הכשרה חברה לביטוח בע"מ נ' אביטל

האם המבוטח חייב בתשלום השתתפות עצמית חרף התנגדותו לפשרה? זו הסוגיה העיקרית מושא תיק זה.

רקע עובדתי

1.התובעת ערכה לנתבעת, קוסמטיקאית במקצועה, פוליסת ביטוח "בית עסק", לתקופה שתחילתה ביום 1.12.12 וסיומה ביום 30.11.13 (להלן: "פוליסת הביטוח"). פוליסת הביטוח נערכה באמצעות מר אפרים זיסמן, בן זוגה של התובעת, וסוכן ביטוח במקצועו (להלן: "מר אפרים").

2.ביום 16.5.13 הנתבעת ביצעה איפור קבוע בגבות הגב' ו.ד.ל. (להלן: "הנפגעת" ו- "הטיפול", בהתאמה).

3.ביום 15.6.14, או בסמוך לכך, פנתה הנפגעת לתובעת בדרישה לתשלום פיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לה, לטענתה, עקב הטיפול (להלן: "דרישת הנפגעת").

ביום 12.8.14 הודיעה נציגת התובעת, עו"ד בת חן שריג (להלן: "הגב' שריג") לנתבעת כי ככל שלא תתקבל התנגדות תוך 30 יום על פי סעיף 68 לחוק חוזה ביטוח, הנתבעת תפעל לסילוק תביעת הנפגעת בפשרה. על גבי מכתב זה, השיבה הנתבעת: "אינני מוכנה לסילוק הדרישה בפשרה. יש פה ניסיון לסחיטת סכומים, אין לה נזק שמצדיק את התביעה".

4.ביום 8.9.14 פנתה הגב' שריג לנתבעת, בשנית, והבהירה, כי ההצעה "לסיום התביעה בפשרה נסמכת על תיעוד רפואי אובייקטיבי וכן תמונות צבעוניות המעידות על נזק שנגרם לתובעת בפועל. ככל והינכם מתנגדים לסילוק התביעה בפשרה, נודה לקבלת נימוקים הרלוונטיים לעניין הנזק והחבות. ככל שלא תתקבל התנגדות מצידכם בתוך 30 יום נפעל כאמור לסילוק הדרישה בפשרה".

על גבי מכתב זה, השיבה הנתבעת: "מתנגדים לסילוק התביעה הלקוחה שולחת תמונות שאינם מתאימות להיום. אינם רלוונטיות. כן להיום אין לה שום נזק. ואף מסרה לי כי היא לא תגיש תביעה. חברת הביטוח לא יכולה להחליף את בית המשפט ולקבוע נזק בפשרה, ע"ח המבוטחת" [הטעויות במקור – ב.ש.].

5.משדרישת הנפגעת לא נענתה, הגישה הנפגעת בחודש ינואר 2015 תביעה כנגד התובעת והנתבעת בגין נזקי גוף שנגרמו לה, לטענתה, עקב הטיפול (להלן "תביעת הנפגעת"). בתביעתה, טענה הנפגעת כי עקב הטיפול נגרמה לה דלקת ונפיחות בעין ימין, כמו גם גרד ודקירות, ונותרה לה צלקת בחלק המדיאלי של גבה ימין. עוד נטען כי הנפגעת טופלה בקופת החולים, באמצעות משחות ומשככי כאבים; ומאוחר יותר, ביום 3.7.14, או בסמוך לכך, עברה טיפול מתקן במכון אחר (להלן "הטיפול המתקן"). לתביעת הנפגעת צורפו, בין היתר, תמונות הנפגעת, תיעוד רפואי, ואישור תשלום בגין הטיפול המתקן.

6.ביום 12.5.15 הודיעה הגב' שריג לנתבעת כי סכום הפשרה הסופי הוא 8,500 ₪ וניתנת בזאת הודעה על פי סעיף 68 לחוק חוזה ביטוח; וכי אם לא תתקבל התנגדות תוך 30 יום, התובעת תפעל לסילוק התביעה בפשרה.

על גבי מכתב זה השיב לכאורה, מר אפרים, כי: "ציונה אביטל הודיעה לך שאינה מוכנה ללכת לפשרה מאחר ולתובעת אין צלקת. יש לנו תמונות שלה שמוכיחות. זה ניסיון להוציא כספים מתוך ידע בביטוח מאחר והיא עובדת כחתמת". עוד צוין מספר הטלפון של הנתבעת. ביום 19.5.15 שלחה הגב' שריג לנתבעת מסרון בו הודיעה לה את סכום ההשתתפות העצמית, בהמשך לשיחה טלפונית בין השתיים.

7.ביום 15.7.15 שילמה התובעת לנפגעת סכום של 8,500 ₪ לסילוק תביעתה (להלן "סכום הפשרה").

8.ביום 5.8.15 הודיעה נציגת התובעת לנתבעת על תשלום סכום הפשרה והנתבעת נדרשה לשלם השתתפות עצמית בסכום של 4,250 ₪ (לעיל ולהלן "ההשתתפות העצמית").

ביום 12.8.15 שלחה הנתבעת לגב' שריג מכתב מפורט, בו הלינה כי סכום הפשרה שולם ללא אישורה, ומבלי שניתנה לה האפשרות להוכיח את צדקתה בבית המשפט. משכך, הודיעה הנתבעת כי אין בכוונתה לשלם את ההשתתפות העצמית אלא לתבוע את התובעת בגין פעילותה בניגוד לחוק חוזה ביטוח. עוד צוין במכתב כי: "הודעתי לך טלפונית שאני מוכנה לשלם מכסימום 1500 ₪ עבור זה שהיא תקנה את האיפור במקום אחר. מעבר לזה אין לה שום נזק. יש לנו צילומים שלה, ועדים שמקירים אותה" [הטעויות במקור - ש.ב.]. על כן, הוגשה תביעה זו שלפניי.

המחלוקת 

9.הנתבעת לא מכחישה את חובתה לשלם השתתפות עצמית על פי פוליסת הביטוח, אלא מעלה שתי טענות: האחת, התובעת התפשרה עם הנפגעת בלי להודיע לה על כך, כמצוות סעיף 68 לחוק חוזה ביטוח; והשנייה, משהתנגדה הנתבעת, אסור היה לתובעת להגיע לפשרה עם הנפגעת. פעולה זו נגועה בחוסר תום ומהווה הפרה של חובות התובעת כלפיה. נדון להלן בכל טענה וטענה.

אי מתן הודעה