לפני תובענה לתשלום תגמולי ביטוח.
1.התובעים הם יורשי המנוחה ש' ג' ז"ל אשר נפטרה ביום 23.10.11 (להלן – "המנוחה"; נספח א' לתצהירי התובעים 5 ו-7).
2.הנתבעת ביטחה את המנוחה בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי של עמותת גמלאי קרן מקפת (להלן – "הפוליסה"; נספח א' לתצהיר הנתבעת).
3.סע' 3 בפוליסה מתייחס לפירוט הכיסויים בביטוח, וקובע כי ביטוח סיעודי הינו כמפורט בנספח 1 (להלן – "נספח 1"). גמלת הסיעוד החודשית שנקבעה בסע' 3 לנספח 1 הינה סך של 6,000 ש"ח לתקופה מקסימאלית של 36 חודשים.
4.בחודש דצמבר 2010 הגישה המנוחה תביעה לגמלת סיעוד לפי הפוליסה.
במכתבה למנוחה מיום 6.3.11 (נספח ג' לתצהיר הנתבעת) הודיעה הנתבעת למנוחה כי תביעתה אושרה החל מיום 23.12.10, ובהתאם שולמו למנוחה תגמולי סיעוד החל מיום 23.2.11 (לאחר תקופת המתנה של 60 ימים).
פנייה שנעשתה לאחר מכן ע"י התובע 7 (להלן – "התובע") לתשלום רטרואקטיבי של תגמולי סיעוד החל משנת 2008 (להלן – 'הפנייה לתשלום רטרואקטיבי'), נדחתה ע"י הנתבעת, ומכאן התביעה.
5.טענות הצדדים
5.1בתביעה שלפניי, עותרים התובעים לתשלום תגמולי ביטוח עבור התקופה שמחודש אוקטובר 2008 ועד פברואר 2011 (סה"כ 28 חודשים), ודורשים לקבל את סך הנומינלי של 168,000 ש"ח.
טענת התובעים באשר לאופן חישוב תביעתם היא כי התקופה המקסימלית בפוליסה הינה 36 חודשים, ובהפחתת 8 החודשים ששולמו עד פטירתה של המנוחה, נותרו לתשלום 28 חודשים.
כן דורשים התובעים השבת מלוא תשלומי הפרמיות ששולמו ע"י המנוחה מתאריך 1.1.08, וחיוב הנתבעת בתשלום ריבית מיוחדת בהתאם לסע' 28א' לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 (להלן – "חוק חוזה הביטוח").
5.2התובעים טוענים, כי המנוחה הייתה סיעודית כבר משנת 2006, ולמצער משנת 2009, כי המוסד לביטוח לאומי הכיר בה כסיעודית והוכרה זכאותה לקבלת שירותי סיעוד, וכי למדו על קיומה של הפוליסה במקרה רק בסוף שנת 2010 .
5.3לטענת הנתבעת, המנוחה הייתה זכאית לתגמולי ביטוח בהתאם להגדרת "בעל צורך סיעודי" בפוליסה רק החל מחודש דצמבר 2010, כי קביעות המל"ל אינן ראיה בהליך זה, וכי חלק מהתביעה התיישנה.
6.ההליך
6.1התביעה המקורית הוגשה ביום 30.1.12, ותוקנה בהתאם להחלטתי בדיון מיום 5.11.12.
6.2בשאלת המועד, אשר החל ממנו ואילך הייתה המנוחה סיעודית, צירפו התובעים שתי תעודות רופא וחוות דעת אחת -
תעודת רופא מיום 18.12.06 של ד"ר לב יליאייב, מומחה לגריאטריה (נספח ג' לכתב התביעה המתוקן; להלן – "תעודת הרופא של ד"ר יליאייב");
תעודת רופא מיום 20.6.13 של ד"ר גרגורי פפירוב, מומחה ברפואה פנימית ובגריאטריה, במסגרתה מאשר הרופא כי ביום 24.1.09 בדק את המנוחה וכתב בעניינה את המכתב הרפואי מיום 25.1.09 (להלן – "תעודת הרופא של ד"ר פפירוב");
חוות דעת פסיכיאטרית מיום 23.12.10 של ד"ר סילביו בלן, מומחה בפסיכיאטריה, שהוכנה "לצורך הליך מינוי אפוטרופוס לענייני גוף ו/או רכוש" של המנוחה (כך במקור – ר.ב.; נספח ד' לכתב התביעה המתוקן).
הנתבעת מצידה הגישה חוות דעת מיום 25.12.13 של ד"ר יוסי מילבאום, כירורג כללי (נספח י"א לתצהיר עדת הנתבעת).
6.3נוכח המחלוקת המקצועית שבין מומחי הצדדים, מיניתי ביום 4.3.14 את ד"ר ילנה דובגניוק כמומחית מטעם בית המשפט בתחום הפסיכוגריאטרי (להלן – "מומחית בית המשפט") על מנת שתחווה דעתה בשאלה ממתי הייתה המנוחה סיעודית.
חוות הדעת הוגשה ביום 2.6.14, ובמסגרתה קבעה המומחית כי המנוחה עמדה בתנאי הפוליסה החל מיום 20.10.10 (ככל הנראה הכוונה ליום 22.10.10, בו נערכה בדיקת האחות סופי קרימסקי).
6.4מטעם התובעים הוגשו תצהירי עדות ראשית של התובע, התובעת 5 (להלן – "התובעת") והגב' רוזמרי קאסי (להלן – "המטפלת").
מטעם הנתבעת הוגש תצהיר עדות ראשית של הגב' חנית רוה, שבהמשך הוחלף (בהתאם להחלטה מיום 31.5.15) בתצהירה של הגב' דנה גלפרין (להלן – "תצהיר עדת הנתבעת").
6.5ביום 8.6.15 התקיימה ישיבת הוכחות במהלכה נחקרו המצהירים על תצהיריהם, וכן נחקרה מומחית בית המשפט על חוות דעתה.
6.6ביום 31.8.15 הוגשו סיכומי התובעים.
6.7ביום 6.9.15 הגישה הנתבעת הודעת עדכון בה הודיעה כי היא מאמצת את קביעת מומחית בית המשפט, לפיה המנוחה עמדה בקריטריונים המזכים למצב סיעודי החל מיום 20.10.10; משכך ובשים לב שמדובר בתקופה של חודשיים נוספים מעבר לתשלום שכבר בוצע על ידה עובר להגשת התביעה, העבירה הנתבעת לב"כ התובעים סך של 16,610 ש"ח, המהווה תשלום תגמולי ביטוח בגין חודשיים כולל הצמדה, ריבית ושכ"ט עו"ד בשיעור של 15% ומע"מ.
בעניין 'מענק פטירה' הודיעה הנתבעת, כי מבלי לפגוע בטענתה כי מדובר בהרחבת חזית אסורה של התובעים –
"לאור העובדה שרק ממכתבו של בנה של המנוחה מיום 1.12.11 למדה הנתבעת על פטירת המנוחה ביום 23.10.2011, שילמה הנתבעת תגמולי ביטוח ביתר לתקופה בת חודש ימים, ולפיכך בוצע תשלום מענק הפטירה על דרך קיזוז תשלום זה".
6.8בהחלטה מיום 26.11.15 התרתי לתובעים להגיב על הודעת הנתבעת.
ביום 7.12.15 הגישו התובעים את תגובתם במסגרתה טענו כי הודעת העדכון הוגשה בניסיון להתחמק מהסנקציה הקבועה בסע' 28א לחוק חוזה הביטוח, וכי החלטת הנתבעת לצרף לתשלום שכ"ט בשיעור של 15% ומע"מ בלבד נועדה לגרום לבית המשפט לקבוע כי זהו שכר הטרחה הראוי, שעה שעפ"י הסכם שכה"ט שצירפו לסיכומיהם עומד שכ"ט עו"ד התובעים על שיעור גבוה יותר, ואותו, לטעמם, יש לפסוק.
6.9ביום 7.3.16 הוגשו סיכומי הנתבעת.
7.השאלה שבמחלוקת
7.1השאלה העומדת להכרעה נוגעת למועד אשר ממנו הייתה המנוחה סיעודית לפי הפוליסה (להלן – "מועד הזכאות").
7.2סע' 2 לנספח 1 בפוליסת הביטוח קובע, כי המבוטח ייחשב כ"בעל צורך סיעודי" בהתקיים אחד משני האירועים הבאים -
"2.1 אם מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוף 6 הפעולות המנויות בסעיף או 2 מתוך 6 הפעולות הבאות, כשאחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים:
א. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.
ב. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג...
ג. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולה כניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
ד. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
ה. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוח על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל... שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, יחשבו כאי שליטה על סוגרים.
ו. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר... לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע..."
(להלן – "המצב הפיסי");
"2.2 ... מבוטח אשר מצב בריאותו ותפקודו ירודים עקב "תשישות נפש" שנקבעה ע"י רופא מומחה בתחום. לעניין זה "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות"
(להלן – "המצב המנטלי").
7.3בסיכום חוות דעתה קבעה מומחית בית המשפט, כי המנוחה סבלה ממחלת אלצהיימר שנים רבות עם התדרדרות הדרגתית ומתמדת במצבה התפקודי והקוגניטיבי; בשלבים שונים של המחלה הזדקקה לסיוע חלקי עד מלא של הזולת לביצוע פעולות היום יום, ועמדה בקריטריונים למצב "סיעודי" כדרישת הפוליסה החל מתאריך 20.10.10. לטענתה בחקירתה לפניי -
"רק באוקטובר 2010 יש תיאור מפורש שממנו אפשר לקבוע זכאות על-פי הפוליסה"
(עמ' 29 ש' 26-27).
כוונת מומחית בית המשפט היא לבדיקה - אומדן סיעודי, שבוצע למנוחה על ידי האחות סופי קרימסקי ביום 22.10.10 (ראו עמ' 15 סע' 11 בחוות הדעת).
7.4הנתבעת מאמצת את קביעת המומחית; התובעים, לעומת זאת, חולקים על קביעותיה.
7.5הלכה פסוקה היא, כי בית המשפט, ככלל, יאמץ את חוות הדעת של מומחה אותו מינה, אך עם זאת במקרים מתאימים רשאי בית המשפט לסטות באופן מלא או חלקי ממסקנות המומחה.
7.6בענייננו, לאחר שעיינתי בטענות הצדדים, במכלול הראיות שבתיק, שבתי ועיינתי בחוות דעת מומחית בית המשפט ושמעתי את עדותה, מצאתי לקבוע כי מועד הזכאות הינו 24.1.09, ולא 20.10.10, כפי שנקבע ע"י המומחית, וזאת מפאת מצבה המנטלי של המנוחה.
8.המצב הפיסי
8.1בתעודת הרופא מיום 18.12.06, מתייחס ד"ר יליאייב למצבה התפקודי של המנוחה בציינו -
"זקוקה לעזרה ומעקב ברחצה בשל סכנה לנפילה, זקוקה לעזרה בהלבשה בחלק תחתון, זקוקה להכנה והגשה לאכילה, זקוקה לעזרה בקימה ומעקב צמוד בזמן הליכה בשל סכנה לנפילות חוזרות. שליטה על סוגרים באופן חלקי. סובלת מבריחת שתן. מסרבת להשתמש במוצרי ספיגה".
ד"ר יליאייב מתייחס לכל ששת הרכיבים הפיסיים המנויים בפוליסה (רחצה, הלבשה, אכילה, קימה, ניידות, שליטה על סוגרים – לפי הסדר הנקוב בתעודת הרופא).
8.2ואולם, השוואת האמור בתעודת הרופא של ד"ר יליאייב לתנאי הפוליסה מביאים למסקנה, אליה גם הגיעה מומחית בית המשפט, כי אין במתואר בתעודת הרופא כדי להקים למנוחה זכאות בגין מצב פיסי לפי הפוליסה.
8.2.1הלבשה – מומחית בית המשפט הסבירה, שאין בתעודת הרופא התייחסות לדרגת העזרה הנדרשת; נרשם רק "זקוקה לעזרה בהלבשה בחלק תחתון". כן אין התייחסות לשאלה מדוע המנוחה זקוקה לעזרה בפעולה זו, וכפי שהעידה המומחית לפניי –
"אתה יודע שזה לא ככה. לפעמים אדם צריך עזרה, אבל השאלה היא למה הוא צריך עזרה. יכול להיות שהוא יכול לבצע את הפעולה בעצמו..."
(עמ' 25 ש' 10-13).
משכך, ובשים לב שהפוליסה דורשת אי מסוגלות בביצוע חלק מהותי מהפעולה (לפחות 50% מהפעולה), הרי שרכיב זה לא הוכח ע"י התובעים.
8.2.2אכילה- בתעודת הרופא נרשם כי המנוחה נזקקה לעזרה בהכנת האוכל ובהגשתו, אך בפוליסה נרשם כי תנאי להכרה בזכאות לפי רכיב זה הוא יכולתו של המבוטח להזין את עצמו במזון שהוכן והוגש לו. במילים אחרות, הפוליסה אינה מכירה בצורך להכין או להגיש אוכל כצורך סיעודי.
8.2.3קימה וניידות – מומחית בית המשפט קובעת כי הערכת תלות שנערכה כשבוע מאוחר יותר (25.12.06) ע"י המל"ל מלמדת כי המנוחה קמה ומתיישבת בסיוע מקל, וכי המנוחה אמנם נפלה פעם אחת, אך לא דווח על נפילות בשלושת החודשים שקדמו לה, ועל כן ניידותה אינה פגועה בדרגה של 50% ומעלה, באופן מזכה עפ"י הפוליסה.
8.2.4שליטה על סוגרים – בתעודת הרופא של ד"ר יליאייב כתוב –
"שליטה על סוגרים באופן חלקי. סובלת מבריחת שתן. מסרבת להשתמש במוצרי ספיגה".
מומחית בית המשפט הסבירה שנתונים אלה אינם מספיקים כדי לקבוע קיום מגבלה זו לפי הפוליסה, וכי מבדיקת הערכת תלות שנעשתה ע"י המל"ל ביום 25.12.06, נמצא כי המנוחה שולטת על שני הסוגרים -
"אי שליטה על סוגרים בהערכת ד"ר יליאייב סותרת הערכת תלות של המוסד לביטוח לאומי מתאריך 25/12/06 , שבה נמצא כי 'הקשישה שולטת על שני הסוגרים משך היממה משתמשת בשירותים עצמאית בניידות, לבוש וטיפול אישי'"
(עמ' 11 סע' 6 פיסקה שלישית בחוות הדעת).
בחקירתה הנגדית של המומחית הובהרה עמדה זו -
"הבעיה של בריחת שתן ידועה משנת 2003 והיא מקבלת כדורים נגד בריחת שתן שאמורים לשפר את המצב. מה שד"ר יליאייב כותב שהיא מסרבת להשתמש במוצרי ספיגה. זה עדיין לא מספיק לי. האם היא מסרבת בגלל חוסר שיפוט או בגלל שזה לא מפריע לה כי זה קורה לא באופן תדיר. פעם בשבוע או פעם בחודש. באחת ההגדרות של המל"ל כתוב לפי הבת שהיא שולטת על הסוגרים"
(עמ' 25 ש' 19-23; ההדגשה שלי – ר.ב.).
8.2.5בסיכום התייחסותה של מומחית בית המשפט להערכה שבוצעה ע"י המוסד לביטוח לאומי, כותבת המומחית –
"למרות שגב' ג' הינה בעלת צורך סיעודי ברחצה, מצבה עדיין לא עומד בקריטריונים להגדרתה כ"סיעודית" או "תשושת נפש" כדרישת הפוליסה"
(עמ' 12 – 13 לחוות הדעת).
קביעה זו של המומחית מקובלת עליי, ככל שהיא נוגעת למצב הפיסי של המנוחה ואליו בלבד; לפי הפוליסה נדרשת אי מסוגלות בביצוע שלוש פעולות מתוך שש (או שתי פעולות, כשאחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים).
על כן, אין די בקביעה כי המנוחה הינה בעלת צורך סיעודי ברחצה (פעולה אחת בלבד), ולא הוכח ע"י התובעים צורך סיעודי לגבי הפעולות הנוספות, כנדרש בפוליסה.
8.3גם בתעודת הרופא של ד"ר פפירוב מיום 25.1.09 אין כדי להקים למנוחה זכאות בגין מצב פיסי לפי הפוליסה, כפי עמדת מומחית בית המשפט.
8.3.1בתעודת הרופא כותב ד"ר פפירוב -
"החולה זקוקה לעזרה של אדם במעברים וקימה מגובה רגיל (כיסא או 45 ס"מ), השגחה מגובה רב יותר. לא שולטת על הסוגרים, הולכת במסגרת ביתה בעזרת הליכון ותמיכה של אדם נוסף. החולה זקוקה לעזרה באכילה (בניקיון האוכל שנופל), בלבוש וברחיצה. החולה זקוקה לעזרה מלאה בניהול משק ביתה. לסיכום, מדובר בחולה סיעודית שזקוקה להשגחה של 24 שעות ביממה ועזרה מלאה ברוב התפקודים היומיומיים".
בהתייחסה לכך בחוות דעתה, כותבת המומחית בעמ' 14 לחוות הדעת–
"לאחר עיון בפרטי הבדיקה ותוצאותיה לא ברור על סמך מה קובע ד"ר פפירוב את דרגת התלות של גב' ג' בזולת משום שאין תיאור של מגבלת התפקוד ועד כמה נזקקת לסיוע של הזולת כנהוג בבדיקת תלות.
לציין-עזרה בניקיון האוכל שנופל אינו אחד מפרמטרים המגדירים תלות בזולת באכילה, עזרה במשק בית גם כן לא שייכת לקריטריונים של ADL. מלבד זאת אין התייחסות לדרגות תלות בזולת לביצוע לבוש ורחצה. ד"ר פפירוב כותב על "עזרה מלאה ברוב תפקודי היומיומיים" ולא מפרט (אולם סביר כי החולה נשארה בעלת צורך סיעודי ברחצה כפי שנקבע קודם)".
בחקירתה הנגדית, העידה המומחית -
"לגבי אכילה הוא כותב שלגבי ניקיון אוכל שנופל וזה לא קריטריון לסיוע באכילה, בלבוש, רחצה, החולה זקוקה לעזרה מלאה בניהול משק בית, שזה לא קריטריון. בהמשך הוא כותב "לסיכום מדובר בחולה סיעודית קשה שזקוקה להשגחה של 24 ביממה בעזרה מלאה ברוב התפקודים היומיומיים", הוא לא מפרט איזה תפקודים, ובגלל שהוא הכניס שני קריטריונים לא קשורים – נושא הניקיון בזמן האכילה ונושא משק הבית – אני לא יכולה לקבוע באיזה בדיוק תפקודים היא צריכה עזרה מלאה, מה הכוונה"
(עמ' 27 ש' 30-32 ועמ' 28 ש' 1-4; ההדגשות שלי – ר.ב.).
8.3.2גם לגבי הרכיב של אי שליטה על סוגרים – בתעודת הרופא של ד"ר פפירוב כתוב "לא שולטת על הסוגרים", ללא כל פירוט.
בפוליסה מוגדרת הפעולה ככזו שמשמעה, בין היתר, שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם.
התובע טען, כי היה מזמין חיתולים "באופן קבוע" עבור המנוחה, אך לא צירף כל אסמכתא לכך, הואיל ולדבריו –
"ניראה לי די מטופש לצרף אסמכתא לכך"
(עמ' 11 ש' 5-11, וכן ראו: חקירתה הנגדית של התובעת 5 בעמ' 13 ש' 8-11).
אם אמנם נעשה שימוש באופן קבוע בחיתולים, כפי שטוענים התובעים, הרי שהייתה צריכה להיות ראיה אובייקטיבית לדבר, בדמות קבלות או אישורים בכתב, ולו בדיעבד, על הזמנות שבוצעו עם מועדי ההזמנות.
איני מוצאת כי בנסיבות די בטענותיהם של התובעים עצמם, שהם בעלי עניין מהותי בתוצאותיו של ההליך, וקובעת כי אי הגשתה של ראיה זו תפעל לחובתם של התובעים.
אציין, כי אמנם אין הכרח, עפ"י מילות הפוליסה, לשימוש בחיתולים או בסופגנים אחרים כדי להוכיח את רכיב אי השליטה בסוגרים; אך משעה שהתובעים טענו כי רכשו "באופן קבוע" חיתולים, שומה היה עליהם לצרף ראיה חיצונית לדבר.
בהקשר זה אף הבהירה מומחית בית המשפט כי באומדן הסיעודי אשר בוצע ע"י האחות קמינסקי מיום 20.10.10 (על בסיסו קבעה כי ניתן להגדיר את המנוחה כ"סיעודית" לפי הפוליסה), צוין –
"לעיתים אי שליטה על השתן, נעזר באמצעים של טיטולים/פדים"
כלומר צוין בפירוש השימוש באמצעי ספיגה.
8.4לפיכך, ועל יסוד כל המפורט לעיל, אני קובעת כי התובעים לא הוכיחו שעובר למועד שנקבע ע"י מומחית בית המשפט (20.10.10) עמדה המנוחה בקריטריונים הנדרשים בפוליסה לגבי מצב פיסי.
9.המצב המנטלי
9.1בתעודת הרופא של ד"ר יליאייב, מתייחס הרופא למצבה המנטלי של המנוחה בציינו-
"הערכה קוגנטיבית: מתמצאת במקום באופן חלקי. לא מתמצאת בזמן. זיכרון מיידי תקין, זכרון לטווח קצר לקוי, קשב וריכוז לקויים, שיפוט ותובנה לקויים, שפה תקינה... לפי MMSE 17/30...".
לאחר שעיינתי בתעודת הרופא ובחוות דעת מומחית בית המשפט, מקובלת עליי עמדתה כי אין במסמך זה כדי להקים למנוחה זכאות לפי הפוליסה –
"חשוב לציין – במקרים של ירידה קוגניטיבית משמעותית עם חוסר תובנה ושיפוט, כמתואר ע"י ד"ר יליאייב, באנמנזה נהוג לתאר אירועים המעידים על חוסר שיפוט ותובנה, להביא דוגמאות האירועים שהתרחשו בעקבות קוגניציה ירודה, אך המידע חסר...
בנוסף לכך, אין עדות לירידה תפקודית משמעותית שאמורה לשקף ירידה קוגניטיבית כזאת חמורה (כמתואר ע"י ד"ר יליאייב) הן בהערכתו והן בהערכת אחות מטעם המוסד לביטוח לאומי.
יש להוסיף כי למרות ההתרשמות מירידה קוגניטיבית משמעותית וההמלצה על השגחה במשך 24 שעות ביממה ד"ר יליאייב נמנע מלקבוע שהגב' ג' עומדת בקריטריונים של תשישות נפש"
(עמ' 12 לחוות דעת מומחית בית המשפט).
בחקירתה לפניי, מבהירה המומחית בהקשר זה -
"בחוות הדעת של הרופא יש שתי אפשרויות – או שהרופא קובע שהמטופל תשוש נפש, או צריך להיות תיאור טוב של המקרה עם נימוקים כדי שאני אוכל לקבוע את זה...
אין כאן מספיק מידע כדי לקבוע את זה. בדרך כלל מה שהוא כותב שהיא יכולה לצאת מהבית ולא לחזור, לא ראינו שזה היה. זה לא מופיע באף מסמך. הרופא לא מסביר למה היא צריכה השגחה 24 שעות. הרופא כתב עירוב של דברים פיסיים ומנטליים, כך שאני לא יכולה להוציא מזה עד כמה היא צריכה השגחה בגלל דברים מנטליים"
(עמ' 23 ש' 12-13 וש' 29-32; ההדגשות שלי – ר.ב.).
גם בדיקת המיני-מנטל (בדיקה לאבחון ומעקב- MMSE, עמ' 26 ש' 31) שנערכה למנוחה, וכפי שהעידה המומחית, הייתה "די יציבה" (MMSE 17/30; עמ' 15 לחוות הדעת, פיסקה שלישית).
9.2לטעמי, שונים הם פני הדברים באשר לתעודת הרופא של ד"ר פפירוב מיום 25.1.09.
ביחס למצבה המנטלי של המנוחה, מציין ד"ר פפירוב -
"בדיקת MMSE2/30 ירידה קשה בזיכרון לטווח ארוך וקצר, החולה לא זוכרת את שמות הנכדים ולא מזהה את בנה א' שעמד מולה למרות שיודעת שיש לה בן בשם א' ...מדובר בחולה סיעודית קשה שזקוקה להשגחה של 24 שעות ביממה...אני ממליץ על השגחה צמודה יותר עקב נפילות חוזרות, חוסר זיכרון ושיפוט...
מצאתי שמדובר בחולה סיעודית קשה הסובלת מ-
double incontinence recurrent falling ,sever dementia".
(ההדגשות שלי – ר.ב.).
בחקירתה הנגדית, אישרה מומחית בית משפט בעניין זה -
"לגבי ציון במינימנטל, החולה הייתה די יציבה, שני רופאים שבדקו אותה בהפרשי זמן, ד"ר מורגנשטרן וד"ר יליאייב, מצאו כמעט אותה תוצאה, כאשר אנחנו מצפים שתהיה ירידה של שלוש נקודות כל שנה בערך, אם לא קורים דברים חריגים כמו מחלות. ד"ר פפירוב נתן לה 2/30. זאת תוצאה מאוד מאוד חריגה..."
(עמ' 28 ש' 31-32, עמ' 29 ש' 1-2).
המומחית מאשרת למעשה, כי מדובר בהחמרת מצבה של המנוחה.
9.3אלא שהמומחית מסייגת קביעה זו בטענה, כי מדובר בהחמרה "נקודתית", שאינה מלווה בבדיקה גופנית ושאין התייחסות למצב רוח בזמן הבדיקה או באופן כללי, דבר אשר יכול לשבש את התוצאות (עמ' 14 לחוות הדעת, וחקירתה לפניי בעמ' 29 ש' 7-11).
אינני מקבלת את מסקנת המומחית בנקודה זו.
9.4עיינתי בחומר הרפואי הרב שהוגש מטעם הצדדים, ולא מצאתי כי נמצא "שיפור" במצבה המנטלי, או הפיסי, של המנוחה לאחר תעודת הרופא של ד"ר פפירוב.
בתיעוד הרפואי נמצאו ביקורים רבים של המנוחה אצל הרופא, אך לא מצאתי כי ביקרה אצל הרופא בסמוך לפני או אחרי ביקורה אצל ד"ר פפירוב, באופן שיכול היה להצביע על בעיה גופנית כלשהי באותה עת.
אשר למצב הרוח של המנוחה בזמן הבדיקה בידי ד"ר פפירוב – בתיעוד הרפואי נמצא כי המנוחה סבלה מדיכאון ברמות משתנות בעבר, אך חרף זאת תוצאות המיני-מנטל היו יציבות.
יתרה על כן, בחוות דעתה מסתמכת מומחית בית המשפט על שתי הערכות מאוחרות יותר, שבוצעו ע"י אחיות, ולא רופא מומחה, כדרישת הפוליסה: האחות קרימסקי מיום 20.10.10 ואחות מטעם חברת הסיעוד ORS מיום 16.12.10, וככל שיש בהן התייחסות מפורטת למצב מנטלי, אין היא מלמדת על שיפור בו.
9.4.1עיון במסמך מיום 22.10.10, שעל פיו קבעה מומחית בית המשפט כי המנוחה עומדת בתנאי הפוליסה, מלמד שההתייחסות בו היא בעיקר למצב הפיסי, כאשר ההתייחסות למצב מנטלי מינימלית –
"התמצאות: מתמצא בזמן במקום ובאנשים
קשר עם הסביבה: מדבר ויוצר קשר עם הסביבה...
מצב מנטלי: בהכרה...".
על אמירות מפורטות יותר של רופא מומחה, קבעה מומחית בית המשפט כי הן אינן מספקות מידע מספיק; קל וחומר שהדברים נכונים בכל הנוגע לאמירות של אחות, שאין בה דוגמאות או הבהרות כלשהן. בנוסף, הגדרת מצב מנטלי - "בהכרה" בלבד, אינה מלמדת דבר על יכולות קוגניטיביות או אינטלקטואליות.
9.4.2עיון במסמך מיום 16.12.10 מטעם ORS מלמד, כי המנוחה לא מתמצאת בזמן ("הנבדקת לא ידעה למסור שעה היום או יום בשבוע") הזיכרון שלה היה לקוי ואף התובנה לקויה ("נעלה נעלי בית ושאלה את המטפלת 'איפה נעלי הבית שלי' היתה במועדון הבוקר וחזרה רק כחצי שעה קודם אולם לא זכרה מתי היתה בו").
9.5הגדרת זכאות בגין מצב מנטלי בפוליסה דורשת שלושה תנאים:
הראשון - פגיעה בפעילות קוגניטיבית וירידה ביכולת אינטלקטואלית, לרבות ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון טווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במרחב ובזמן,
השני - דרישה בהשגחה במרבית שעות היממה כפי קביעת רופא מומחה בתחום,
השלישי – שכל הנ"ל נובעים ממצב בריאותי כמו אלצהיימר או דמנציה אחרת.
9.6בתעודת הרופא של ד"ר פפירוב נרשם כי תוצאת המיני-מנטל עמדה על 2 מתוך 30, שהינה כאמור תוצאה נמוכה באופן חריג ביותר, כפי שאף מומחית בית המשפט מאשרת. ד"ר פפירוב רושם שקיימת ירידה קשה בזיכרון לטווח ארוך וקצר, כי קיים חוסר זיכרון ושיפוט, כי המנוחה אינה מזהה את בנה א' (התובע) שעמד מולה, למרות שיודעת שיש לה בן בשם א' – כל אלה מהווים פגיעה בפעילות הקוגניטיבית וירידה ביכולתה האינטלקטואלית של המנוחה, בהתאם לתנאי הראשון בהגדרת 'תשישות נפש' בפוליסה.
ד"ר פפירוב אף מציין, כי המנוחה זקוקה להשגחה במרבית שעות היממה, כפי דרישת התנאי השני למצב מנטלי מזכה.
9.7בחוות דעתה, מאשרת מומחית בית המשפט, כי -
"גב' ג' ... סבלה ממחלת אלצהיימר שנים רבות עם התדרדרות הדרגתית ומתמדת במצבה התפקודי והקוגנטיבי..."
(עמ' 17 לחוות דעת מומחית בית המשפט; ההדגשה שלי – ר.ב.)
מכאן, שהמנוחה עמדה בתנאי השלישי (מצב בריאותי).
9.8אעיר, כי לשאלתי את המומחית האם מצבה של המנוחה באוקטובר 2010 לעומת ינואר 2009 הוא פתאומי אם לאו, השיבה המומחית כי –
"אי אפשר לומר, זה מצב מאד אישי, חולה יכול להידרדר לאט לאט או שזה יכול לקרות באופן פתאומי כתוצאה מטראומה"
(עמ' 29 ש' 23-24).
במקרה דנן, לא הובאה ע"י הנתבעת כל ראיה לקיומה של טראומה, אף לא מצאתי כל סימן לכך בתיעוד הרפואי המפורט שהובא ע"י התובעים, ועל כן המסקנה המתבקשת היא כי מצבה של התובעת לא "התגבש" ביום אחד (קרי: לא ארעה למנוחה טראומה שגרמה לכך), אלא שמדובר בתהליך הדרגתי של הידרדרות מנטלית וגופנית, כאשר ניתן היה לראות את הסימנים המנטליים והפיסיים עוד קודם להתגבשות הזכאות עפ"י הפוליסה.
9.9על כן, אני קובעת כי מועד תחילת הזכאות לתגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה בגין מצב מנטלי הוא מיום 24.1.09, מועד בדיקתה של המנוחה ע"י ד"ר פפירוב.
10.תגמולי הביטוח
10.1נוכח מסקנתי לעיל בדבר מועד הזכאות, על הנתבעת לשלם לתובעים תגמולי ביטוח החל מ – 24.1.09 ועד ליום 23.10.11 הוא מועד פטירתה של המנוחה, שכן תשלום גמלת הסיעוד יבוטל במות המבוטח (סע' 3.1.2 בנספח 1 לפוליסה).
מהסכום שמתקבל יש לנכות, כמובן, את התגמולים שכבר שולמו ע"י הנתבעת, היינו: עבור התקופה שמיום 23.2.11 ובהמשך, לפי הודעת העדכון, חודשיים נוספים (קרי: מיום 23.12.10), ולעובדה כי הנתבעת כבר הפחיתה את תקופת ההמתנה בת 60 הימים לפי סע' 3.1.1 בנספח 1 לפוליסה, בשלמה תגמולים החל מיום 23.12.10 (כאשר מועד הזכאות לצורך התשלום האמור היה מיום 20.10.10).
10.2חישוב אריתמטי המבוסס על הודעת העדכון מטעמה של הנתבעת מיום 6.9.15, מלמד כי הסכום החודשי של תגמולי הביטוח עומד על הסך של 7,065 ש"ח נכון להיום.
10.3לפיכך, על הנתבעת להוסיף ולשלם לתובעים תגמולים עבור 21 חודשים (מיום 24.1.09 עד 22.10.10), שהם 148,400 ש"ח נכון להיום (במעוגל).
11.החזר פרמיות
11.1סע' 3.3 לנספח 1 לפוליסה משחרר את המבוטח מתשלום פרמיות במהלך תקופת תשלום גמלת הסיעוד.
11.2סע' 8 לפוליסה קובע את גובה דמי הביטוח; בשנת 2009 עמדו דמי הביטוח על הסכום החודשי של 550 ש"ח (275 ש"ח לכל 3,000 ש"ח, כאשר כאן נקבע כי התגמולים יעמדו על הסך הנומינלי של 6,000 ש"ח, ועל כן הפרמיה בסכום כפול).
בשנת 2010 עמדו דמי הביטוח על הסכום החודשי של 605 ש"ח.
11.3על כן, המנוחה הייתה משוחררת מתשלום פרמיות ביחס לתקופת הזכאות (24.1.09 ועד 23.12.10; בהודעת הנתבעת מיום 6.9.15 לא נטען כי התשלום כולל החזרי פרמיות לחודשיים הנוספים שהוכרו), ועל הנתבעת להשיב לתובעים את תשלומי הפרמיות ביחס לתקופה הנ"ל בסכום כולל של 13,310 ש"ח (11 חודשים * 550 ש"ח + 12 חודשים * 605 ש"ח), ובתוספת הפרשי הצמדה וריבית חוקית מאמצע התקופה (8.1.10) – 15,300 ש"ח נכון להיום (במעוגל).
12.ריבית מיוחדת – סע' 28א' לחוק חוזה הביטוח
12.1סע' 28א לחוק חוזה הביטוח קובע –
"מבטח בביטוחים אישיים, שלא שילם את תגמולי הביטוח שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב, במועדים שבהם היה עליו לשלמם לפי סעיף 27, יחייבו בית המשפט, ולעניין מבטח כאמור בביטוחים שאינם ביטוחים אישיים - רשאי בית המשפט לחייבו, בתשלום ריבית מיוחדת בשיעור שלא יעלה על פי שלושה מן הריבית הקבועה בהגדרת הפרשי הצמדה וריבית שבחוק פסיקת ריבית והצמדה, התשכ"א-1961, שתחושב על תגמולי הביטוח האמורים ועל תוספת הפרשי ההצמדה על תגמולים אלה לפי סעיף 28, מהמועדים בהם היה על המבטח לשלמם עד תשלומם בפועל; הריבית המיוחדת תשולם בנוסף לריבית האמורה בסעיף 28.
לענין זה, "ביטוחים אישיים" - ביטוח חיים, ביטוח תאונות אישיות, ביטוח רכב (רכוש), ביטוח דירות ותכולתן, ולמעט ביטוח אחריות".
12.2השימוש בסנקציה של ריבית מיוחדת נועד –
"לאותם מקרים מיוחדים ונדירים בהם הוכח באופן ברור חוסר תום ליבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו, אף שעל פי מבחני תום הלב החיוב לשלם את תגמולי הביטוח לא אמור היה להיות שנוי במחלוקת באופן אמיתי"
(רע"א 2244/04, ר.ד. משקאות גורמה בע"מ נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, סע' 6).
12.3בעניינו, לא מצאתי מקום או הצדקה לשימוש בסנקציה האמורה.
12.4תביעת המנוחה לגמלת סיעוד לפי הפוליסה (מחודש 12/10) אושרה ע"י הנתבעת החל מיום 23.12.10 ובהתאם שולמו לה תגמולי סיעוד החל מיום 23.2.11; הנתבעת ערכה בירור פנימי בדבר מועד הזכאות הנטען על ידה, ובהמשך הוגשה על ידה (במסגרת ההליך) חוות דעת בהתאם.
12.5מחומר הראיות עולה שהפנייה לתשלום רטרואקטיבי נעשתה ע"י התובע רק לאחר פטירת המנוחה (וראו: חקירתו הנגדית של התובע בעמ' 10 ש' 9-11, וכן מכתב התובע מיום 1.12.11, שצורף נספח ו' לתצהיר הנתבעת).
12.6בהודעת העדכון מיום 6.9.15 הודיעה הנתבעת כי היא פעלה בהתאם לקביעת מומחית בית המשפט, והשלימה את החסר.
בעשותה כן כשלושה חודשים בלבד לאחר מועד חקירת מומחית בית המשפט לפניי, עמדה הנתבעת בחובת תום הלב המוטלת עליה.
אודה כי טענות התובעים בתגובתם להודעת העדכון, כי "כל מטרת התשלום הייתה להימנע מתשלום ריבית מיוחדת" אינה ברורה לי; תכליתה של ההוראה שבסע' 28א לחוק חוזה הביטוח היא שחברות ביטוח תשלמנה במועד, ואין מטרת ההוראה בסעיף לגרום לחיוב מוגדל עקב אי תשלום במועד; החיוב המיוחד מהווה סנקציה אשר "תעודד" תשלום במועד.
דומני, כי במקרה דנן עצם קיום הסנקציה השיג את מטרתו, ואין עוד צורך בהטלת הסנקציה: התשלום שאינו שנוי במחלוקת בוצע במועד, תוך כדי ההליך ועוד בטרם ניתן פסק הדין.
12.7במקרה דנן, הייתה מחלוקת רפואית אמיתית בין מומחי הצדדים לבין עצמם, ובינם לבין מומחית בית המשפט, כאשר בסופו של יום, בית המשפט הוא שהכריע, וגם זאת תוך דחיית קביעות מומחית בית המשפט.
בנסיבות הכוללות של העניין, אינני מוצאת שיש מקום לחיוב הנתבעת בריבית מיוחדת.
13.מענק פטירה
13.1בסע' 24 סיפא לסיכומי התובעים נטען כי על הנתבעת לשלם לתובעים מענק פטירה, תוך שב"כ התובעים מציין בהערת השוליים, כי הוא מודע לכך שהדבר לא נתבע "במפורש" בכתב התביעה (כך בסיכומי התובעים).
13.2עיון בכתב התביעה (המקורי והמתוקן) מעלה כי הדבר לא נתבע כלל, ובחקירתה, נשאלה עדת הנתבעת על העניין (עמ' 20 ש' 3-4).
13.3בנסיבות אלה, כאשר מדובר בהרחבת חזית מובהקת, כפי שטענה הנתבעת, ולנוכח האמור בסע' 7 להודעת העדכון של הנתבעת מיום 6.9.15 (כי למעשה הודעת הפטירה שולמה), איני מוצאת לחייב את הנתבעת בתשלום זה.
14.התיישנות
14.1סע' 31 לחוק חוזה הביטוח, קובע כי –
"תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח".
14.2התביעה המקורית הוגשה ביום 30.1.12, ולפי סע' 1 לכתב ההגנה המתוקן של הנתבעת כמו גם סע' 57 לסיכומי הנתבעת, התביעה התיישנה בכל הנוגע לתקופה שלפני ינואר 2009.
14.3נוכח קביעתי לעיל, כי מועד הזכאות עפ"י הפוליסה הוא ביום 24.1.09, היינו: לאחר המועד אשר נטען ע"י הנתבעת להתיישנות, מתייתר הדיון בטענות הצדדים בהקשר זה (סע' 4 לכתב התשובה של התובעים וסע' 25 לסיכומיהם, כמו גם סע' 54-58 לסיכומי הנתבעת).
15.התוצאה
15.1אשר על כן, ועל יסוד כל המפורט לעיל, אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעים את הסכום הכולל של 163,700 ש"ח (סע' 10.3 ו-11.3 לעיל לפסק הדין), כפי הפירוט כדלקמן (בהתאם לצו הירושה):
התובע 2 – 81,850 ש"ח (מחצית הסכום הכולל שלעיל),
התובעים 3, 4, 5, 6 ו-7 – 16,370 ש"ח לכל אחד (עשירית מהסכום הכולל לכל תובע).
15.2כן אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעים הוצאות משפט (אגרה, שכ"ט בגין עדות מומחית בית המשפט ועדת התובעים) בסכום של 6,500 ש"ח, וכן בשכ"ט עו"ד התובעים בסך של 35,000 ש"ח. החלוקה בין התובעים תהא עפ"י צו הירושה (מחצית לתובע 2, עשירית לכל אחד מהתובעים 3, 4, 5, 6 ו-7).
אציין בעניין שכ"ט עו"ד התובעים, כי לא מצאתי לחייב את הנתבעת בשכ"ט בשיעור של 25% בצירוף מע"מ מסכום פסק הדין, כפי שהוסכם בין התובעים לבא-כוחם בהסכם שכה"ט שצורף, הואיל ולטעמי מדובר בשיעור גבוה מהמקובל או מהמוצדק בנסיבות.
15.3הסכומים הנקובים לעיל ישולמו ע"י הנתבעת לתובעים עד ליום 31.5.16, שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית חוקית מהיום ועד תשלומם המלא בפועל.
זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 45 יום.
ניתן היום, י"א ניסן תשע"ו, 19 אפריל 2016, בהעדר הצדדים.
