוליסה הוראות המפרטות את זכויות המבוטח כאמור בתקנות 4, 6(א), (ג) ו-(ד), 7, 8, 9(ב) ו-10.
13. תשלום דמי ביטוח
(א) בעל פוליסה רשאי לגבות מהמבוטחים בקבוצה את דמי הביטוח, כולם או חלק מהם, בעד ביטוח הבריאות הקבוצתי, ומשעשה כן יעביר את מלוא דמי הביטוח שגבה לידי המבטח.
(ב) נכללה בפוליסה לביטוח בריאות קבוצתי תניה בדבר השתתפות ברווחים, יועברו הרווחים למבוטחים, ואולם אם בעל הפוליסה שילם את דמי הביטוח או חלק מהם, ולא גבה אותם מן המבוטחים, יועבר לו חלקו היחסי ברווחים, לפי שיעור השתתפותו בדמי הביטוח.
14. תשלום דמי עמילות
לא ישלם מבטח דמי עמילות בעד תיווך לעניין ביטוח בריאות קבוצתי אלא לסוכן ביטוח, ובלבד שבעל הפוליסה וסוכן הביטוח אינם צדדים קשורים ושבעל הפוליסה אינו מחזיק, במישרין או בעקיפין אמצעי שליטה בסוכן הביטוח; לעניין זה -
"דמי עמילות" - עמלה, שכר, השתתפות בהוצאות או כל הטבה אחרת, הכל במישרין או בעקיפין;
"צדדים קשורים" - כהגדרתם בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (פרטי דין וחשבון), התשנ"ח-1998.
15. התניית חברות בקבוצה בהצטרפות לביטוח
מבטח לא יתקשר עם בעל פוליסה אם ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי מהווה תנאי להעסקה או לחברות בקבוצה המבוטחת, למעט לעניין ביטוח רפואי לעובדים זרים לפי סעיף 1ד(א) לחוק עובדים זרים.
16. רישומים
מבטח ינהל לגבי כל פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי רישומים כמפורט להלן:
(1) הנתונים ששימשו לעשיית הביטוח ולקביעת דמי הביטוח;
(2) השינויים בדמי הביטוח עקב הגדלת קבוצת המבוטחים או הקטנתה;
(3) נתונים לעניין התאמת דמי הביטוח לפי ניסיון התביעות;
(4) נתונים לעניין חישוב ההשתתפות ברווחים;
(5) ניסיון תביעות שהצטבר במהלך תקופת הביטוח;
(6) רשימת המבוטחים, זולת אם המפקח אישר אחרת לגבי פוליסה מסוימת;
(7) נתונים אחרים שעליהם יורה המפקח.
17. דיווח שנתי למבוטח
מבטח ישלח לכל יחיד מקבוצת המבוטחים בפוליסה לביטוח בריאות קבוצתי דוח שנתי שיכלול פרטים שעליהם יורה המפקח, באופן ובמועד שיורה.
18. תחילה
תחילתן של תקנות אלה ביום י"ט בתמוז התש"ע (1 ביולי 2010) (להלן - יום התחילה).
19. תחולה
(א) תקנות אלה יחולו על חוזים לביטוח בריאות קבוצתי שייכרתו החל ביום התחילה ועל חידוש חוזים לביטוח בריאות קבוצתי שייעשה החל באותו יום, אף אם נכרתו לפניו.
(ב) על אף האמור בתקנת משנה (א) -
(1) תקנות אלה לא יחולו על פוליסות לביטוח בריאות קבוצתי -
(א) מפני תאונות אישיות לתקופת ביטוח שאינה עולה על שנה;
(ב) המיועדות למתן כיסוי ביטוחי לשוהים זרים בישראל שאינן פוליסות לביטוח בריאות בעבור עובדים זרים;
(2) תקנות 4 עד 8 לא יחולו על פוליסות לביטוח בריאות קבוצתי -
(א)שערך מעביד לגבי עובדיו, ואשר נותנות כיסוי ביטוחי לנוסעים לחוץ לארץ או לישראלים השוהים בחוץ לארץ;
(ב) לנוסעים לחוץ לארץ בעד אירוע המשותף לחברי הקבוצה ולתקופה שאינה עולה על שלושה שבועות.
_______________________________
1 ק"ת תשס"ט, 1347.
שירותים משפטיים





חיפוש עורך דין לפי עיר :
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות












כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ