הורים שילדם מתגלה כבעל לקות על רצף האוטיזם לא תמיד מודעים לזכותם לקבל עזרה כספית שתסייע להם להתמודד עם הטיפול האינטנסיבי הדרוש לילדם. עו"ד סיגל רייך-הלל הולכת עמכם יד ביד מהביטוח הלאומי לביטוח הפרטי ובחזרה.
בשלב מסוים, הבחינו הוריה של עדי, תינוקת יפיפייה וחייכנית, כי עדי בוהה, לא יוצרת קשר עין ואינה מגיבה לשמה. לאחר היוועצות עם רופא, עברה עדי תצפית ואבחון לפי שאלון ADI-R (מבחן מקובל לאבחון אוטיזם), ואובחנה כבעלת קשיים תקשורתיים על הספקטרום האוטיסטי (ASD).
הוריה הבינו שנדרשת כעת עבודה רבה על מנת לעזור לעדי לתקשר ולתפקד ככל הילדים. לצורך כך הם רשמו את עדי לגן גן תקשורת מיוחד, והחלו להיעזר במטפלים רבים: ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת וכו'.
לשם מימון הטיפולים פנו ההורים לביטוח לאומי על מנת לקבל גמלת ילד נכה. לימים הם גילו שניתן גם לתבוע את הביטוח הסיעודי בו בוטחה עדי אוטומטית במסגרת קופת החולים, אבל הגופים הללו דחו את פנייתם. מה על הוריה של עדי לעשות כעת?
קודם כל: ביטוח לאומי
ילד עם ליקוי על רצף האוטיזם מוגדר בחוק הביטוח הלאומי כ"ילד עם ליקוי מיוחד", הזכאי לגמלה גם אם הוא עצמאי לחלוטין בתפקודו ואינו זקוק להשגחה.
שיעור הגמלה לו זכאים ילדים עם ליקוי על רצף האוטיזם מגיע לסכום של כ-2,500 שקל בחודש. ניתן לדרוש גם גמלה רטרואקטיבית לתקופה שלא תעלה על 12 חודשים.
במקרים בהם נדחתה התביעה להכרה בילד בעל הליקוי כנכה, ניתן להגיש ערר לוועדה לערערים - תוך 90 ימים. מדובר בוועדה נוספת של ביטוח לאומי בה יושבים שלושה רופאים הבוחנים שוב את התיק, בודקים את הילד ומקבלים החלטה.
גם על החלטת הוועדה לערערים ניתן לערער, אבל רק בשאלה משפטית ולא בשאלה רפואית. לדוגמא: ניתן לבחון האם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראות המחייבות אותה וכיוצא באלה. את הערעור מגישים לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 30 ימים מקבלת החלטת הוועדה.
ביטוח סיעודי: חינם עד גיל 18
הידעתם שילדים עד גיל 18 זכאים לביטוח סיעודי דרך קופת החולים ללא כל עלות? אם התשובה שלילית, הרי שזה הגיוני, שכן רוב קופות החולים אינן מצרפות את הילד באופן אוטומטי לביטוח זה וההורה הוא זה שצריך לבקש את מימוש הזכות. ממש כך. כדאי לדעת שבעבר הצירוף לביטוח הסיעודי לילדים היה אוטומטי.
נתקלתי רבות בהורים לילדים עם ליקוי על רצף האוטיזם שאינם מודעים כלל לאופציה לתבוע את הביטוח הסיעודי של הילד. חשוב להדגיש, בהקשר זה, שהתביעה לביטוח לאומי אינה סותרת את התביעה לביטוח הפרטי.
עם זאת, מאחר שחברות הביטוח אינן ששות לשלם גמלאות או תגמולים, פעמים רבות הן דוחות את התביעה כמעט באופן אוטומטי, בטענה שהילד אינו עונה להגדרה סיעודי. ממש כמו שקרה לא':
עקב האיחור ההתפתחותי וקשיי תקשורת, בגיל שלוש אובחן א' כסובל מאוטיזם (PDD) בדרגת חומרה קשה. היום א' ילד בן 13, מנותק מהסביבה, חסר כל שיפוט או תובנה למצבו, אינו מודע לסכנות, אינו מסוגל להתקלח לבד, לאכול באופן עצמאי בעזרת מזלג, להתלבש לבד ואינו מדבר בכלל. א' זקוק לעזרה 24 שעות ביממה.
א' מבוטח בביטוח סיעודי דרך קופת חולים "מכבי" בו הוריו חברים, אולם חברת הביטוח "כלל" דחתה את תביעת הוריו בטענה כי, הילד אינו עונה להגדרת הפוליסה, שכן הוא יכול להתקלח, להתלבש וללכת בכוחות עצמו ולכן אינו סיעודי.
על-פי תנאי הפוליסה, חברת הביטוח תשלם גמלת סיעוד אם הילד יענה להגדרת "תשוש נפש" או שהוכח כי אינו עצמאי ואינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וללכת ממקום למקום.
עזרה עולה כסף...
ישנם ילדים שנמצאים על הרצף האוטיסטי אולם הם כן יכולים להתנייד בכוחות עצמם. הם הולכים ללא עזרה, מבצעים מעברים ללא תמיכה ועוד. עם זאת, לא ניתן להשאיר אותם ללא השגחה אף לא לרגע אחד.
ילדים אלו לרוב יכולים להתקלח בכוחות עצמם אבל לא יעשו זאת ללא עידוד מההורים או ממטפל: הם צריכים שיורו להם להיכנס למקלחת, יעמדו לידם, יווסתו עבורם את זרם וחום המים וכיו"ב.
ילדים אלו יכולים גם להתלבש לבד אבל הם לא יעשו זאת מבלי שיעמדו לידם, ילבישו אותם או ידרבנו אותם לפעולה.
נחזור לא': הוריו פנו למשרדי והגשנו תביעה לבית משפט השלום בתל אביב. לבסוף הסכימה החברה, במסגרת התביעה, לשלם לתובעים סכום חד פעמי של 130,000 שקל. גם ביטוח לאומי משלם להוריו של אסף 2,500 שקל בכל חודש.
היום א' עדיין לא מתלבש, לא מתקלח ולא מדבר, אבל להוריו יש קצת יותר כסף לשלם לכל אותם מטפלים, פיזיותרפיסטים, קלינאיי תקשורת, מטפלים בעיסוק ופסיכולוגיים שבאים לטפל בא' ולעזור לו.
* עו"ד סיגל רייך-הלל עוסקת בתחום נזקי הגוף, ביטוח וסיעוד
** המידע המוצג במאמר זה הינו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחברת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין