כלל הגיעה להסדר פשרה במסגרת ייצוגית שהגיש אחד ממבוטחי הבריאות שלה, בטענה כי אינה משלמת את מלוא הפיצוי שהבטיחה למבוטחים שביקשו כיסוי לניתוח מקופת החולים, וחסכו זאת ממנה. בית המשפט אישר לאחרונה את ההסדר בסוגיה הצרכנית החשובה.
מבוטחי בריאות פרטיים מכירים את השיטה: חברות הביטוח מבטיחות שאם יפנו לקופת החולים לצורך מימון ניתוח – הם יזכו במחצית הכסף שחסכו למבטחות. בספטמבר 2012 הגיש מבוטח של "כלל" בקשה לאישור תובענה ייצוגית בנושא בטענה שחברת הביטוח לא עמדה בהתחייבות זו במלואה והפרה את חוזה הביטוח. לטענתו, במקום לשלם את הפיצוי על מחצית הסכום שנחסך לה לפי העלות של הניתוח בפועל, היא שילמה מחצית משכר המנתח – סכום נמוך יותר.
חברת הביטוח עקצה עותך?
עורך דין ביטוח
כלל לא הגישה תשובה לבקשה ומיד התיישבה למשא ומתן עם המבקש ועורכי דינו. לימים גיבשו הצדדים הסדר פשרה שלפי מתכונתו הסופית התחייבה חברת הביטוח, בין השאר, לשלם את ההפרש המבוקש לכל המבוטחים הרלוונטיים שעברו ניתוח על חשבון קופת החולים בשלוש השנים שקדמו להגשת הבקשה, בתוספת 12%. בנוסף הוסכם, כי ההסדר לא ימנע ממבוטחים שעברו ניתוח לאחריו לתבוע מכלל את המגיע להם במידה שלא תשלם להם מה שצריך.
התקופה הועמדה על שלוש שנים בשל הוראות ההתיישנות המיוחדות בחוק חוזה ביטוח.
עוד על פי ההסדר, מבוטחי כלל יקבל את סכום ההשלמה תוך 60 יום, ומי שכבר אינו מבוטח יאותר על-ידה ויעודכן. אם יישארו סכומים בצד הם יחולקו בין ארגון הגג של ארגוני הנכים בישראל ולעמותת חבילות לחיילים באהבה. התחשיב הסופי של עלות ההסדר לכלל עמד על כ-1.8 מיליון שקל.
כמו כן התחייבה כלל שתשלם מעתה ואילך פיצוי מיוחד בגובה מחצית סכום עלויות הניתוח כמפורט באתר האינטרנט שלה.
הסדר הפשרה פורסם ברבים ולא עורר התנגדויות מיוחדות. ליועץ המשפטי לממשלה היו כמה הערות, אם כי הודיע שאינו מתנגד עקרונית להסדר. בין היתר הערותיו הוא טען שתקופת ההתיישנות צריכה להיות שבע שנים ולא שלוש (כלומר שהפיצוי יגיע לכל המבוטחים הרלוונטיים בשבע השנים שלפני הגשת הבקשה).
כמו כן ביקש היועמ"ש לפתח מנגנון בקרה על איתור הזכאים שכבר אינם מבוטחים בכלל. בעקבות זאת הציע עורך הדין של המבקש כי כלל תשכור חוקר פרטי שיאתר כל מבוטח שסכום ההשלמה לו הוא זכאי עולה על 2,500 שקל. כלל הסכימה לכך, אך ביקשה כמובן לדחות את עמדת היועמ"ש בנוגע לתקופת ההתיישנות.
"סעד הולם למרבית הנפגעים"
השופטת אסתר שטמר מבית המשפט המחוזי בלוד החליטה לאשר את ההסכם, שלדעתה הוא ראוי, הוגן וסביר. בתוך כך ציינה השופטת כי אינה מקבלת את עמדת היועץ המשפטי לממשלה בנוגע לתקופת ההתיישנות, שלטעמה מרוקנת מתוכן את הוראותיו המיוחדות חוק חוזה ביטוח.
לסיכום השופטת קבעה כי "ההסדר עונה על מטרות החוק, ניתן סעד הולם למרבית הנפגעים, והסעדים שנתבקשו במסגרת בקשת האישור התקבלו כמעט במלואם".
השופטת גם אישרה את הגמול ושכר הטרחה שהוסכם עליהם: 80,000 שקל למבקש ו-220 אלף שקל בתוספת מע"מ לעורכי דינו. זאת, לנוכח החשיבות הצרכנית הברורה של הבקשה, שהגשתה הביאה לשינוי בהתנהלות כלל.
עם זאת, על מנת שימשיכו לפקח על קיום ההסכם, נקבע כי תחילה יקבלו מחצית ואילו המחצית השנייה תשולם להם לאחר שהסכם יבוצע במלואו.
- ב"כ המבקש: עו"ד אבנר גבאי
- ב"כ המשיבה: עו"ד ברק טל, עו"ד גיא פורר
* עורכת דין ורד פרי עוסקת בדיני ביטוח
** הכותבת לא ייצגה בתיק
*** המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחברת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
גולשים בסלולרי? לשירות מיידי מעורך דין הורידו את Get Lawyer
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין