א. נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

לפני תביעה קטנה בסכום כולל של 20,114 ₪, עבור תגמולי ביטוח והוצאות משפט.

התובעת ובעלה י. (להלן יחד: "התובע"), הם לקוחות הנתבעת, שרכשו ממנה בשנת 2008 פוליסת ביטוח בריאות, באמצעות סוכנות ביטוח, וכעת תובעים החזר הוצאות רפואיות.

טענות הצדדים

1.על-פי התביעה, כללה הפוליסה את נספח 5040 המעניק כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים וכן לטיפולים מיוחדים בחו"ל. התובע נסמך בטענתו זו, על טבלה המפרטת את סוגי הכיסוי, שם מופיעים במקומות נפרדים הביטויים: "השתלות וטיפולים מיוחדים", ו- "טיפולים מיוחדים בחו"ל" (נספח 1 לכתב התביעה).

כן נטען כי בפרק ב' לפוליסה, המפרט את עיקרי הכיסוי, מופיעה כותרת: "ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל" (נספח 2 לתביעה).

2.לשיטת התובע, האבחנה נלמדת גם מדף "עדכון כיסויים פוליסת בריאות" עפ"י סעיפים: 3- "ביטוח פרטי לניתוחים בחו"ל", 4 – "השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל" ו- 5 – "טיפולים ותחליפי ניתוח".

מכאן למד התובע, כי הפוליסה מכסה את כל המקרים בישראל של ניתוחים, טיפולים מיוחדים וטיפולים מחליפי ניתוח.

3.למרות האמור, מלין התובע שהנתבעת סירבה לכסות הוצאות עבור שלוש פרוצדורות רפואיות:

הראשונה – ניתוח קטרקט והשתלת עדשה;

השנייה – "צנתור" לפתיחת סתימה בוריד הרגל;

השלישית – הסרת גידולים מתחת לעיניים.

4.מוסיף התובע וטוען, כי פניות חוזרות אל הנתבעת לא הניבו תוצאות. הנתבעת מסרה לו, לראשונה, נוסח מפורט של הפוליסה רק באוגוסט 2016, למעלה משמונה שנים לאחר הנפקתה, ובפוליסה זו לא קיימות החרגות לעניין הטיפולים מושא התביעה.