מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' פלונית

 

 

לפנינו תביעה להשבת תגמולי ביטוח ששולמו ביתר ותביעה שכנגד לתשלום הפרש תגמולי ביטוח. למען הנוחות הצדדים יכונו ביחס לשני ההליכים בהתאם להגדרות בתביעה העיקרית.

 

תמצית העובדות וההליכים

1. התובעת (להלן גם – מגדל) חברת ביטוח אשר ביטחה את הנתבעת בביטוח אבדן כושר עבודה משנת 2004 במסגרת פוליסה קולקטיבית שנרכשה על ידי מעסיקתה של הנתבעת אותה עת, האולפנים המאוחדים הרצלייה (להלן גם – המעסיק או אולפני הרצלייה).

 

2. הנתבעת ילידת 1976 עברה אירוע מוחי בתאריך 6.8.2004.  עובר לקרות מקרה הביטוח עמד שכרה החודשי  של הנתבעת על סך 3,500 ₪.

 

3. על פי הפוליסה הכיסוי לאובדן כושר עבודה הוא בשיעור 75% מהשכר.

 

4. בעקבות האירוע המוחי הגישה הנתבעת לתובעת תביעה לתגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה. תביעתה אושרה לתשלום בגין אבדן כושר עבודה מלא מיום 6.9.2004 לתקופות קצובות וזאת עד 31.01.2019.

 

5. לטענת התובעת, בחודש 9/2014 הומרה הפוליסה של הנתבעת במערכות הממוחשבות של התובעת לסטטוס פוליסת פרט. על פי עדות התובעת, לגביה נרחיב בהמשך, מדובר בשינוי מחשובי שאין לו השפעה על עצם זכאות התובעת לתשלומים בהתאם לפוליסה המקורית שנרכשה על ידי המעסיק.

 

6. ביום 24.01.2019 במכתב שכותרתו "הודעת דחייה – אובדן כושר עבודה" הודיעה התובעת לנתבעת כי החל מיום 1.02.2019 היא אינה נמצאת עוד באבדן כושר עבודה, אך על מנת לסייע לה בחזרה למעגל העבודה היא  תהא  זכאית לתגמולים בגין אבדן כושר עבודה חלקי בשיעור 50% לתקופה 1.02.2019 עד  7.2019.

 

 

7. בגין ההחלטה להפחית את התגמולים הנתבעת הגישה ביום 27.3.2019 תביעה כנגד התובעת (ק"ג 64134-03-19, להלן גם – ההליך הקודם).

 

8. במסגרת ההליך הקודם, שנדון לפני מותב בראשות השופטת אלקיים, התובעת הסכימה להכיר בזכאות הנתבעת לתשלום תגמול בשיעור מלא מיום 1.02.2019 עד 12.2021. הנתבעת מנגד עמדה על סעד הצהרתי לפיו היא זכאית לתגמולים בגין אבדן כושר עבודה מלא עד תום תקופת הביטוח.

 

9. ביום 16.8.2020 ניתן פסק דין בהליך הקודם במסגרתו נדחתה העתירה לסעד הצהרתי ונקבע סכום ההוצאות בו תחוב מגדל.

 

10. לטענת התובעת, לאחר ההכרה בנתבעת כזכאית לתגמולים בשיעור מלא היא ערכה תחשיב הפרשים, ובעת עריכתו התברר, כי החל מחודש יולי 2013 ומחמת טעות שולמו לנתבעת תגמולים בסכום גבוה מזה שהיא זכאית לו בהתאם לתנאי הפוליסה.

 

11. התובעת פנתה במכתב לב"כ הנתבעת ביום 1.9.2020 ויידעה אותו לגבי הטעות הנטענת. התובעת גם הציעה, כי החוב (אשר לפי מכתב זה נאמד בסך של 161,846 ₪  לתקופה 7/2013 עד 7/2019)  יקוזז מההפרש לו זכאית הנתבעת בגין תגמולי אבדן כושר עבודה החל מיום 1.02.2019  (הפרש שנוצר עקב הכרה בזכאות לתגמולים בשיעור 100% מיום 1.02.2019).

 

הנתבעת סירבה לקיזוז ולכן שולמו ההפרשים בהתאם לתחשיב שערכה התובעת וללא קיזוז.

 

12. ביום 30.9.2020 התובעת הגישה תביעה זו בה עתרה לחייב את הנתבעת בהשבת תגמולים ששולמו לה ביתר מחודש 7/2013 בסך 174,860 ₪.

 

13. בד בבד, שני הצדדים הגישו בהליך הקודם בקשות בנוגע לתחשיב ההפרש. בית הדין קבע כי נושא זה  אינו יכול להתברר במסגרת אותו הליך ויש לברר אותו במסגרת דיונית נפרדת (החלטת השופטת אלקיים מיום 12.10.2020).

 

14. ביום 15.11.2020 הנתבעת הגישה כתב הגנה וכן תביעה שכנגד.

 

15. בכתב ההגנה כפרה הנתבעת בתביעה. במסגרת התביעה שכנגד עתרה הנתבעת לחייב את התובעת בנזק לא ממוני בסך 80,000 ₪ וכן בנזק נטען של הוצאות מחייה בסך 40,000 ₪. בכתב ההגנה שכנגד נטען כי אין זכאות לסעד הנתבע בתביעה שכנגד.

 

16. ביום 16.12.2020 הגישה התובעת כתב תשובה.

 

17. ביום 12.4.2021 התקיים דיון מוקדם.

 

 

18. בהמשך, הנתבעת הגישה בקשה לגילוי מסמכים ספציפיים ולאחר קבלת תגובה ותשובה ניתנה החלטה ביום 3.02.2022.

 

19. ביום 11.4.2022 התובעת הגישה תצהיר מטעם גב' מיכל רדעי, ראש צוות תביעות באגף ביטוח חיים (להלן – רדעי) וכן חוות דעת אקטוארית מאת מר אליאור ויסברג (להלן- ויסברג). לתצהירים צורף תיק מוצגים מטעם התביעה.

 

20. ביום 5.2022  הנתבעת הגישה בקשה נוספת לגילוי מסמכים ספציפיים. לאחר קבלת תגובה ותשובה ניתנה החלטה ביום 25.5.2022.

 

21. ביום 11.9.2022 הנתבעת הגישה תצהיר מטעמה וכן מטעם אימה, גב' ד. ג. (להלן- האם). כמו כן, הוגשה חוות דעת אקטוארית מאת ד"ר יניב זקס (להלן – ד"ר זקס) וחוות דעת מאת גב' רחל רטוביץ. בנוסף הוגשו מסמכים רבים כמוצגים מטעם הנתבעת.

 

22. ביום 9.2022 התובעת הגישה בקשה להוצאת חוות דעת ד"ר זקס וחוות דעת גב' רטוביץ מתיק בית הדין. בנוסף נטען להרחבת חזית בתצהירי הנתבעת והאם והתבקשה מחיקת סעיפים מסוימים.

 

23. ביום 28.10.22 לאחר הגשת תגובה לבקשה האמורה, ניתנה החלטה בה נקבע כי חוות דעת גב' רטוביץ תוצא מהתיק. לגבי יתר הבקשה נקבע כי אין מקום להוצאת חוות דעת ד"ר זקס או למחיקת סעיפים מתצהירי הנתבעת ואמה, ושאלת הרחבת החזית תתברר בפסק הדין הסופי. על החלטה זו הוגשה בקשת רשות ערעור שנדחתה.

 

24. ביום 31.10.2022 הגישה התובעת בקשה לעיון חוזר בה עתרה להתייחס לבקשתה החלופית להגיש ראיות נוספות ובכלל זה חוות דעת משלימה. הנתבעת בתגובתה התנגדה לבקשה.

 

25. ביום 3.11.2022 התובעת הגישה ראיותיה בקשר לתביעה שכנגד.

 

26. במקביל הגישה הנתבעת בקשה לתיקון כתב הגנה וכתב תביעה שכנגד.

 

27. ביום 9.11.2022 התקיים דיון בבקשות השונות, ולא הושגה הסכמה. בהחלטה שניתנה נקבע כי הנתבעת רשאית להגיש בקשה מתוקנת לתיקון כתבי טענותיה.

 

28. ביום 11.12.2022 הנתבעת הגישה בקשה מתוקנת לתיקון כתבי הטענות. התובעת בתגובה והתנגדה לבקשה.

 

29. ביום 21.5.2023 ניתנה החלטה בבקשות הנתבעת. נקבע, כי אין להתיר את תיקון כתב ההגנה, אולם יש לאפשר לנתבעת לתקן את התביעה שכנגד. יצוין, כי התיקון העיקרי שהתבקש היה תביעה להפרשי קצבה (בסך של כ-203,000 ₪) בטענה כי היה על מגדל להמשיך ולשלם את התגמולים על יסוד הבסיס לפיו שולמה הקצבה בחודש 7/2013 וכן דרישה להורות למגדל לשלם לנתבעת קצבה בסך 9,228 ₪ עד תום תקופת הביטוח על פי הפוליסה. בקשת רשות ערעור שהגישה הנתבעת (על ההחלטה להתיר תיקון התביעה שכנגד בלבד) נדחתה.

 

30. ביום 6.7.2023 הוגש כתב הגנה מתוקן לתביעה שכנגד וכן הוגשו ראיות משלימות (תצהיר משלים מאת רדעי וחוות דעת אקטוארית משלימה).

 

31. ביום 19.7.2023 הגישה הנתבעת בקשה להתיר לה להגיש כתב תשובה. התובעת לא התנגדה לבקשה ועל כן כתב התשובה התקבל לתיק.

 

32. עוד הגישה הנתבעת בקשה במסגרתה התנגדה להגשת תצהיר רדעי וחוות הדעת האקטוארית מטעם מגדל. התובעת התנגדה לבקשה. ביום 10.9.2023 ניתנה החלטה הדוחה את בקשת הנתבעת.

 

33. דיון הוכחות התקיים ביום 25.02.2024 ונשמעו עדי הצדדים.

 

34. ביום 27.3.2024 הנתבעת הגישה בקשה לתיקון כתבי טענותיה בדרך של הוספת סעד כספי של שחרור מפרמיה. התובעת התנגדה לבקשה. ביום 13.7.2024 נדחתה בקשת התיקון וניתן צו לסיכומים.

 

 

35. הצדדים הגישו סיכומים לרבות סיכומי תשובה.

 

36. לאחר הגשת הסיכומים הצדדים נדרשו להבהרות ביחס לשאלת הריבית התחשיבית, שנלקחה בחשבון בחוות הדעת מטעם התובעת, וזאת בהתחשב בהליכים תלויים ועומדים בנושא, לרבות ערעור (כנגד חברת ביטוח אחרת) על החלטה לאישור תובענה ייצוגית שמנוהל בימים אלה בבית הדין הארצי לעבודה.

 

37. שני הצדדים הודיעו כי הם מסכימים להחיל את ההסדר שנקבע בעניין עק"ג (ארצי) 11912-12-23 טל סלע - מגדל חברה לביטוח בע"מ [נבו](22.12.2024) כדלקמן:

 

"בגין עילת הריבית התעריפית – יחול על המערער מה שייפסק בעתיד בתובענה הייצוגית הראשונה בערכאה כלשהי שפסק הדין בה יהפוך לחלוט ופסק הדין החלוט בתובענה הייצוגית יהווה מעשה בית דין כלפי שני הצדדים לעניין עילה זו. תוקף ההסדר בגין המערער יהיה החל מחודש ספטמבר 2013".

 

38. משמעות הדברים היא כי בכל הנוגע לריבית התחשיבית ולצורך הכרעתנו יש לקבל את התחשיבים המביאים רכיב זה בחשבון, ומבלי לדון בטענות הצדדים בסוגיה (נציין כי גם בחוות הדעת מטעם הנתבעת נערך תחשיב חלופי כזה). כל שינוי לעניין קביעה זו בפסק דין עתידי לפי ההסדר שהוחל בעניין סלע יחייב את הצדדים כאמור לעיל. 

 

תמצית טענות הצדדים בתביעה העיקרית

39. טענות התובעת:

• בחודש יולי 2013 נעשו טעויות בהקלדת נתונים למערכת הן לגבי פיצוי חודשי והן לגבי תאריך בסיס לשערוך. רדעי העידה לגבי מקור הטעות ולא נדרש לזמן את הפקידה שעשתה את הטעות באשר הטעות עולה מנתוני התשלום עצמם.

 

• מחודש יולי 2013 שולם לנתבעת תגמול חודשי ביתר. בחודש יולי התגמול גדל בסך של כ-1,900 ₪ לעומת תגמול חודש קודם, והטעות נמשכה הלאה.

 

• הטעות התגלתה בעת עריכת תחשיב לצורך תשלום הפרשי תגמולים לנתבעת בעקבות הליך קודם.

 

• זכאות התובעת להשבת הסכום ששולם ביתר נובעת מחובת ההשבה בחוק עשיית עושר ולא במשפט, תשל"ט – 1979 (להלן – חוק עשיית עושר) וכן מכוח חובת תום הלב בסעיף 39 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג – 1973 (להלן – חוק החוזים).

 

• הנתבעת ידעה כי היא מקבלת תגמול ביתר שכן התגמול גדל בסכום משמעותי. הנתבעת לא עשתה דבר, ובכך הפרה את חובת תום הלב המוטלת עליה וגרמה לתובעת נזק בגובה התגמולים ששולמו ביתר.

 

• אין בתצהירי הנתבעת התייחסות לטעות הנטענת בתביעה אלא טענה סתמית כי בבדיקת אקטואר מטעמה  עלה שאין בסיס לטענת מגדל.

 

• בחוות הדעת האקטוארית מטעם הנתבעת אין התייחסות לשכר הנתבעת עובר למקרה הביטוח ולמגבלה בדין ובפוליסה, לפיה תגמול אי כושר לא יעלה על 75% מהשכר וכן אין התייחסות לפרמיה ששולמה עד למקרה הביטוח.

 

• ד"ר זקס ביסס את חוות הדעת על פרמיה ששולמה 10 שנים לאחר מקרה הביטוח בהתאם לפרטי פוליסה שהופקה לצרכים פנימיים.

 

• קודם לעדות ד"ר זקס הוא קיבל מידע מב"כ הנתבעת על עדות עדי התביעה כפי שאישר בחקירתו הנגדית ולכן משקל עדותו אפסי.

 

• עדות ד"ר זקס תמכה בטענת הטעות של התובעת וגם התברר כי תחשיביו התבססו על נתונים לא רלבנטיים (סעיף 50 לסיכומי התובעת).

 

• חוות הדעת מטעם התובעת לא נסתרה וממילא האקטואר לא נשאל דבר לגבי עקרונות התחשיב שערך.

 

• הנתבעת לא הוכיחה שהתקיימו התנאים המזכים בפטור מהשבה שכן לא הוכיחה הסתמכות או כי אינה מסוגלת להשיב את הסכום ששולם ביתר.

 

• אמה של הנתבעת לא חתמה על תצהיר העדות בהליך זה וצורפה חתימה מתצהיר אחר שהוגש בהליך קודם. האם הודתה כי ערכה מעקב אחר התגמולים ששולמו לנתבעת אך לא מצאה לנכון לבדוק את הגידול החריג שחל בקצבה.

 

• אין לקבל את טענת ההגנה בדבר התיישנות התביעה הן משום שעילת התביעה היא מכוח חוק עשיית עושר (וההתיישנות עומדת על 7 שנים) והן משום שכאשר מדובר בתגמול חודשי כל תשלום מגבש עילת תביעה נפרדת.

 

• הטענות לגבי אי משלוח דוחות שנתיים הן הרחבת חזית.

 

• התובעת אינה מנועה מתביעה בגין טעות בשל אי ציון הטעות במכתב הדחייה.

 

 

40. טענות הנתבעת:

• מדובר בתביעה חסרת תקדים שכן מעמד חברת הביטוח אינו דומה לבעל דין רגיל הטוען לתשלום ביתר בשל טעות.

 

• מגדל נהגה באופן רשלני שכן לא שמרה את נתוני הפרמיה בפוליסה וגם לא שלחה לנתבעת דוחות שנתיים לגבי גובה תגמול חודשי וגובה פרמיה חודשית.

 

• טענת הטעות מצד מגדל לבשה בכל פעם צורה אחרת ונטענה באופן אמורפי, ומכל מקום לא הוכחה טעות. מגדל לא הציגה מסמכים אודות הטעות ואופן גילוי הטעות, ולא זימנה לעדות את הגורמים שביצעו פיקוח ובקרה למניעת הטעות. בכך נהגה מגדל בחוסר תום לב.

 

• לעדה מטעם מגדל אין ידיעה אישית לגבי הטעות, ולא הוצג מסמך מזמן אמת שיעיד על הטעות. העדה  טענה בתחילה שאינה יודעת מי ביצע את הטעות ובהמשך התברר כי היא יודעת מי הפקידה שטעתה. מכאן כי העדה  שיקרה בעניין מרכזי.

 

• התביעה התיישנה בהתאם להתיישנות על פי חוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 (להלן – חוק חוזה הביטוח) העומדת על 3 שנים. אין לקבל את טענת התובעת, כי בכל חודש מדובר בעילה נפרדת שכן הטעות היא אחת ובוצעה בחודש יולי 2013.

 

• לחלופין יש לדחות את התביעה מחמת שיהוי.

 

• מגדל הייתה חייבת להעלות את טענת הטעות במכתב הדחייה מיום 24.01.2019 בו הודיעה לנתבעת על הפחתת התגמול והפסקתו, ולמצער בהליך המשפטי הקודם.

 

• היה על מגדל לגלות את הטעות כאשר הקימה לנתבעת פוליסת פרט.

 

• מר ויסברג הודה כי לא בדק את הטעות, וההתייחסות היא לסכום ברוטו ולא לסכום ששולם לנתבעת בפועל.

 

• חברת ביטוח היא בעלת מעמד מיוחד וגם אם בוצעה טעות עליה לשאת במחיר הטעות. על פי הפסיקה רק טעות חמורה מצדיקה השבה ואילו כאן לא מדובר בטעות היורדת לשורש העניין.

 

• לולא פסק הדין בהליך הקודם מגדל לא הייתה מגישה תביעתה ויש להניח כי זנחה את העניין.

 

• הנתבעת שינתה מצבה לרעה שכן הקצבה הנמוכה יחסית (שאינה עולה על שכר מינימום) שימשה לצרכים בסיסיים. לא מצופה מהנתבעת לשמור אסמכתאות לשימוש בכספים ולא הייתה לה סיבה לאגור קבלות משך 7 שנים.

 

• הנתבעת אינה מסוגלת להשיב כספים שכבר נעשה בהם שימוש בשל מצבה הכלכלי.

 

• הנתבעת הניחה כי התגמול חושב כדין שכן חברת הביטוח היא גוף מקצועי.

 

• מדובר במקרה המצדיק פטור מוחלט מהשבה.

 

• טענת מגדל כי הנתבעת הייתה אמורה לגלות על הטעות היא טענה אבסורדית והעובדה כי הנתבעת עקבה אחר המצאת אישורים ממס הכנסה ומהמוסד לביטוח לאומי אינה מלמדת כי הייתה יכולה לגלות את הטעות בעצמה.

 

טענות הצדדים בתביעה שכנגד

41. טענות הנתבעת (התובעת שכנגד)

• משלא עלתה טענת טעות במכתב הדחייה ובהליך הקודם מגדל מנועה מלהעלות טענת טעות ועליה להמשיך לשלם את התגמול כפי שעשתה עד גילוי הטעות הנטענת.

 

• על מגדל לשלם הפרשים בהתאם לפסק הדין בהליך הקודם.

 

• בהתאם לפוליסה שמגדל הנפיקה בחודש 9/2014 שולמה פרמיה של 7.54 ₪ המשקפת פיצוי נומינלי של 7,540 ₪.

 

• יש לקבל את תחשיבי ד"ר זקס ולהוסיף את ההפרשים בגין התקופה עד 10/2022.

 

• יש לפסוק לנתבעת פיצוי בגין עוגמת נפש על כך שהתגמול הופחת.

 

 

42. טענות התובעת (הנתבעת שכנגד)

• על התביעה שכנגד חל חוק חוזה הביטוח ותקופת ההתיישנות עומדת על 3 שנים.

 

• התביעה שכנגד לאחר תיקונה מתייחסת לזכאות לתגמולים בתקופה 7/2013 עד 12/2022 בעוד התביעה המקורית התייחסה לתקפה 1.02.2019 עד 31.12.2021. על כן, מלוא התביעה שכנגד התיישנה.

 

• הטענה כי מגדל לא קיימה את פסק הדין בהליך הקודם שגויה וחסרת תום לב.

 

• הנתונים הרלבנטיים הם אלה שהיו במועד קרות מקרה הביטוח, אך חוות הדעת מטעם הנתבעת מבוססת על נתונים שנלקחו מפוליסה שהופקה בשנת 2014, כ-10 שנים לאחר קרות מקרה הביטוח. בשל האמור, חוות הדעת מטעם הנתבעת חסרת כל יסוד, וגם ד"ר זקס העיד, כי אינו מודע לחוזר פיקוח בעניין פיצוי מקסימלי לאבדן כושר עבודה.

 

• התובעת שילמה תגמולים ביתר מיולי 2013 עד ספטמבר 2020 והחל מחודש זה חזרה לשלם בהתאם להוראות הפוליסה.

 

• אין רלבנטיות לגבי פרמיות לאחר מקרה הביטוח, שכן לא מדובר ברכיב שנצבר לחיסכון.

 

 

• התובעת עותרת לסעד עתידי לתשלום תגמולי אי כושר, וכבר נפסק בעניינה שמדובר בסעד שאין לו מקום.

 

• אין הצדקה לעתירה לפיצוי בגין עוגמת נפש רק משום שהטעות בחישוב התגמולים תוקנה.

 

דיון והכרעה

האם אירעה טעות בתשלום התגמול החל מחודש 7/2013

 

43. לאחר ששקלנו את הראיות שוכנענו, כי התובעת הוכיחה שבתגמול ששולם בחודש יולי 2013 חל גידול שמקורו בטעות, וכי הטעות  נגררה עד  שהתגלתה  בסמוך למועד הגשת התביעה. להלן נפרט את הטעמים לקביעה זו.

 

44. ראשית, לא נסתרה חוות דעת ויסברג שנחקר ארוכות אודות מסקנותיו.

 

45. ויסברג העיד, כי ערך תחשיב עצמאי לגבי התגמול המגיע בכל חודש והשווה בין הסכומים שחישב לבין הסכומים ששולמו בפועל. על עדות זו חזר העד לאורך עדותו, וכך נאמר (פרו' עמ' 2):

...אני עושה לכל חברות הביטוח שיש להם בעיות חישוביות מבקשים ממני לחשב באופן עצמאי בלתי תלוי מה הייתה צריכה להיות, מה צריך להיות הפיצוי החודשי.

ובהמשך:

עו"ד גרינוולד: עכשיו ביקשת גם לראות הנתונים שנטען לגביהם שהוקלדו בטעות?

העד מר וייסברג :        אמרתי אני ראיתי מה שולם בפועל, אמרתי מאיפה טעות זה לא ענייני אם יש טעות אני בודק האם הטעות היא לטובה או לרעה באופן אובייקטיבי וזה לא מעניין אותי.

 

46. ועל כך חזר שוב ושוב כדלקמן (פרו' עמ' 3):

עו"ד גרינוולד: בכתב התביעה מגדל בהתחלה טענה שזה טעות מיכונית האם לך איזה טעות מיכונית הייתה כאן?

העד מר וייסברג :        אמרתי אני לא נכנס, תראו יכול להיות יש טעויות כאלה ואחרות בחברות הביטוח אמרתי משלמים אלפי תביעות לפעמים יש טעויות ממה נובעת טעות זה לא ענייני אותי מעניין דבר אחד האם הטעות היא אני בודק האם הטעות לרעה או לטובה זה הכל, אני לא בודק בדיוק מה, אני לא נכנס לתוך הקרביים של החברה לראות למה הם טעו כי זה לא מעניין אותי זה הכל.

 

47. לא מצאנו, כי נפל פגם בעריכת חוות הדעת לעניין זה. הבדיקה הנדרשת מבחינה אקטוארית היא השוואה בין הסכום המגיע בהתאם לתחשיב בנכון (ולשם כך דרוש חישוב אקטואר) לבין התשלום בפועל. המומחה אינו נדרש לאתר את הטעות החישובית במחשבי התובעת, או ברישומיה שהרי אינו בתפקיד בלש, אלא עד מומחה שנדרש להפעיל את הכלים בתחום מומחיותו, היינו עריכת תחשיבים.

    

48. שנית, המומחה מטעם הנתבעת כלל לא התייחס לשאלה, מה היה אמור להיות גובה התגמול בחודש 7/2013 בהתאם לתנאי הפוליסה להבנתו.

 

49. ניתן להיווכח מחוות הדעת מטעם התביעה, כי לעמדת המומחה (ויסברג) קיים הפרש משמעותי ביותר בחודש 7/2013 בין הסכום אשר היה אמור להשתלם לתובעת על פי הפוליסה לבין התגמול בפועל (שולם 5,229 ₪ במקום 3,405 ₪).

 

50. מנגד, הנתבעת לא הציגה גרסה במישור האקטוארי לגבי עצם הטענה האמורה שהיא בסיס התביעה, היינו הטענה שבחודש האמור שולם  תגמול הגבוה ביותר מ-50% מהסכום שהייתה זכאית לו על פי תנאי הפוליסה.  שתיקת חוות הדעת מטעם ההגנה בנקודה זו מדברת בעד עצמה במובן זה שאינה מעמידה טענת הגנה רלבנטית לטענה  שהיא לב התביעה.

 

51. שלישית, העובדה, כי התחשיב נעשה על פי הסכום ברוטו היא אינה פגם בחוות הדעת. העד הסביר שאין זה מתפקידו להתייחס למס המנוכה אלא לערוך תחשיב. תוצאת התחשיב רלבנטית לסכום התשלום ברוטו. נציין, כי ממילא לא מובנת השגת הנתבעת בנקודה זו שהיא מינורית במקרה שלפנינו באשר הנתבעת נהנתה מפטור ממס הכנסה בתקופה הנדונה.

 

52. זאת ועוד, אם ביקשה הנתבעת להוכיח אחרת היה עליה להתייחס לכך בחוות הדעת הנגדית. ברם, חוות דעת ד"ר זקס אינה כוללת התייחסות לסכומים נטו אלא לתגמול ברוטו ששולם לתובעת מחודש 7/2013 בהשוואה לתגמול שהיה אמור להיות משולם לשיטתו. גם מטעם זה לא ברורה טרוניית הנתבעת על כך שהנתונים להשוואה הם על פי התגמול ברוטו.

 

53. רביעית, עדות המומחה מטעם התובעת והתחשיבים שערך מתיישבים עם תנאי הפוליסה. כך, בסעיף 15 לפוליסה תחת כותרת "הצמדה" נרשם כי הפיצוי החודשי יהיה צמוד למדד המחירים בשנתיים הראשונות והחל מהחודש ה-25 לתשלום ישתנה סכום הפיצוי חודש בחודשו לפי תוצאות תיק ההשקעות של פוליסות לביטוח חיים משתתף ברווחים של מגדל בניכוי ריבית תחשיבית לפיה חושב הפיצוי החודשי בפוליסת יותר של מגדל.

 

54. לגבי דמי הניהול העיד מר וייסברג כך (פרו' עמ' 13 ):

העד מר וייסברג:         אני אומר עוד פעם תראי אז אני לא משפטן אבל אני אומר מההיגיון אומר ככה, הכל בהתאם לתנאי הפוליסה יותר, פוליסת יותר אומרת במפורש איך מחשבים את התשואה החודשית בניכוי דמי הניהול.

 

55. כלומר, בניגוד לטענת הנתבעת גם לניכוי דמי הניהול יש עיגון בהוראות הפוליסה אליה קיימת הפניה בפוליסה הנדונה לפנינו (וראה גם פרו' עמ' 22 - 24).

 

56. העד נשאל פעמים רבות אודות עקרונות החישוב בחוות הדעת, וחזר על התשובה שוב ושוב. כך, למשל, בעמ' 22 :

העד מר וייסברג:         אמרתי בסעיף אני אומר עוד פעם את שאלת ו-100 פעמים ואני חוזר ואומר, כל חברות הביטוח עובדות באותה שיטה הם מנכות מהתשואה ברוטו את דמי הניהול בהתאם לסעיף 5 ואחר כך הם גם מורידות את 2.5% ריבית תעריפית זהו.

 

 

ובעמ' 24:

העד מר וייסברג:         וכל זה כתוב בפוליסה. ראינו, אז את יודעת מה את חושבת זה עניין משפטי אז תטעני את זה משפטי ולא איתי גמרנו די, אי אפשר שלושת רבעי שעה לחזור על אותו סיפור לא יעזור, לא מסכים אני אומר לך עוד פעם כל חברות הביטוח נוהגות ככה גמרנו.

 

57. רדעי העידה, כי הפרמטרים לגביהם העיד ויסברג (ריבית תחשיבית ודמי ניהול) מובאים בחשבון אוטומטית במחשב וכך נאמר (פרו' עמ' 60 – 61):

עו"ד גרינוולד: או-קיי, טוב. עכשיו תראי למשל אני רוצה לשאול אותך אם את יודעת אם בדקת באותה תוכנה שראית האם ניכיתם בפועל ריבית תעריפית מכל פיצוי ופיצוי?

העדה גב' רדעי:           המערכת עושה את זה באופן אוטומטי.

עו"ד גרינוולד: אז יש את זה איזשהו באיזשהו מקום שהמערכת מנכה 2.5% מבחינתכם זה הטענה? את לא טוענת בתצהיר שלך כלום על זה ,את לא טוענת שניכיתם ריבית תעריפית, את לא טוענת שניכיתם דמי ניהול.

העדה גב' רדעי:           אז כמו שאמרתי לך המערכת עושה את זה באופן אוטומטי,

 

58. עוד הסבירה רדעי לגבי גובה הפרמיה והתגמול בפוליסה כי הם נקבעים לפי נתוני השכר. עדותה מתיישבת עם האמור בפוליסה ובמסמכים שהוצגו (פרו' עמ' 78):

העדה גב' רדעי:           החישוב האמיתי זה היה להסתכל בהסכם המפעלי ששם כתוב שצריך לקחת 0.62% מהשכר המבוטח, הסתכלנו מהו השכר המבוטח טרם קרות מקרה הביטוח, הפרמיה ששולמה מגלמת את שכר של 3,500 שקלים נגזרת של 75% זה 2,625 שקלים,

 

59. חמישית, ויסברג העיד באופן ברור ומפורש, כי הפוליסה היא ריסק בלבד ללא רכיב חיסכון (פרו' עמ' 11 ש' 2). על כן, השאלות שנשאל בנוגע להפרשות לחיסכון אין להן כל רלוונטיות. ויסברג חזר על הסבר זה בעדותו כך (פרו' עמ' 50):

העד מר וייסברג:         פה גם מצוין האחוזים שהמעביד משלם פיצויים, תגמולים והעובד משלם תגמולים ואנחנו רואים שפה כתוב אפס.

עו"ד גרינוולד: נכון.

העד מר וייסברג:         מה זה אומר שזה רק אובדן כושר עבודה ואין שחרור, ככה כתוב פה זה מה שאני רואה.

 

60. שישית, בניגוד לטענותיה הרבות של הנתבעת ביחס למעבר לפוליסה חדשה הסביר ויסברג כך (פרו' עמ' 42):

העד מר וייסברג:         לא יודע, זה לא ענייני אני אומר עוד פעם זה גם לא רלוונטי היא באובדן כושר עבודה מספטמבר 2004, עכשיו כל זמן שהיא באובדן כושר עבודה היא מקבלת את הפיצוי בהתאם לתנאים שהיו מספטמבר 2004, עכשיו אם היא תחזור ותבריא אינשאללה תחזור ותבריא אז יחול עליה התניה פוליסה חדשה אבל כל זמן שהיא באובדן כושר עבודה

 

ועוד הוסיף בעמ' 45:

העד מר וייסברג:         בן-אדם שבאובדן כושר עבודה משלמים לו את הפיצוי לפי מה שהיה בעת קרות הנכות ולא חשוב מה קורה הלאה.

 

61. לא מצאנו פגם בעדות זו המתיישבת עם מושכלות יסוד לפיהם לאחר קרות האירוע הביטוחי התשלום מבוצע על פי הפוליסה שהייתה בתוקף ערב האירוע.

 

62. עניין זה של המרת הפוליסה בחודש 9/2014 שנזכר  בתצהיר המשלים של רדעי הוסבר היטב בעדותה. גם לעניין זה לא מצאנו כי מדובר בעניין שיש בו לקעקע את הגרסה לגבי הטעות או להחליש את מהימנות גרסת התובעת בכל נושא אחר.

 

63. רדעי העידה בבירור, כי מדובר בעניין טכני גרידא של דרך רישום הפוליסה במחשב, וממילא אין לו נפקות לגבי תנאי הפוליסה מכוחם זכאית התובעת לתגמול, שהם בהתאם לפוליסה הקולקטיבית שעמדה בתוקף ערב קרות האירוע בשנת 2004. וכך העידה (פרו' עמ' 79):

העדה גב' רדעי:           ההחלטה שהחברה להעביר את כל הפוליסות קולקטיב למכן אותם בתוך המערכת כדי שנוכל לשלם תביעות באופן אוטומטי ולא לשתול סכומים בתוך המערכת.

עו"ד גרינוולד: למה כי היו תקלות עם זה?

העדה גב' רדעי:           כי התקדמנו ואנחנו עם התקדמות הטכנולוגיה אז מכניסים גם פוליסות קולקטיביות לתוך המערכת לא בהכרח שהיו טעויות.

 

64. הגם שהעדה נשאלה שוב ושוב באריכות על "השינוי" בפוליסה, ממילא לא שוכנענו כי לעניין זה השפעה כלשהי על הסוגיה שבמחלוקת. הפוליסה הקובעת היא זו שעמדה בתוקף בשנת 2004 (פרו' עמ' 82):

העדה גב' רדעי:           הפוליסה הזאת היא פוליסת אובדן כושר העבודה STAND ALONE או-קיי? והיא לא פוליסה פנסיונית, אין בה תגמולי עובד, תגמולי מעביד יש בה אובדן כושר העבודה בלבד ולכן לא רלוונטי להסתכל על ה-0.1 כי הוא טכני בלבד.

עו"ד גרינוולד: אז יכולת לכם מה שבא לכם שם מה זה טכני בלבד?

העדה גב' רדעי:           מה זה מה שבא לנו? אנחנו שילמנו לפי אפס נקודה, שילמנו לפי 0.62 בתחילת התביעה וזה מה שחשוב.

כב' הש' חבקין:           כלומר לפי הפוליסה של 2004,

העדה גב' רדעי:           נכון.

 

65. הוא הדין לגבי השאלות החוזרות לגבי הפרמיה לאחר הפגיעה. תשובתה המסכמת של העדה מסבירה מדוע גם לנתונים אלה אין רלוונטיות שכן לא מדובר בהפקדה (עמ' 89 ש' 34 –36):

עו"ד גרינוולד: לא הבנתי כלום, אבל איך אתם קובעים את הפרמיה? אתם צריכים להפקיד את הפרמיה לפי הפוליסה.

העדה גב' רדעי:           אין צורך להפקיד פרמיה כי הפרמיה הזאת לא הולכת לשום מקום היא קונה רכיב של אובדן כושר עבודה בלבד.

 

66. על כן, כל טענות הנתבעת לגבי חוסר בנתוני הפרמיה לתקופה שלאחר האירוע וקודם ל-9/2014 (סעיף 11 לסיכומים) אינן רלוונטיות. נתונים אלה אינם משפיעים על המחלוקת בשאלת גובה התגמול המגיע.

 

67. שביעית, לא נסתרה טענת התובעת כי הייתה טעות בתשלומים החל מחודש 7/2013 אשר לפי תצהירה נבעה מ"טעויות בהקלדת נתונים למערכת הן ביחס לגובה הפיצוי החודשי והן ביחס לתאריך הבסיס להצמדות" (סעיף 4 לתצהיר).

 

68. רדעי העידה כך (פרו' עמ' 54):

העדה גב' רדעי:           במקרה הספציפי הזה מדובר בפוליסה קולקטיבית, פוליסות קולקטיביות לפני הרבה שנים בשנת עוד לפני 2004 הם לא היו ממוקמות במערכת הצורה שהיינו משלמים בה היינו מקלידים באופן ידני את הסכום שאנחנו לשלם.

עו"ד גרינוולד: מאיזו שנה?

העדה גב' רדעי:           מתחילת התביעה, ממתי שהתחלנו לשלם את התביעה עד בעצם שהפקנו פוליסה לצורך ביצוע תשלום, לצורך שיוך תשלום לפוליסה מסוימת בשנת 2014 אם אני לא טועה ולכן בעצם אנחנו הקלדנו את סכום הביטוח באופן ידני מכאן שהייתה טעות אנוש שזה אז הוקלד גם סכום לא נכון.

 

69. ובהמשך בעמ' 61:

העדה גב' רדעי:           אנחנו לא משלמים באופן כמו שאת מתארת את זה אנחנו לתביעה הספציפית הזאת הקלדנו סכום ביטוח בהתאם להסכם המפעלי בסדר? בתאריך מסוים הקלדנו סכום לא נכון פלוס תאריך מדד בסיס לא נכון ואז משם התגלגלה הטעות אנחנו לא נכנסים לחישובים של ריבית תעריפית וכמה צריך לנכות זה המערכת עושה באופן אוטומטי.

עו"ד גרינוולד: המערכת את מתכוונת למערכת ממוחשבת שלכם?

העדה גב' רדעי:           כן.

 

 

ושוב באותו עניין העדה נותרה איתנה בתשובותיה לגבי מהות הטעות הנטענת (עמ' 77):

העדה גב' רדעי:           הטעות נובעת משתי סיבות, 1 תאריך זה משהו שנעשה באופן אוטומטי במערכת תאריך בסיס, תאריך המדד הבסיס קפץ אחורה ל-2002 זה נעשה באופן אוטומטי זה הטעות המיכונית או-קיי? והחישובית זה בעצם רפרנטית שהקלידה סכום שגוי.

עו"ד גרינוולד: הבנתי, אז למה,

העדה גב' רדעי:           אחד מיכונית וחשבונאית.

עו"ד גרינוולד: אז למה כשאת כתבת בתצהיר שלך תסתכלי בבקשה בתצהיר שלך בסעיף 4 את כבר לא טוענת שזה טעות מיכונית אז אם כבר טעות מיכונית?

העדה גב' רדעי:           "בהקלדת נתונים למערכת הן ביחס לגובה הפיצוי החודשי",

עו"ד גרינוולד: נכון.

העדה גב' רדעי:           "והן ביחס לתאריך הבסיס להצמדות", צריך הבסיס להצמדות זה משהו שהוא מיכוני.

 

70. שמינית, רדעי נחקרה לגבי ביצוע בקרה לאורך השנים, אך גם בשאלות אלה לא היה כדי לקעקע את הטענה לגבי טעות, ובין היתר, כך נאמר (פרו' עמ' 62 – 63):

העדה גב' רדעי:           נעשתה בקרה.

כב' הש' חבקין:           מתי? אחרי שכבר גיליתם שהייתה טעות בגלל התביעה המשפטית?

העדה גב' רדעי:           כן.

כב' הש' חבקין:           היא שואלת על לפני.

העדה גב' רדעי:           לפני זה אני לא יודעת מתי נעשתה בקרה.

כב' הש' חבקין:           ואם.

העדה גב' רדעי:           ואם.

כב' הש' חבקין:           את לא יודעת?

העדה גב' רדעי:           אני מניחה שכן.

 

ובהמשך (עמ' 70):

העדה גב' רדעי:           אנחנו בודקים ואנחנו גם בדקנו את הסכום מהפעם הראשונה ששילמנו בסדר? אנחנו התחלנו את התביעה עם תשלום תקין בהתאם לחישובים נכונים במהלך הדרך חלה טעות בהקלדה אז לשאלה שלך אם אנחנו ביצענו חישובים בהחלט ביצענו חישובים שהם אפילו היו תקינים בתחילת מהתשלום הראשון.

עו"ד גרינוולד: את הסכמת איתי וזה גם מה שהחוק אומר שהבדיקת חבות היא כל פעם מחדש נכון?

העדה גב' רדעי:           בדיקת חבות רפואית היא כל פעם מחדש, בדיקת התשלומים היא לא נעשית כל פעם מחדש.

עו"ד גרינוולד: את רוצה לבוא ולהגיד לי שאתם לא בודקים שום תנאים בפוליסה בשום שלב?

העדה גב' רדעי:           אנחנו בודקים את התנאים בשלב הראשוני למה אני צריכה לבדוק את התנאים בהמשך אם אני כבר התחלתי לשלם את התביעה? אני שהתחלתי לשלם את התביעה שעשיתי את כל הבדיקות שהייתי צריכה לעשות במסגרת תנאי הפוליסה,

 

71. העובדה, כי רדעי ציינה בהמשך שמדובר בטעות שניתן לזהות בנקל אינה סותרת את הגרסה לגבי מועד גילוי הטעות, שכן הסבירה שהייתה יכולה לגלות את העניין בקלות בתנאי שהייתה משווה את התשלומים (פרו' עמ' 76):

העדה גב' רדעי:           כי יש פה תשלומים של כמה שנים. אז אם ראיתי תשלום בחודש אחד שהוא פתאום קפץ לסכום גבוה אז אני צריכה לבדוק את כל התקופה, אז היה לוקח כמה ימים אני מניחה.

 

72. בניגוד לטענת התובעת, לא עלה מעדות רדעי, כי משלוח דוחות שנתיים היה מאפשר לגלות את הטעות בסמוך למועד בו נוצרה, שכן הדוחות נשלחים אוטומטית מהמחשב (פרו' עמ' 94):

כב' הש' חבקין:           היית רואה בהכרח את הטעות? זה מחשב עושה? איך זה קורה?העדה גב' רדעי:   זה נעשה באופן אוטומטי ע"י המחשב אני לא הייתי רואה את זה.

 

73. נוסיף, כי הואיל והדברים לגבי הטעות ברורים וחד משמעיים בהתאם לחוות הדעת מטעם מגדל, שלא נסתרה, אנו דוחים גם את כל טענות הנתבעת ביחס למחדל הלכאורי באי הבאת הפקידה שביצעה את הזנת הנתונים השגויה ומקובלים עלינו נימוקי התובעת בסיכומי התשובה מטעמה (סעיף 17).

 

74. תשיעית, לא נסתרה טענת הנתבעת שהטעות התגלתה לאחר ההליך הקודם בעת בדיקה של התשלומים שבוצעו (פרו' עמ' 74):

עו"ד גרינוולד: אני שואל אותך מה קרה שאחרי כל כך שנים, 7 שנים ו-3 חודשים מה קרה שבדקת את הסכום הזה? אני מנסה להבין.

העדה גב' רדעי:           הוגשה תביעה משפטית אז עושים בדיקה יסודית כל תנאי הפוליסה והתשלומים אז עלו על הטעות.

 

 

השבה מכוח דיני עשיית עושר ולא במשפט

75. נוכח המסקנה כי הוכח תשלום תגמולים ביתר, נדון תחילה בטענת התובעת, כי קמה חובת השבה מכוח חוק עשיית עושר.

 

76. סעיף 1 לחוק עשיית עושר, שכותרתו "חובת ההשבה" קובע כדלקמן:

 

"(א) מי שקיבל שלא על פי זכות שבדין נכס, שירות או טובת הנאה אחרת (להלן – הזוכה) שבאו לו מאדם אחר (להלן - המזכה), חייב להשיב למזכה את הזכיה, ואם השבה בעין בלתי אפשרית או בלתי סבירה - לשלם לו את שוויה.

(ב) אחת היא אם באה הזכיה מפעולת הזוכה, מפעולת המזכה או בדרך אחרת".

 

77. ראשית, נתייחס לטענתה העקרונית של הנתבעת לפיה אין רלוונטיות לחוק עשיית עושר מקום בו מדובר בטעות חד צדדית מטעם חברת ביטוח. טענה זו דינה להידחות. הפסיקה התייחסה גם לתשלומים מסוג זה כחוסים תחת סעיף 1 לחוק (ראה למשל: ע"א (מחוזי ת"א) 11497-02-22 איי אי ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ נ' ורד עמוס [נבו] (17.4.2023) בסעיף 21.4 לפסק הדין; תאד"מ (שלום חי') 20204-11-24 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' מוחמד הרשה [נבו] (25.5.2026) בסעיף 3).

 

78. אף הנתבעת בסיכומיה הפנתה לדוגמאות בפסיקה בהם נדונה טעות בתשלומים של חברת ביטוח על פי חוק עשיית עושר ולא במשפט (ראה למשל סעיף 80 לסיכומי הנתבעת).

 

79. על כן, משהוכחה הטעות והוכח תשלום ביתר שלא על פי תנאי הפוליסה, חלה חובת השבה מכוח סעיף 1 לחוק.

 

80. הנתבעת העלתה שורה של טענות סף אשר לא מצאנו בהן ממש, ונדון בהן אחת לאחת.

 

התיישנות

81. טענת הנתבעת כאילו יש להחיל על ענייננו את תקופת ההתיישנות מכוח חוק חוזה הביטוח, העומדת על 3 שנים (סעיף 31 לחוק), דינה דחייה.

 

82. העמדה המקובלת בפסיקה ובספרות היא כי סעיף  31 לחוק חוזה הביטוח חל רק על תביעות לתשלום תגמולי ביטוח. על תביעות אחרות כנגד חברת ביטוח או מצדה חל ההסדר הכללי הקבוע בחוק ההתיישנות (ראה טל חבקין, התיישנות (2014) פרק 35, עמ' 350 הערת שוליים 1 ואסמכתאות שם).

 

83. כמו כן, סוגיה זו זכתה לניתוח מקיף מפי הרשם הבכיר אלעד טל בעניין ת"ת (שלום נצ') 27761-06-15 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' עלי עפיף [נבו] (30.10.2015). בהתאם לפסיקה ולספרות שנסקרה באותו עניין מקובלת עליי במלואה המסקנה שם שסוכמה  על ידי הרשם הבכיר כך (סעיף 13):

"המונח 'תגמולי ביטוח' מתייחס רק לכספים הנתבעים על ידי המבוטח. לפיכך, תביעה בה תובעת חברת הביטוח את המבוטח בגין השתתפות עצמית הינה תביעת חוב רגילה המתיישנת כעבור 7 שנים..."

 

84. והוא הדין גם לעניין תגמולים ששילמה חברת ביטוח ביתר בענייננו.

 

85. גם טענת הנתבעת, כי התביעה התיישנה לפי דיני ההתיישנות הרגילים מהטעם כי מדובר בטעות שבוצעה בחודש 7/2013 (והתביעה הוגשה בחודש 9/2020) דינה להידחות. מקובלת עלינו במלואה טענת התובעת לעניין זה, כי העילה הנדונה היא עצם התשלום ביתר. תשלום זה בוצע מידי חודש בחודשו ולא מועד הטעות מכוחה בוצע התשלום הוא הקובע. עמדה זו מתיישבת עם הנפסק בעק"ג (ארצי) 52164-12-20‏ ‏ יעקב גרא - מגדל חברה לביטוח בע"מ [נבו](22.8.2022) שם נאמר כי:

"עילת התביעה של גביית 'תת שנתיות', מבלי שנחווה דעתנו באשר לזכותו המהותית של המערער ... התיישנה בחלוף שבע שנים ממועד כל חיוב וחיוב בתשלום".

 

86. באותו מקרה היה מדובר בחיוב ואילו כאן מדובר בתשלום, אך העיקרון לעמדתנו זהה. הקביעה אושרה במפורש גם בערכאת הערעור (בגץ 6497/22 ‏ ‏ יעקב גרא נ' בית הדין הארצי לעבודה [נבו](9.11.2022)).

 

87. עם זאת, לנתבעת עומדת טענת ההתיישנות לגבי כל תשלום ששולם לה עד 30.9.2020 ולנושא זה נתייחס בהמשך.

 

שיהוי

88. אשר לטענת השיהוי, לעמדתנו עניין זה אינו מצדיק דחייה על הסף, אך יזכה להתייחסות במסגרת שאלת הפטור מהשבה מכוח סעיף 2 לחוק עשיית עושר. נציין, כי לא שוכנענו שהשיהוי מנע מהנתבעת לעמוד על הנתונים הרלבנטיים לבירור התשלום ביתר. התייחסנו לכך בניתוח העדויות שלעיל תוך הפניה לכך שמרבית השאלות לגבי נתונים שלכאורה לא נמסרו במלואם בהליכי גילוי המסמכים ממילא אינן רלוונטיות למחלוקת. הואיל והנטל בנוגע לטענת שיהוי הוא על הטוען (הנתבעת) לא שוכנענו כי עמדה בנטל משלא הראתה פגיעה אמתית ביכולתה להתגונן.

 

89. כמו כן, הפסיקה אליה הפנתה הנתבעת בסיכומיה בכל הנוגע לשאלת השיהוי  (ת"א (אי') 13689-11-17  קבוצת ממן אילת בע"מ נ' כלל חברה לביטוח בע"מ [נבו](16.10.2018)) דנה במצב בו כל העובדות והנתונים לגבי הטעות בתשלום היו לפני התובעת עוד בשנת 2012 ובפועל הגישה תביעתה רק בשנת 2017. ועוד נקבע באותו עניין כי "שתיקת המשיבה משך כ–5 שנים בהן ידעה על הטעות, ידיעה אותה ניסה כאמור מר גילהר להציג באור שונה בעדותו וזאת  בניגוד לעולה מן המסמכים כמובא לעיל אינה מתיישבת מהתנהגות של מבטחת בסבירה ומהמצופה ממנה על פי חובת תום הלב" (סעיף 22 לפסק הדין).

 

90. נסיבות אלה שונות בתכלית מנסיבות הליך זה. לא נסתרה טענת מגדל כי הטעות התבררה רק לאחר שאושרו לנתבעת תשלומים בהליך הקודם. משעה שהטעות התבררה התובעת הגישה את התביעה ללא דיחוי או שיהוי.

 

מניעות והשתק

91. אשר לטענה כי מגדל מנועה מהגשת התביעה, מהטעם שלא ציינה במכתב הדחייה את התשלום ביתר, מקובלת עלינו טענת התובעת, כי המניעות לא  חלה במקרה הנדון באשר הטענה העומדת ביסוד התביעה קשורה להיקף הכיסוי הביטוחי (בר"ע (ארצי) 64093-12-21  נטשה גוטמנס וייסברוט - מגדל חברה לביטוח בע"מ [נב](19.01.2022) וכן בר"ע (ארצי ) 31278-12-20 מגדל חברה לביטוח בע"מ - חיים אקוקה [נבו] 10.3.2021)). אמנם, באותם מקרים היה מדובר בטענות בכתב ההגנה, אך אותו היגיון חל עת מדובר בתביעה המתייחסת לתגמול ששולם ביתר מעבר לכיסוי הביטוחי.

 

92. הוא הדין לגבי טענת מניעות והשתק מהטעם, כי מגדל לא העלתה את טענת תשלום היתר בהליך הקודם. לעניין זה מקובלת עלינו טענת מגדל שפורטה בכתב התשובה, לפיה ההליך הקודם עסק בשאלת החבות העקרונית ולא בשאלת סכומי הביטוח. מכל מקום, הפנתה מגדל לטענה כללית במסגרת כתב ההגנה בהליך הקודם, המתייחסת להכחשת סכומים ששולמו בטעות (סעיפים 3 – 4 לכתב התשובה).

 

כללי יישוב תביעות

93. אשר לטענת הנתבעת, כי יש לדחות את התביעה בשל העיקרון לפיו המבטחת אמורה לשאת בתוצאות הטעות (סעיפים 85 – 91 לסיכומים), מצאנו כי הטענות בנושא זה אינן רלבנטיות למהות הטעות הנדונה כאן. הנתבעת הפנתה לכללי יישוב תביעות ולמקרים בהם נקבע, כי טעויות מסוימות בגביית דמי ביטוח אינן מצדיקות בהכרח ביטול הפוליסה ודחיית התביעה לתגמולים (ראה למשל סעיף 89 לסיכומי הנתבעת). מדובר בשאלה שונה מזו המתעוררת כאן, שאינה נוגעת לדרך יישוב תביעה, אלא טענה לתשלום בטעות של סכום העולה על התגמול לו זכאית המבוטחת מכוח הפוליסה. לא מצאנו מקום להיקש מהמקרים שהובאו כדוגמה בפרק זה של סיכומי הנתבעת.

 

94. אחר שהתייחסנו לטענות הסף הרבות והמגוונות של הנתבעת נדון בנושא שהוא לטעמנו השאלה העיקרית והיא סוגיית פטור מהשבה.

 

פטור מהשבה – המסגרת הנורמטיבית

95. מתן פטור מהשבה על פי סעיף 2 לחוק עשיית עושר אפשרי בשני מצבים, ביניהם עשויים להיות יחסי גומלין. המצב האחד – אם הזכייה לא הייתה כרוכה בחסרון המזכה; השני, כאשר קיימות נסיבות אחרות העושות את ההשבה בלתי צודקת.

 

96. בעניין תא"ק (י-ם) 46251-11-15‏ ‏ מנורה מבטחים ביטוח בע"מ נ' אברהם לוי [נבו](24.4.2019) שהובא גם בסיכומי הנתבעת (סעיף 143) סקרה השופטת מיקה בנקי את השיקולים העיקריים ביחס למסגרת הכללית של המצב השני, ונביא כלשונו את הנאמר מפיה:

"אין חולק כי חובת ההשבה היא הכלל והפטור ממנה הוא בבחינת חריג שיופעל במקרים מועטים. ההלכה היא כי במסגרת זו מסור לבית המשפט שיקול דעת רחב ביותר לשקול שיקולים שונים במטרה להביא לתוצאה המשקפת צדק יחסי בין הצדדים. מבלי למצות, על שיקולים אלה נמנים תום ליבם של שני הצדדים; שינוי נסיבות שחל בינתיים במצבו של הזוכה שבגינו תהיה ההשבה בלתי צודקת ו"מאזן הנזק", קרי: השאלה אם הנזק שבחיוב הזוכה בהשבת הזכייה עולה על הנזק שייגרם למזכה אם לא תושב לו זכייתו (ע"א 4708/14 י.ח דמרי בניה ופיתוח בע"מ נ' המועצה המקומית גן יבנה, נבו 24.8.2015). ה'נסיבות האחרות העושות את ההשבה בלתי צודקת' יוצאות, אם כן, מנקודת מבט על שיקולי צדק שונים ובהם צדק יחסי בין הצדדים...

ובהמשך:

לפיכך, את סעיף 2 בחוק יש לפרש כמציב הגנה מטעמי צדק ויושר. הוראות הסעיף נותנות  לבית המשפט שיקול דעת רחב וסמכות נרחבת לשקול קשת רחבה של שיקולים ואינטרסים רלבנטיים (ע"א 9631/05 ארד נ' מדינת ישראל, נבו - 16.12.2010): "תכלית הוראת הפטור מהשבה נועדה לתת בידי בית המשפט כלים לעשות צדק יחסי בין הצדדים, מקום שחיובו של הנתבע בהשבה מלאה או חלקית עלול לגרום עוול גדול מזה שייגרם לתובע, אם יופטר הנתבע מהשבה מלאה או חלקית...".

 

ומן הכלל אל הפרט:

97. אשר למהות מערכת היחסים בין הצדדים, קיים פער כוחות ממשי בין התובעת, חברת ביטוח, לבין הנתבעת, נכה, אשר למרבה הצער איבדה את כושר עבודתה בגיל צעיר ביותר, והיא נסמכת על קצבאות לצורך מחייתה.

 

98. התובעת מפנה לכך שלא הוצגו אסמכתאות בתמיכה לטענה לגבי הוצאות בתקופה הרלבנטית וכן מפנה לסתירה בגרסת הנתבעת לגבי הוצאותיה (סעיפים 61 – 65 לסיכומי התובעת).

 

99. אכן, אסמכתאות ממשיות לכל הטענות ביחס להוצאות לא הוצגו, אולם בנסיבות העניין, נוכח השיהוי בהגשת התביעה, במובן של פרק הזמן שחלף ממועד התשלומים ועד להגשת התביעה, ספק אם הנתבעת נדרשת לבסס את טענת ההסתמכות על מסמכים מפורטים ובאופן דקדקני ביחס לכל הוצאה והוצאה.

 

100. וכך נפסק בעניין ת"א (שלום חי') 24040-12-19 מלכה מולוקנדוב נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ [נבו]( 2.10.2021):

"ככל שחלף פרק זמן ממושך יותר עד לדרישת ההשבה, כך גדלה ההסתברות שהנתבע אכן שינה מצבו בהסתמך על הכספים שקיבל. ניתן אף לתאר מקרים, שבהם מחמת משך הזמן שחלף, יניח בית המשפט, כמובן מאליו, שחל שינוי במצב או שיסתפק בהוכחה מינימלית לשם כך".

 

דברים אלה יפים למקרה זה.

 

101. הנתבעת הצהירה כי לאורך השנים נסמכה על התגמול שמגדל שילמה וכך כלכלה את עצמה (סעיף 17 לתצהיר הנתבעת). הדברים ברורים ומתיישבים עם היגיון החיים הרגיל.

 

102. מקובלת עלינו עדות הנתבעת, כי עשתה שימוש בכספים שקיבלה מהתובעת למחייה שוטפת ולטיפולים, וזאת גם אם לא הציגה קבלות על כך, וכפי שהעידה (פרו' עמ' 119):

העדה גב' ת.ג.:            השנים הראשונות שלהם, הראשונות מבחינתי זה 10 שנים גם לא יודעת כמה,

כב' הש' חבקין:           או-קיי.

העדה גב' ת.ג.:            אז האפשרות שלי להשתקם הייתה יותר טובה אז עשיתי כמה שיותר טיפולים ולצערי הם מאוד מאוד יקרים והלכתי לכל מה ששמעתי שיש איזה אינדיאני זקן בזה הלכתי לנסות.

 

103. עוד טוענת התובעת, כי אין לקבל את עמדת הנתבעת לפיה אין לה כיצד להשיב את הכספים, וכל זאת משום שהייתה לה אפשרות להסכים לקיזוז הסכום לו הייתה זכאית בהליך הקודם.

 

104. לעמדתנו טענה זו מעוררת קושי בלתי מבוטל. ההליך הקודם עסק בשאלת המשך הזכאות לתגמולים בגין אבדן כושר העבודה. בפועל בתקופה 1.8.2019 עד לביצוע פסק הדין בהליך הקודם בתשלום רטרואקטיבי (שבוצע בחודש 11/2020) לא קיבלה הנתבעת תשלום ממגדל, וכל זאת שעה שאין מחלוקת כי הוכרה (בדיעבד) כחסרת כושר עבודה ומכוח הכרה זו היא זכאית לתגמול מלא.

 

105. בנסיבות אלה, אין לדעתנו לבוא לנתבעת בטרוניה על כך שלא הסכימה לקיזוז מהכספים שהגיעו לה עבור תקופה בה נאלצה להתקיים מקצבאות הביטוח הלאומי בלבד הגם שהייתה זכאית גם לתגמול ממגדל מכוח הפוליסה.

 

106. בכל הנוגע לשיקול תום הלב במסגרת שאלת ההשבה, אנו סבורים כי מגדל לא הוכיחה במאזן ההסתברות הנדרש במשפט האזרחי שהנתבעת פעלה בחוסר תום לב בקבלת הכספים. לא הוכח לדעתנו כי הנתבעת ידעה שהיא מקבלת תגמול שאינה זכאית לו והחרישה במכוון.

 

107. אכן, התגמול בחודש 7/2013 היה גבוה ביותר מ- 50% מהתגמול בחודשים קודמים, אולם לא שוכנענו כי בפועל היה לנתבעת יסוד להניח שמדובר בסכום שגוי וכך העידה הנתבעת (פרו' עמ' 124):

עו”ד זייפר:             קופץ לך סכום הפיצוי ב-2,000 שקל ככה OUT OF THE BLUE את לא שמה לב?

העדה גב' ת.ג.:        שוב זה שאלה לאמא שלי אבל אני יכולה לענות לך מהצד שלי כאילו שזה לא. אני לא הייתי עסוקה בלחשב כמה אני צריכה לקבל או כמה זה אני פשוט אני ראיתי כמה כסף נכנס לי אני ידעתי שזה הכסף שיש לי להסתדר איתו חודש, כאילו זה היה נתון אני לא חשבתי לרגע שאני צריכה לבדוק אתכם אפילו.

 

108. התובעת הצביעה על כך שהנתבעת בדקה את הסכומים שנוכו עבור מס, אך אין לעמדתנו לגזור גזירה שווה ולהסיק כי הייתה מודעות לקבלת תשלום ביתר. הנתבעת קיבלה פטור ממס ולכן בדקה כי פטור זה מיושם בפועל. אין פירושו כי הייתה אמורה לדעת שהתגמול המשולם לה החל מחודש 7/2013 יסודו בטעות.

 

109. נוסיף, כי עיון בדוח שנתי לשנת 2012 (עמ' 26 לכתב התביעה) מלמד כי בחודש יוני 2012 שולם סך 3,670 ₪, בחודש אוגוסט 2012 בסך 7,447 ₪, אשר גם אם נניח שמדובר בתגמול עבור חודשיים מהווה סך של 3723 ₪ לחודש. לעומת זאת, בחודש הבא (ספטמבר 2012) קטן התשלום ב-1,000 ₪ והועמד על 2,715 ₪. אמנם איש מהצדדים לא התייחס לנתונים אלה, אך לטעמנו השינויים שהיו עוד בשנת 2012 מלמדים שאין לקבל את עמדת התובעת כאילו  הנתבעת בהכרח הייתה  מודעת לקבלת תשלום עודף. לדעתנו מדובר במסקנה מרחיקת לכת, שהרי שינויים משמעותיים יחסית בגובה התגמול היו גם בשנת 2012. כך או אחרת, לא שוכנענו כי עמדת התובעת (כאילו הייתה מודעות ושתיקה) עדיפה על גרסת הנתבעת לפיה לא הייתה מודעת לכך שהשינוי בגובה התגמול מעיד על  טעות לטובתה וקבלת תגמול ביתר.

 

110. וכך העידה התובעת (פרו' עמ' 130 ש' 14 – 16):

העדה גב' ת.ג.:        אני לא הייתי עסוקה בלחשב, אני לא חשבתי לרגע שחברת ביטוח עם כל החשבים שלכם וכל זה יכולים לטעות בדברים כאלה אז אני לוקחת את מה שאתם נותנים לי כנתון זה העובדה שאני יודעת שאני מקבלת.

 

דברים אלה לא נסתרו.

 

111. לאחר ששקלנו את כלל הנסיבות כאמור, זהות הצדדים, השיהוי בדרישה ושאלת תום הלב, סברנו כי חיוב מלא בהשבה אינו צודק וראוי. בנסיבות העניין קיימת הצדקה לפטור את הנתבעת מחלקו הארי של הסכום וזאת בשיעור 80% כך שחובת ההשבה תחול על 20% בלבד מהסכום ששולם ביתר.

 

112. נוכח הפירוט שהובא לעיל ביחס לתום הלב מצד הנתבעת לא מצאנו לדון בעילת התביעה מכוח סעיף 39 לחוק החוזים.

 

התביעה שכנגד

113. לאחר ששקלנו את טיעוני הצדדים והראיות נחה דעתנו כי דין התביעה שכנגד להידחות במלואה, ונסביר.

 

114. בכל הנוגע לעתירה להפרש תגמולים, הרי שזו מבוססת על חוות דעת ד"ר זקס אשר כמפורט ברישא לוקחת כנקודת מוצא את התגמול שהוכח כי שולם בטעות בחודש 7/2013 ועורכת תחשיבים משלב זה ואילך, כאילו מדובר בתגמול הנכון. נקודת מוצא שגויה זו משליכה על כל חוות הדעת.

 

115. כמו כן, ד"ר זקס נסמך על פוליסה שהופקה מטעמים פנימיים בשנת 2014 ואינה רלוונטית לחישוב תגמולים מכוח אירוע שהתרחש בשנת 2004 (ראה סעיף 66 לסיכומי הנתבעת שכנגד). גם מטעם זה לבדו דין כל טענה הנסמכת על חוות דעת זו להידחות.

 

116. זאת ועוד, ד"ר זקס אישר בעדותו כי לא היה מודע לחוזר הפיקוח על הביטוח 1981/4 המתייחס לסכום הפיצוי המרבי בגין אבדן כושר עבודה שהוא 75% מהכנסה חודשית ממוצעת ב-12 החודשים שקדמו למועד אבדן כושר העבודה. החישובים שערך ד"ר זקס מתעלמים מהוראה זו ומנתוני שכר הנתבעת ערב מקרה הביטוח. לעניין זה מקובלים עלינו נימוקיה המפורטים של מגדל בסיכומיה (סעיפים 68 – 70 לסיכומי הנתבעת שכנגד).

 

117. כללו של דבר, הטענה כי הנתבעת זכאית להפרשי תגמולים נדחית. בשל דחיית עמדת ד"ר זקס לגופה איננו נדרשים לטענות מגדל לגבי מהימנות העדות עקב הדרכת העד בהפסקה.

 

118. אשר לעתירה לסעד הצהרתי לעניין גובה התגמול לעתיד דינה להידחות על הסף משאין מקום בהליכים מסוג זה לסעד עתידי כמבוקש.

 

119. רכיב התביעה בגין "נזק לא ממוני" בסך 80,000 ₪ דינו להידחות באשר לא הוכחה הפרה מכוח דיני החוזים שגרמה לנזק,  ואף לא ברור מה הנזק שנגרם שעה שהנתבעת זכתה בפועל בסכומים נכבדים  ביתר עקב טעותה של מגדל.

 

120. הוא הדין לגבי רכיב נוסף שהוגדר בתביעה שכנגד כהוצאות מימון מחיה וזאת בהיעדר בסיס נורמטיבי לעתירה, לא כל שכן תחשיב על יסודו נטען הסכום המדובר.

 

121. לסיכום, התביעה שכנגד נדחית במלואה.

 

כימות הסכום להשבה

122. נוכח מסקנתנו לגבי שיעור ההשבה היה ניתן לכאורה לסיים הכרעתנו בחישוב פשוט על פי הסכום שנקבע בחוות דעת ויסברג. מצאנו כי לא ניתן לחלץ את סכום החיוב הנכון מחוות הדעת ונסביר להלן.

 

123. התביעה במקור הוגשה ביום 30.9.2020 על סך 174,860 ₪ כאשר הטענה היא לתשלום ביתר מיולי 2013.  הואיל וקבענו, כי תקופת ההתיישנות הרלוונטית היא 7 שנים התחשיב יכול להתייחס לתשלום ביתר מיום 30.9.2013  ולא קודם לכן. בחוות הדעת החישוב בוצע החל מתשלום יולי 2013.

 

124. כמו כן, מדובר בתביעה שהוגשה ביום 30.9.2020 ואילו חוות דעת ויסברג מתייחסת לתשלומים עד 02/2022. לעמדתנו אין לכלול בתחשיבי התגמול ביתר את התשלומים ששולמו לאחר 30.9.2020 באשר ממילא  התביעה לא הייתה יכולה להתייחס אליהם נוכח מועד הגשתה.

 

125. כל תחשיב המתייחס לסכומים ששולמו לאחר 30.9.2020 חורג מחזית המחלוקת כפי שהוגדרה בכתב התביעה. זאת ועוד, לאחר מועד זה ממילא מגדל תיקנה את הטעות וערכה את כל תחשיביה על יסוד הנתונים המתוקנים (וטענה זו אף נטענה מפיה של מגדל עצמה).

 

126. לא זו אף זו, התביעה נסמכת על טענה לתשלומים ביתר כאשר הטעות התגלתה בסמוך להגשתה כמפורט במכתב מיום 1.9.2020 (מכתב ב"כ מגדל לב"כ הנתבעת). על כן, התקופה לגביה קמה עילת התביעה היא עד 7.2019. זאת משום שהחל מתאריך זה ועד מועד הגשת התביעה הנדונה כאן טרם שולמו לנתבעת תשלומים כלשהם בגין התקופה שלאחר תאריך זה (31.7.2019). ויסברג כלל בחוות דעתו גם את ההפרשים ששולמו בחודש 11/2020 וכן תשלומים בהמשך. תחשיב זה חורג מחזית המחלוקת.

 

127. התובעת תתכבד להגיש בתוך 15 ימים עדכון תחשיב המתייחס לתגמול ביתר ששולם בתקופה 30.9.2013 עד 31.7.2019 בהתאם לעקרונות שעל יסודם בוצע תחשיב מר ויסברג.

 

128. לנתבעת שמורה הזכות להגיש התייחסות לתחשיב בתוך 15 ימים לאחר מכן.

 

129. לאחר קבלת התחשיב והתגובה יינתן פסק דין משלים.

 

130. שאלת ההוצאות תוכרע בפסק הדין הסופי.

  

 

ניתן היום, ט"ו תמוז תשפ"ו, (30 יוני 2026), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

 

   

גב' רחל זיתוני, נציגת ציבור מעסיקים		מרב חבקין, שופטת		מר אברהם קמינסקי, נציג ציבור עובדים