ת"צ 3312-09-12 גינדי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

בקשה לאישור הסדר פשרה במסגרת בקשה לאישור תובענה ייצוגית, לאחר שהסדר הפשרה פורסם, ולא נתקבלו התנגדויות.

נושא התובענה הייצוגית הוא התנהלות המשיבה ("כלל") כלפי מבוטחים בפוליסת ביטוח בריאות הידועה בשם "אחריות בסיסית" ("הפוליסה") בעלת נספח הרחבות (המכונה "רשת בריאות מורחבת"). לטענת המבקש, כלל התחייבה לשלם למבוטח שעבר ניתוח באמצעות קופת חולים שבה הוא מבוטח מחצית מן הסכום שחסכה באי תשלום עבור הניתוח, והיא אינה עומדת בהתחייבותה:

במקרים שבהם המבוטחים עברו ניתוח שאינו במימון ישיר של כלל, היא שלמה למבוטחים פיצוי מיוחד בשיעור מחצית מהשכר שהיא משלמת לרופא מנתח ביחס לאותו ניתוח, אך לא בשיעור מחצית הסכום שנחסך למבטחת, כפי שנקבע בפוליסה.

הסעדים שנתבקשו: השבת מחצית עלות הניתוח בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיוחדת (סעיף 28א בחוק חוזה הביטוח, תשמ"א – 1981 ("החוק")) בניכוי סכומים ששולמו למבוטח בגין הניתוח, או לחילופין השבת סכום השווה למחצית ערכו של טופס 17 בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיוחדת; חיוב כלל לחשב את סכום הפיצוי כך שיעמוד על מחצית מהסכום שנחסך לה עקב בצוע הניתוח שלא במימונה; מתן פסק דין הצהרתי לפיו כלל מפרה את נספח ההרחבות או לחילופין מפרה את הוראות המפקח על הביטוח וחובת הגילוי הנאות.

קבוצת התובעים הוגדרה "כל מבוטחי כלל ביטוח על פי נספח ההרחבות ופוליסות ביטוח בריאות אחרות של כלל ביטוח הכוללות סעיף זהה או דומה לנוסח סעיף 3 לנספח ההרחבות" (סעיף 67 בבקשת האישור).

לעניין הסעדים הכספיים הוגדרה הקבוצה כ"כל מבוטחי כלל ביטוח על פי נספח ההרחבות ופוליסות ביטוח בריאות אחרות של כלל ביטוח, הכוללות סעיף זהה או דומה לסעיף 3 לנספח ההרחבות, שנותחו בניתוח שלא מומן על ידי כלל ביטוח בשבע השנים שקדמו להגשת התביעה ולחילופין בשלוש השנים שקדמו להגשת התביעה" (סעיף 68 בבקשת האישור).

עילת התביעה היא הפרת חוזה.

כלל לא הגישה תשובה לבקשת האישור, אך בבקשה לאישור ההסדר טענה כי בנוסחים של נספח ההרחבות ובמסמכים שונים של הפוליסה נקבע כי ערכו של הפיצוי המיוחד יעמוד על 50% מערך טופס ההתחייבות של קופות החולים (טופס 17) בגין הניתוח הרלוונטי, סכום שלטענת כלל יכול להיות נמוך ממחצית הסכום שנחסך למשיבה עקב בצוע הניתוח שלא במימונה ו/או נמוך ממחצית שכר המנתח בגין אותו ניתוח.

כלל סברה גם כי מרבית התביעה התיישנה.