החלטה בתיק תא"ק 54594-10-12

1.     המשיבה, שהיא ילידת 1929, הגישה תביעה בסדר דין מקוצר כנגד המבקשת, שהיא חברה לביטוח העוסקת במכירת ביטוחי בריאות וסיעוד, על סך של 126,665 ש"ח. המשיבה הצטרפה לפוליסת ביטוח סיעוד קולקטיבית "משלים לגמלאי" בשנת 1993 כאשר הייתה בת 64. תנאי הפוליסה צורפו נספח "א" לכתב התביעה. המשיבה טענה בכתב התביעה כי בשל מצבה הרפואי והתפקודי, היא זקוקה לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות (ADL- Activities of Daily Living), כגון רחצה, הלבשה, מעברים, ניידות וכן סובלת מאי שליטה על סוגר השתן. לטענת המשיבה, היא זכאית לתגמולי ביטוח סיעוד, מאחר ומצבה עונה על הגדרת מקרה ביטוח/ מצב מזכה, על פי הוראות הפוליסה, וזאת מתחילת שנת 2011. התובעת צירפה תיעוד רפואי כנספח "ב" לכתב התביעה, הכולל טופס סיעוד מיום 29.4.12 שנערך על ידי אחות קופת חולים (להלן: " טופס תפקוד") כמו כן צירפה התובעת בדיקה שבוצעה על ידי המוסד לביטוח לאומי להערכת תלות ונקבע, לטענתה, כי היא תלויה במידה רבה בעזרת הזולת ברוב פעולות היומיום ובשל כך היא זכאית לגמלת סיעוד מביטוח לאומי החל מיום 1.4.11 (נספח "ג" לכתב התביעה).

2.     המשיבה פנתה למבקשת בתביעה לקבלת תגמולי סיעוד, אך זו דחתה אותה במכתב מיום 18.7.12 ובו נכתב כי " על פי טופס תפקוד מתאריך 29.4.12 עולה כי אינך עונה על הגדרת מצב סיעודי כמפורט בפוליסה". המשיבה טענה כי המבקשת לא הייתה רשאית להסתמך על טופס התפקוד והיה עליה לשלוח נציג מטעמה, וכן היא טוענת כי הפרשנות של טופס התפקוד היא שגויה, משום שבטופס סומן במפורש כי התובעת זקוקה לעזרה ביותר מ- 4 פעולות ADL.

3.     המבקשת הגישה בקשה לסילוק התביעה על הסף בטענה, כי התובעת לא צירפה לכתב התביעה חוות דעת רפואית להוכחת טענותיה כנדרש בתקנה 9(5) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד- 1984 (להלן: " התקנות") ובניגוד לתקנה 127 לתקנות ולכן אין בפני בית המשפט חוות דעת רפואית ערוכה כדין התומכת בטענת מצבה הסיעודי, המהווה "מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסה. עוד ביקשה למחוק את כותרת התביעה, משום שהתביעה אינה ראויה להידון בסדר דין מקוצר. לטענתה, אין כל ראיה בכתב בדבר חוב שחבה המבקשת למשיבה, ואין די בכך שמדובר בתביעה מכוח פוליסת ביטוח כדי למלא אחר דרישת הכתב הקבועה בתקנות לסדר דין מקוצר וכן אין התביעה מפרטת "סכום קצוב" משום שמצבה הרפואי של התובעת הוא ממצא עובדתי, אשר יכול להיקבע אך ורק לאחר קבלת חוות דעת מומחים רפואיים וחקירתם. עוד טענה המבקשת כי די בכך שהמשיבה בסעיף 19 ג' לכתב התביעה דרשה סעד של ריבית מיוחדת לפי סעיף 28 א' לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, אשר הוא סעד פיצוי בגין נזק שאינו ממוני ובשיקול דעת בית משפט, על מנת שהתביעה לא תוכל להידון בסדר דין מקוצר.