צריך חוות דעת רפואית כדי לתבוע ביטוח סיעודי?

לא בהכרח. כשהמחלוקת נוגעת ליכולת להתלבש, להתרחץ או לקום מהמיטה, הערכת התפקוד עשויה להספיק. החלטה מ-2013 ממחישה את ההבחנה

כשחברת ביטוח דוחה בקשה לתגמולי סיעוד, המבוטח ומשפחתו נדרשים להחליט אם לפנות לבית המשפט. לצד הטיפול היומיומי וההוצאות הכרוכות בו, עולה גם השאלה כמה יעלה המאבק. האם עוד לפני הגשת התביעה צריך לממן חוות דעת רפואית פרטית?

התשובה אינה בהכרח חיובית. עצם העובדה שתביעת ביטוח סיעודי עוסקת באדם חולה או מוגבל אינה אומרת שכל מחלוקת בעניינו מחייבת חוות דעת של רופא. צריך לבדוק מהי הגדרת הזכאות בפוליסה ומה בדיוק שנוי במחלוקת.

תקנות סדר הדין האזרחי מחייבות בעל דין המבקש להוכיח עניין שברפואה לצרף לכתב טענותיו חוות דעת של מומחה. אלא שבחלק מתביעות הסיעוד, השאלה המרכזית היא תפקודית: האם המבוטח מסוגל לבצע בעצמו פעולות יומיומיות, ובאיזו מידה הוא זקוק לעזרת אדם אחר.

ההבחנה הזאת עמדה במרכז החלטה שנתן בית משפט השלום בתל אביב-יפו בשנת 2013. באותו מקרה ייצגתי מבוטחת בת 84 בתביעה נגד חברת הביטוח דקלה. טענו כי היא זקוקה לעזרה ברחצה, בהלבשה, במעברים ובניידות, וסובלת מאי-שליטה על סוגר השתן.

תביעתה צורפו, בין היתר, טופס סיעוד שערכה אחות קופת חולים והערכת תלות של הביטוח הלאומי. טענו כי בטופס התפקוד סומן שהיא זקוקה לעזרה ביותר מארבע פעולות יומיומיות. חברת הביטוח, מנגד, סברה שהמסמכים אינם מלמדים שהיא עומדת בהגדרת המצב הסיעודי שבפוליסה.

מחסום בכניסה לבית המשפט

לאחר שפנינו לבית המשפט, ביקשה החברה לסלק את התביעה על הסף משום שלא צורפה חוות דעת רפואית. במסגרת הייצוג טענתי כי מדובר בתביעה מכוח חוזה ביטוח, ויש לבחון את תפקודה של התובעת מול תנאי הפוליסה.

השופטת עינת רביד דחתה את בקשת הסילוק. היא ציינה כי קיימות בפסיקת בתי משפט השלום עמדות שונות בסוגיה, וקבעה שבמקרה הנדון אין צורך בחוות דעת רפואית. השאלה הייתה אם ממצאי האחות מספיקים כדי לקבוע שהמבוטחת עומדת בהגדרות הפוליסה, ולא מהו שיעור נכותה או אם קיים קשר סיבתי רפואי בין אירוע מסוים למצבה. השופטת הסתמכה גם על פסיקה המכירה בכשירותן של אחיות לבצע הערכות תלות לצורך גמלת סיעוד בביטוח הלאומי. 

מבוטח סיעודי הוא בדרך כלל אדם מבוגר ומוחלש. הדרישה לממן חוות דעת רפואית כתנאי לבירור תביעתו עלולה להציב בפניו מחסום כלכלי בכניסה לבית המשפט. במקרה הזה, דחיית בקשת הסילוק אפשרה למבוטחת להמשיך בהליך ולהביא את שאלת זכאותה להכרעה. עם זאת, לא מדובר בפטור גורף מחוות דעת בכל תביעת סיעוד. ההחלטה עסקה במחלוקת תפקודית שלא חייבה הוכחת קשר סיבתי רפואי. בכל מקרה יש לבחון את השאלות שהתביעה מעוררת ואת הראיות הדרושות להוכחתן.

• עו"ד רפאל אלמוג עוסק בתביעות ביטוח

פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.