ת"א 38670-01-14 ק' נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ

לפני תביעת התובע כנגד הנתבעת, בטענה כי הנתבעת הפרה את תנאי הפוליסה אותה רכש הימנה, בכך שדחתה את תביעתו לקבלת "תגמולי ביטוח מיוחדים".

א. רקע עובדתי -

1. התובע, יליד 1970, סבל מאי ספיקת כליות.

2. ביום 29.9.13 עבר התובע ניתוח השתלת כליה מן החי בבית החולים "בילינסון" בפתח תקווה. ניתוח ההשתלה מומן על ידי קופת החולים "מכבי" באמצעות טופס 17.

3. עובר לניתוח ההשתלה, רכש התובע מן הנתבעת פוליסת ביטוח בריאות מסוג "בריאות מושלמת TOP" הכוללת, בין היתר, כיסוי להשתלות בארץ ובחו"ל, וכן כיסוי לניתוחים בארץ. (להלן: "הפוליסה").

4. לאחר הניתוח, קיבל התובע מן הנתבעת "גמלת החלמה" בסך 5,675 ₪ לתקופה של 24 חודשים, בהתאם להוראות פרק ד' לפוליסה, אשר כותרתו הינה "השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל".

5. התובע פנה אל הנתבעת בתביעה לקבל "תגמולי ביטוח מיוחדים", בהתאם לתנאים הקבועים בפרק א' לפוליסה, אשר כותרתו היא "ניתוחים פרטיים בארץ", ואשר לפיהם זכאי הוא, לטענתו, לקבלת תשלום בגובה מחצית מערכו של טופס ה-17.

6. תביעה זו נדחתה על ידי הנתבעת בנימוק לפיו שעה שאושר תשלום בהתאם לפרק ד' לפוליסה, לא יאושר פיצוי נוסף על פי פרק א' לפוליסה ובזו הלשון (כך במקור):

   "בהמשך לפנייתך מתאריך 11/11/2013 בנושא פיצוי בגין ההשתלה לפי פרק א' סעיף 2.91, תביעתך אושרה לפי פרק ד'- השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולי מיוחדים בחו"ל. בהתאם לכך משולמת גמלת החלמה לאחר ההשתלה למשך 24 חודשים על סך 5,675 ₪ (לא ממודד), סך התשלום הכולל המשוער נכון לתאריך המכתב הינו 178,409 ₪. לפי כך מאחר ואושר לפי פרק זה, לא יאושר פיצוי נוסף מפרק א'-ניתוח פרטי בארץ.

   לאור האמור לעיל, אנו נאלצים לדחות את בקשתך".