מבוטח שרכש ביטוח בריאות של "הפניקס" ב-2008, לא קיבל את הפוליסה לידיו ונאלץ ללמוד עליה מהדו"חות שנשלחו לו בדואר. בשנה שעברה החברה סירבה לכסות טיפולים רפואיים שעבר, אבל המבוטח לא ויתר ותבע אותה.
מבוטח רכש ביחד עם אישתו פוליסת ביטוח בריאות אצל "הפניקס" באמצעות סוכנת ביטוח של החברה. זה אירע בשנת 2008. הפוליסה נמכרה טלפונית ולא נשלח לו מסמך המפרט את תנאיה.
לדבריו, כל מה שידע על הפוליסה זה המידע שקיבל מהסוכנת ומהדוחו"ת שקיבל בדואר במהלך השנים, כאשר למיטב הבנתו הפוליסה כללה כיסוי ביטוחי עבור כל הניתוחים והטיפולים החלופיים הנעשים בארץ וכן כיסוי עבור טיפולים מיוחדים הנעשים בחו"ל.
לפני מספר שנים המבוטח עבר שלושה הליכים רפואיים שונים – ניתוח בעין שכלל השתלת עדשה, הסרת גידולים מתחת לעיניו וצנתור ברגל – בעקבותם פנה לפניקס על מנת שתשיב לו את הכספים ששילם עבורם, בהתאם לפוליסה.
אך הפניקס סירבה בטענה שהטיפולים הללו לא כלולים בפוליסה. לאור הסירוב, המבוטח דרש מספר פעמים לקבל את פירוט הפוליסה, אך פניותיו זכו להתעלמות במשך זמן רב עד לאוגוסט 2016, אז נענתה החברה לדרישתו ושלחה לו את פירוט הפוליסה שרכש שמונה שנים קודם לכן.
בנוסח שקיבל עלה למיטב הבנתו כי ההליכים הרפואיים שעבר כן כלולים בפוליסה ובעקבות זאת הוא הגיש תביעה נגד החברה שסירבה לכסות אותם. הוא תבע ממנה 17.5 אלף שקלים עבור הוצאות הטיפולים בהפחתת ההחזרים שקיבל מקופת החולים, בתוספת 2,500 שקלים עבור הוצאות משפט.
הפניקס בתגובה טענה כי הפוליסה אינה מכסה את ההליכים הרפואיים שעבר המבוטח ובכלל, היא לא מכסה ניתוחים בארץ אלא רק כאלה הנעשים בחו"ל. בנוסף, היא תמהה איך המבוטח יכול לטעון שהפוליסה כוללת ניתוחים אם הוא בכלל לא שמר לעצמו העתק. לטענתה היה עליו לוודא עימה מראש אם הפוליסה מכסה את ההליכים ההלו.
המבוטח לא נותר חייב ועיין בפוליסה שצירפה הפניקס לחיזוק טענותיה. מדובר במהדורת שנת 2014 שלטענתו תנאיה שונים לחלוטין מהמדורה לשנת 2008 – המועד בו רכש אתה הפוליסה. עוד הוא טען כי הוא למד על תנאי הפוליסה מתוך הדו"חות השנתיים שניתן היה להסיק מהם שיש כיסוי לטיפולים שעבר בארץ.
הפרה בוטה של החוק
השופטת יפעת אונגר ביטון מבית המשפט לתביעות קטנות בהרצליה קבעה שלא הוכח בפניה שהנתבעת שלחה למבוטח את פרטי הפוליסה במהלך כל השנים ואף הדו"חות ששלחה לו מנוסחים באופן מבלבל ולא עקבי.
בהמשך, השופטת מתחה ביקורת נוקבת על התנהלות החברה וציינה שזו חובתה לשלוח למבוטחיה את פירוט הפוליסות שרכשו. בתוך כך, השופטת העירה שאם הפניקס עצמה לא מצאה את מסמכי הפוליסה הרלוונטיים לשנת 2008, היא לא יכולה לצפות שהמבוטח יידע בדיוק מה הפוליסה כוללת ולא "ייאבד" בין שלל הדו"חות ששלחה לו.
השופטת קבעה בנוסף כי אדם מן השורה הקורא את הדוחו"ת עלול בטעות להבין שרכש ביטוח להשתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים ללא קשר להיכן הם מבוצעים, בנוסף לביטוח פרטי לניתוחים בחו"ל.
לפיכך, בפסק הדין שניתן לפני כשבועיים נקבע שהפניקס הפרה את חובתה כמבטחת באופן בוטה המונע ממנה לטעון שהפוליסה לא מכסה את הטיפולים שעבר המבוטח, וחויבה לשלם לו 17,614 שקלים בתוספת 2,500 שקלים הוצאות משפט.
עו"ד יניב גל
עוסק/ת ב-
תביעות ביטוח ונזקי רכוש
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.