הוועדות הרפואיות של משרדי הממשלה השונים, ובכללן ועדת הזכאות של הביטוח הלאומי, הן גופים עצמאיים, שתפקידם לקבוע את נכות מבקשי הקצבה או הסיוע ולהכריע במחלוקות רפואיות בין המבקשים מן הצד האחד לבין המוסד המתקצב מן הצד האחר.
ועדות אלו פועלות על- פי רוב מטעם המוסד לביטוח לאומי, אך ישנן ועדות הפועלות גם מטעם משרד הבריאות, משרד הביטחון או בתי החולים.
במדריך זה נסביר מהי הפרוצדורה הכרוכה בבדיקת הועדה הרפואית, ננסה לעמוד על הדרך הטובה ביותר להתכונן לבדיקה, להבהיר את זכויות הנבדקים ולהסביר על אפשרויות הערעור על החלטת הוועדה.
1. על תהליך העבודה של הוועדה הרפואית וקביעת אחוזי הנכות
תחילה, יש להגיש תביעה לקצבת נכות למוסד לביטוח לאומי. כחלק מהליך בדיקת התביעה, על המבקש לעמוד בפני ועדה רפואית, שתפקידה לקבוע אם יש לו אחוזי נכות רפואית.
הוועדה בודקת את תלונות התובע וקובעת את שיעור אחוזי הנכות עבור כל ליקוי רפואי ממנו הוא סובל, בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי. כאשר התובע סובל ממספר מחלות, רופא הוועדה בודק כל מחלה בנפרד וקובע את אחוזי הנכות המסוימים לכל אחת מהמחלות.
אחוזי הנכות הסופיים נקבעים על-ידי שקלול כל אחוזי הנכות עבור כל ליקוי יחד ולא על פי חיבורם.
2. מיהם חברי הועדה?
חברי הועדות הרפואיות הם רופאים, אשר התמחותם אמורה להיות תואמת את הליקוי הרפואי עליו מתלונן הנבדק. בכל ועדה יושבים עד שלושה רופאים, בהתאם לסוג ודרג הוועדה. הוועדות מן הדרג הראשון מונות לרוב רופא אחד, בעוד הוועדות לעררים מונות לרוב שלושה רופאים.
3. איך אני יכול לדעת שזכויותי נשמרות?
אחת הזכויות החשובות ביותר של כל נבדק היא הזכות להיות מיוצג על-ידי עורך-דין בפני הוועדה רפואית. לא כל הנבדקים מודעים לזכות זו או בוחרים לממשה.
במידה והנבדק הגיע ללא עורך-דין, יש לוודא שבבדיקה נוכח גם מזכיר הועדה, שהוא נציג המוסד או המשרד שהועדה פועלת מטעמו. תפקידו העיקרי של המזכיר הוא להסביר לנבדק את מהות ההליך, להציג בפניו את הרופאים היושבים בוועדה, לדאוג שזכויות הנבדק נשמרות ולרשום את ממצאי דו"ח הוועדה.
4. מהו המעמד המשפטי של הועדות הרפואיות?
הועדות הן בעלות מעמד של גוף כמו-שיפוטי, מעמד שאף נתמך בפסיקות של הערכאות השונות. מתוקף כך, הן מחויבות, בין השאר, לנמק את החלטותיהן ולהימנע ממשוא פנים ומניגוד עניינים. כמו כן, יש לעומדים בפני הועדה זכות ערעור על החלטותיה ובקשתם תידון בוועדה מדרג גבוה יותר.
5. כיצד להתכונן לוועדה רפואית?
א) ערכו רשימה מסודרת של כל הליקויים הרפואיים והמחלות מהם אתם סובלים
יש להתייחס הן למחלה או הליקוי העיקריים והן לליקויים הרפואיים המשניים מהם סובלים, למשל יתר לחץ-דם, עודף שומנים בדם וכו'. חשוב לזכור, שכמעט כל ליקוי רפואי הוא בעל משקל בקביעת הנכות המשוקללת.
ב) רכזו וסדרו את כל החומר הרפואי הרלוונטי
לשם כך יש לפנות לרופאי המשפחה ולכל רופא מקצועי שטיפל בכם לאורך השנים וכן לבתי חולים בהם אושפזתם ולבקש את התיק הרפואי שלכם. כל רופא מטפל מחויב בניהול תיק רפואי על שמכם וחובת הגוף המטפל להעביר אליכם העתק של התיק.
רופאי משפחה יכולים להנפיק דו"ח סיכום מידע רפואי, הכולל את כל הליקויים הרפואיים ואת רשימת התרופות.
ג) נטל ההוכחה הוא עליכם!
חשוב לזכור: הוכחת המצב הרפואי מוטלת על הנבדק, וחומר רפואי אשר לא יובא לעיונה של הוועדה הרפואית לא יילקח בחשבון קביעת אחוזי הנכות.
ד) הוסיפו לבקשה מכתב נלווה
מומלץ לכתוב לוועדה הרפואית מכתב נלווה, המפרט את מכלול הליקויים הרפואיים מהם אתם סובלים. יש להתייחס גם להשפעות ולהשלכות של הליקויים על היכולת התפקודית שלכם בעבודה ובבית. מומלץ לשלוח את המכתב עם הגשת התביעה לביטוח לאומי או לאחר קבלת הזימון לוועדה הרפואית, ובכל מקרה לפני ההגעה לוועדה הרפואית, על מנת שיובא לעיונם של רופאי הוועדה הרפואית טרם הבדיקה.
6. כיצד לעמוד בפני הועדה?
א) הגיעו לבדיקה עם מלווה: עורך-דין, חבר או בן-משפחה.
ב) ודאו כי הרופאים היושבים בוועדה הם אכן מומחים, בתחומים המתאימים לבעיות הרפואיות מהן אתם סובלים.
ג) במקרה שהרופאים בוועדה אינם מומחים בתחום הרפואי הרלוונטי, יש לבקש באופן מפורש מהוועדה הפניה לבדיקת מומחה. הרופאים מחויבים להפנות אתכם לבדיקת יועץ מומחה, שיעביר את חוות-דעתו הרפואית לוועדה. יש לציין, שהדבר תקף רק לגבי תחומי התמחות כללים ולא משניים.
ד) פרטו באופן מסודר את הליקויים מהם אתם סובלים. התחילו בליקויים הקשים ביותר ועברו לליקויים הקלים.
ה) ספרו את האמת בלבד. רופאי הוועדה מנוסים מאוד וערים לזיופים והגזמות.
ו) ודאו כי מזכיר הועדה רושם את כל הנאמר.
ז) לפני שאתם חותמים על דו"ח הועדה, קראו היטב את מה שכתוב בו וודאו כי כל מה שאמרתם אכן נרשם. עמדו על זכותכם לקרוא בעיון את הכתוב ואל תתביישו לבקש לתקן או להוסיף דברים שלא נרשמו או שנרשמו בצורה שגויה. חתמו רק על דו"ח שמייצג אתכם נאמנה.
ח) הבדיקה עצמה מתבצעת לאחר החתימה על הדו"ח.
ט) מיד בצאתכם מן הוועדה, ערכו רישום של תהליך החקירה ושל הבדיקה. העלו על הכתב את שאלות הרופאים ואת תשובותיכם וציינו כל אמירה או שלב בבדיקה שנראו לכם בלתי תקינים או שלדעתכם פגעו בזכויותיכם. רישום זה הוא בעל חשיבות רבה מאוד במקרה של ערעור על החלטות הועדה, בעיקר אם הערעור מוגש לבית-הדין לעבודה.
7. כיצד ניתן לערער על קביעת הוועדה?
א) יש להגיש את הערעור לוועדה לעררים של המוסד לביטוח לאומי בתוך 30 יום מיום קבלת החלטת הוועדה. מרגע הגשת הערעור ועד הזימון לוועדת הערר הנוספת יחלפו מספר חודשים.
ב) לניסוח הערעור קיימת חשיבות רבה, שכן הוא עשוי להשפיע על הקביעות המשפטיות בעניינו של המבוטח. על כן, כדאי מאוד להיוועץ בעודך דין לפני הגשת הערעור על מנת לוודא שכל הטענות אכן נטענו. כמו כן, הערעור הוא המקום לציין בו עוולות שנעשו כלפי הנבדק בוועדה הראשונה: האם רופא מתחום לא מתאים קבע את הנכות? האם הוועדה לא התייחסה לממצאים רפואיים שעמדו בפניה?
ג) החלטת ועדת הערר היא סופית, ועליה ניתן לערער רק בפני בית הדין לעבודה, בעניינים משפטיים בלבד, כאמור לעיל.
לסיכום
לקביעות הוועדה הרפואית עשויות להיות השלכות כספיות משמעותיות. הכנה טובה לוועדה, ייצוג על ידי עורך דין וניסוח נכון של הערעור, במידה ונדרש, נחוצים על מנת למקסם את התוצאה ולזכות במלוא התגמולים המגיעים לפי חוק.
* המחבר, עו"ד דוד פייל, עוסק בתחומי הביטוח, הרשלנות הרפואית ודיני הנזיקין.
** כל המוצג במאמר זה הינו מידע כללי בלבד ואין בו כדי להוות יעוץ ו/או חוות דעת משפטית כלשהי. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין