מנורה אמנם שילמה למבוטח גמלת החלמה חודשית אך סירבה לשלם לו תגמולים על כך שמימן את ההשתלה דרך קופת החולים, בניגוד להתחייבותה. ביהמ"ש לא קיבל את הפרשנות של מנורה לפוליסה ופסק שתשלם למבוטח כ-133 אלף שקלים.
חולה כליות, מבוטח בביטוח בריאות ב"מנורה", עבר ב-2013 השתלת כליה בבית החולים בילינסון שבפתח תקווה וביקש את תגמולי הביטוח שמגיעים לו.
הסתבכת עם חברת הביטוח?
עורך דין ביטוח
מנורה אישרה לו גמלת החלמה חודשית של 5,675 שקלים למשך שנתיים, אך דחתה את תביעתו לתגמולי ביטוח מיוחדים. תגמולים אלה הם תגמולי "תמרוץ" הנפוצים בקרב חברות הביטוח: בתמורה לכך שהמבוטח יחסוך מהן הוצאות ויבקש כיסוי ביטוחי מקופת החולים, הן מתחייבות לשלם לו מחצית מעלות הניתוח.
האיש טען שההשתלה כוסתה על ידי קופת חולים מכבי, ולכן הוא זכאי לפיצוי המובטח אך מנורה עמדה על סירובה. היא טענה כי התגמולים המיוחדים מופיעים בפרק שעוסק בניתוחים, ואילו המבוטח תבע גמלה לפי הפרק של ההשתלות. הפוליסה, כך לדבריה, קובעת כי מי שזכה לתגמולים לפי פרק ההשתלות אינו זכאי לתגמולים גם לפי פרק הניתוחים.
המבוטח לא הסכים עם פרשנות זו ותבע ממנורה 125,502 שקלים – מחצית עלות ההשתלה – בבית משפט השלום בתל-אביב. בין היתר הוא טען, כי בניגוד לפרשנות שהציעה מנורה, המניעה היחידה לקבל תגמולים על שני הפרקים יחד היא כשמדובר בשיפוי, כלומר החזרת כספים שהוציא המבוטח, ואילו התגמולים המיוחדים אינם החזרי הוצאות אלא פיצוי.
מנורה טענה כי המבוטח מנסה לזכות בכפל תגמולים בחוסר תום לב. לטענתה "לא ניתן ל'פרק' את אירוע ההשתלה כך שיחשב הן כניתוח שהוא מקרה ביטוח אחד, והן כהשתלה, שהיא מקרה ביטוח נוסף". הדבר יביא לכך, שמבוטחים ינסו לפרק כל ניתוח למספר מקרי ביטוח, וזו תוצאה אבסורדית.
עוד טענה מנורה כי גמלת ההחלמה היא בגדר שיפוי שכן נועדה להחזיר למבוטח את ההוצאות בתקופת ההחלמה, ולכן חל הסעיף השולל זכאות לשיפוי כפל משני הפרקים.
חלוקת שלל
השופט שי מזרחי הסביר את ההיגיון שבעידוד מבוטחים לבקש מימון מקופות החולים: מטרתן של חברות הביטוח היא לתת למבוטח תמריץ כספי כדי שלא הן יישאו בעלות הניתוחים. בהבטחת התגמולים הן למעשה אומרות למבוטח: "אם תחסוך ממני את הוצאות הניתוח, נחלוק בשלל חצי חצי". כתוצאה מכך המבוטח מצפה, שכשהוא פועל כך, הוא יקבל מחצית משווי הניתוח.
בהתאם, השופט העדיף את עמדת התובע. "שיפוי נשלל; פיצוי ו/או תגמולי ביטוח מיוחדים – לא", כתב השופט והבהיר: התנייה קובעת כי מי שקיבל תשלום על הוצאות ששילם בפועל, לרופאים, על האשפוז, על הניתוח או שהיית מלווה, לא יכול לתובע גם החזר הוצאות לפי הפרק העוסק בניתוח.
מכאן, שאין בפוליסה שלילה גורפת של האפשרות לתבוע פיצוי לפי יותר מפרק אחד, ולו הייתה חברת הביטוח מעוניינת בכך, היה עליה לכתוב זאת במפורש. מאחר שלא עשתה זאת – קבע השופט – עליה לעמוד מאחורי ההסכם שהיא עצמה ניסחה.
השופט ציין כי דרישת התובע הייתה במקומה כיוון שחסך מהנתבעת את הוצאות הניתוח. "בכך פעל על פי רוחה של הפוליסה אשר תמרצה ועודדה אותו שלא לדרוש מהנתבעת את מימון הוצאות הניתוח... מדוע להפטירה כעת כליל מהתחייבותה 'לחלוק בשלל'...? סיבה אמיתית לא מצאתי", סיכום השופט.
בסיכומו של עניין חויבה מנורה לשלם לתובע 132,961 תוך 30 יום, בנוסף להוצאות משפט ושכ"ט עו"ד של 20 אלף שקל.
* עו"ד גיל הראל עוסק בביטוח, תאונות עבודה ודיני נזיקין
** הכותב לא ייצג בתיק.
*** המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין