מבוטחים נתקלים לעיתים במכתבי דחייה שמבוססים על אבחנות רפואיות קודמות, גם כאשר מדובר במחלות שונות לחלוטין. מידע חשוב וטיפים להתמודדות
לפני 20 שנה, כשהיה בן 45, ניגש משה (שם בדוי) לרופא המשפחה שלו בגלל רעידות קלות בידיים שהפריעו לו לשתות קפה. האבחנה הייתה ברורה: "רעד ראשוני" (Essential Tremor), תופעה שכיחה ולא מסוכנת. הוא קיבל טיפול תרופתי קל והמשיך בחייו. השנה, בגיל 65, משה אובחן עם מחלת פרקינסון. כשהגיש תביעה לחברת הביטוח לקבלת גמלת סיעוד, הוא נדהם מהתשובה שקיבל. במכתב הדחייה נכתב: "על פי התיק הרפואי, אתה סובל מרעידות מזה 20 שנה. הסתרת מאיתנו את מחלת הפרקינסון בעת הצטרפותך לביטוח, ולכן אינך זכאי לתגמולים".
הסיפור של משה אינו מקרה בודד. זוהי טקטיקה צינית ושכיחה שבה חברות ביטוח וקרנות פנסיה משתמשות כדי להתחמק מתשלומים המגיעים לכם כדין. הן מסתמכות על בורות הציבור ועל הבלבול בין שתי מחלות שונות לחלוטין.
האמת הרפואית
כדי להפריך את טענת חברת הביטוח, חייבים להבין את הבסיס הרפואי. למרות שבשתיהן קיים רעד, מדובר בשתי ישויות רפואיות נפרדות, בדיוק כשם שחום כתוצאה משפעת אינו זהה לחום כתוצאה מדלקת ריאות.
- רעד ראשוני: הפרעה נוירולוגית נפוצה ביותר (כ-600,000 ישראלים לוקים בה). היא מתבטאת ברעד בזמן פעולה (למשל, כשמרימים כוס) אך אינה מלווה בתסמינים נוספים. היא לא פוגעת בזיכרון, בהליכה או בשיווי המשקל, ונחשבת למצב שאינו מסוכן.
- פרקינסון: מחלה ניוונית-מתקדמת של המוח. הרעד האופייני לה מופיע דווקא בזמן מנוחה ונעלם או פוחת משמעותית בזמן פעולה. חשוב מכך, לפרקינסון נלווים תסמינים רבים נוספים שאינם קיימים ברעד ראשוני ובהם: איטיות בתנועה (ברדיקינזיה); נוקשות שרירים; הליכה כפופה וגרירת רגליים; בעיות שיווי משקל ונפילות; קול חלש ודיבור מונוטוני; ובשלבים מתקדמים ייתכנו גם פגיעה קוגניטיבית ובעיות זיכרון.
בשורה התחתונה: הקשר בין רעד ראשוני לפרקינסון הוא מקרי. הסיכוי של אדם עם רעד ראשוני לפתח פרקינסון זהה לסיכוי של כל אדם אחר באוכלוסייה לחלות בה. אלו שתי מחלות נפרדות לחלוטין.
הטקטיקות של חברות הביטוח – והתשובה להן
בדרך כלל תתקלו בשתי טענות חוזרות בהתאם לסוג ההסדר הביטוחי או הפנסיוני שלכם. כעת נפרק את שתי הטענות המרכזיות של חברות הביטוח שבהן תיתקלו וכיצד יש להתמודד עם כל אחת מהן.
- בפוליסות ביטוח (סיעוד, חיים, אובדן כושר עבודה) – טענת "אי-גילוי"
החברה טוענת כי בעת שמילאתם את הצהרת הבריאות כבר היה תיעוד רפואי על רעידות, וכי רעידות הן תסמין של פרקינסון. לכן, כך לפי הטענה, הסתרתם מצב רפואי חמור, והפוליסה מתבטלת על פי סעיף "אי-גילוי" בחוק חוזה הביטוח.
כדי להתמודד עם טענה כזו יש צורך בשלושה צעדים מרכזיים: הראשון, להצטייד בחוות דעת של נוירולוג מומחה להפרעות תנועה, שיסביר כי במועד ההצטרפות לביטוח סבלתם מרעד ראשוני בלבד וכי הפרקינסון אובחן רק שנים רבות לאחר מכן. הצעד השני הוא להציג תיעוד רפואי מסודר שמראה את ציר הזמן – מתי הופיע הרעד הראשוני, אילו תסמינים ליוו אותו, ומתי הופיעו הסימנים החדשים שהובילו לאבחנה אחרת. ולבסוף, לזכור כי נטל ההוכחה הוא דווקא על חברת הביטוח: היא זו שצריכה להוכיח שהסתירו ממנה מידע מהותי בכוונת מרמה ושהמידע שהוסתר היה מהותי להחלטתה לבטח אתכם. העובדה שסבלתם מרעד ראשוני שכיח ולא מסוכן, אינה עומדת ברף הנדרש.
- בקרנות הפנסיה (פנסיית נכות) – "תקופת אכשרה"
הטענה של קרן הפנסיה היא שהתקנון קובע כי המבוטח זכאי לפנסיית נכות רק אם המחלה שגרמה לנכות פרצה לאחר תום תקופת האכשרה (בדרך כלל 60 חודשים). לשיטתה, העובדה שהיו לכם רעידות עוד לפני ההצטרפות מוכיחה שהמחלה "קיננה" בגופכם קודם לכן, ולכן אינכם זכאים לקצבה. ההתמודדות כאן דומה, אך הדגש הוא על תאריך פרוץ המחלה ולא על "הסתרה": יש להראות באמצעות תיעוד רפואי וחוות דעת נוירולוגית שמחלת הפרקינסון, כמחלה עצמאית הגורמת לנכות, התפרצה ואובחנה רק לאחר סיום תקופת האכשרה. חשוב גם להדגיש כי הרעד הראשוני שקדם לכך אינו שלב מוקדם של פרקינסון אלא מחלה נפרדת לחלוטין שלא גרמה לאובדן כושר עבודה. לעיתים, עורך דין מנוסה ידע למצוא אפילו בתקנון של הקרן עצמה הגדרות של "מחלה" או "אירוע מזכה" שיסייעו להוכיח שהרגע הקובע הוא מועד האבחנה או המועד שבו התסמינים הפכו למגבילים, ולא הופעת רעד מינורי שנים קודם לכן.
אל תרימו ידיים
חברות הביטוח וקרנות הפנסיה בונות על כך שתתייאשו. הן יודעות שההתמודדות עם מחלה קשה מתישה אתכם ואת משפחתכם, ומקווות שמכתב דחייה נחרץ יגרום לכם לוותר.
אסור לכם לוותר. הכספים שאתם תובעים אינם נדבה, אלא זכותכם המלאה שעבורה שילמתם פרמיות ודמי ניהול במשך שנים רבות. הידע הוא הכוח שלכם בקרב הזה. כאשר אתם מגיעים מצוידים בחוות דעת רפואית נכונה ובליווי משפטי מקצועי, מאזן הכוחות משתנה. במקרים רבים, הגשת ערעור מנומק היטב או תביעה לבית הדין לעבודה או לבית המשפט, מובילה לכך שהגופים הללו חוזרים בהם ומשלמים את מה שמגיע לכם.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.