"מגדל" שילמה במשך שנים קצבה מנופחת – כמה תחזיר המבוטחת?

החברה תבעה כ-175 אלף שקל בגין תגמולי אובדן כושר עבודה ששולמו ביתר עקב טעות בהקלדת נתונים. בית הדין קבע כי האישה הסתמכה על הכספים למחייתה ולכן עליה להשיב רק 20%

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב קיבל באופן חלקי תביעה שהגישה חברת הביטוח "מגדל" נגד מבוטחת שעברה אירוע מוחי. במשך שנים שולמו לאישה תגמולי אובדן כושר עבודה גבוהים מהמגיע לה. השופטת מרב חבקין קבעה כי התשלום העודף נבע מטעות, אך חייבה את האישה להשיב רק 20% ממנו. הסכום המדויק ייקבע בפסק דין משלים.

המבוטחת, היום כבת 50, עברה אירוע מוחי בשנת 2004. לפני האירוע השתכרה 3,500 שקל בחודש והייתה מבוטחת בפוליסה קולקטיבית שרכשה מעסיקתה. בהתאם לתנאי הביטוח, הכיסוי לאובדן כושר עבודה עמד על 75% מהשכר.

תביעתה לתגמולים אושרה והיא קיבלה תשלום בגין אובדן כושר עבודה מלא במשך שנים. ב-2019 הודיעה לה "מגדל" כי אינה נמצאת עוד באובדן כושר עבודה מלא, אך לאחר שהגישה נגדה תביעה, הסכימה החברה להמשיך לשלם למבוטחת תגמולים מלאים עד סוף 2021.

בעת עריכת תחשיב ההפרשים בעקבות אותו הליך גילתה "מגדל", לטענתה, כי מאז יולי 2013 שולמו למבוטחת סכומים גבוהים מדי. לכן, בספטמבר 2020 הגישה החברה תביעה בסך 174,860 שקל וטענה כי הטעות נבעה מהקלדת סכום פיצוי שגוי ומתאריך בסיס שגוי להצמדה.

המבוטחת טענה מנגד כי חברת ביטוח מקצועית צריכה לשאת בתוצאות טעויותיה. לדבריה, היא הניחה שהתשלומים חושבו כדין, השתמשה בכסף למחיה שוטפת ולטיפולים ואינה מסוגלת להשיב סכומים שכבר הוציאה. במקביל הגישה תביעה שכנגד, שבה דרשה הפרשי תגמולים, פיצוי של 80 אלף שקל בגין נזק לא ממוני וכן הוצאות מחיה.

פער כוחות ממשי

השופטת חבקין קבעה כי "מגדל" הוכיחה שביולי 2013 קפץ התשלום החודשי עקב טעות: במקום 3,405 שקל שולמו 5,229 שקל. חוות הדעת האקטוארית מטעם החברה לא נסתרה, ונקבע כי התגמול היה צריך להיגזר מתנאי הפוליסה ומהשכר במועד האירוע הביטוחי.

עם זאת, נדחתה טענת "מגדל" שלפיה המבוטחת ידעה על התשלום העודף ושתקה. "לא הוכח לדעתנו כי הנתבעת ידעה שהיא מקבלת תגמול שאינה זכאית לו והחרישה במכוון", נכתב בפסק הדין. עוד נקבע כי עדותה שלפיה השתמשה בכספים למחיה שוטפת ולטיפולים הייתה הגיונית, גם אם לא הציגה קבלות על כך. 

עוד התחשבה השופטת ביחסי הכוחות שבין "מגדל" למבוטחת. היא הדגישה כי "קיים פער כוחות ממשי בין התובעת, חברת ביטוח, לבין הנתבעת, נכה, אשר למרבה הצער איבדה את כושר עבודתה בגיל צעיר ביותר, והיא נסמכת על קצבאות לצורך מחייתה". 

בנסיבות אלה נקבע כי חיוב מלא בהשבה אינו צודק וראוי, ושקיימת הצדקה לפטור את הנתבעת מחלקו הארי של הסכום – בשיעור 80%. התביעה שכנגד נדחתה במלואה. "מגדל" נדרשה להגיש תחשיב מעודכן המתייחס לתקופה שבין 30 בספטמבר 2013 ל-31 ביולי 2019. שאלת ההוצאות והסכום הסופי יוכרעו בפסק הדין המשלים.

• ב"כ "מגדל": עו"ד רועי זייפר
• ב"כ המבוטחת: עו"ד דנה גרינוולד ועו"ד עודד יחיאל

פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.