1.הפסקת תשלום תגמולי ביטוח על-פי פוליסת ביטוח בריאות הביאה להגשת תביעה של המבוטח נגד המבטחת. במוקד המחלוקת עמדו שאלה משפטית אודות פרשנות תנאי הפוליסה, ושאלות עובדתיות אודות התקיימות "מקרה הביטוח" והפסקתו, אופן התנהלות המבטחת ומצבו הרפואי של המבוטח.
רקע עובדתי ותיאור המחלוקת
2.הנתבעת ביטחה את כלל עובדי רכבת ישראל בביטוח בריאות, על-פי פוליסה קבוצתית, שכללה, בין היתר, תשלום תגמולי ביטוח בהתקיים "מקרה ביטוח" שהוגדר בתנאי הפוליסה כמצב בריאותי שבגינו נקבעה למבוטח נכות העולה על 20%.
התובע, יליד 1956 ועובד ברכבת ישראל, הינו חולה סכרת, אשר סיבוכיה הביאו לכריתת כף רגלו השמאלית בשנת 2011. בגין מצבו הרפואי הכולל קבע המוסד לביטוח לאומי (להלן: הביטוח הלאומי) כי נכותו הצמיתה הינה בשיעור 74%. תביעתו לפיצוי על-פי הפוליסה אושרה על-ידי הנתבעת, והחל מאפריל 2011 שולמו לו תגמולי ביטוח חודשיים, בהתאם לתנאי הפוליסה. תשלומים אלו הופסקו באפריל 2012, לאחר שהנתבעת הודיעה לתובע כי אינו עונה על תנאי הזכאות לפי הפוליסה.
3.התובע הגיש ביום 7.8.2013 תביעה נגד הנתבעת, בה טען כי לא חל כל שינוי לטובה במצבו הרפואי, ועתר לחיובה בתשלום תגמולי ביטוח בסך 67,834 ₪ בגין 16 החודשים שחלפו ממועד הפסקת התשלומים ועד להגשת התביעה, למתן פסק דין הצהרתי אודות זכאותו להמשך קבלת תגמולי הביטוח עד לתום תקופת הביטוח ולחיוב הנתבעת בריבית מיוחדת, לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: חוק חוזה הביטוח).
הטענות המרכזיות שהועלו בכתב התביעה היו כדלקמן: (א) מצבו הרפואי של התובע הינו סטטי, ובאפריל 2012 לא חל בו כל שינוי; (ב) משהכירה הנתבעת בשנת 2011 בתביעת התובע לתגמולי ביטוח, ובכך ששיעור נכותו עולה על 20% עקב כריתת כף רגלו, היא מנועה מלטעון בשנת 2012 כי חל שיפור במצבו הרפואי; (ג) קביעת שיעור הנכות על-ידי הביטוח הלאומי מחייבת את הנתבעת; (ד) התנהלות הנתבעת, אשר הפסיקה את תשלום תגמולי הביטוח על-פי קביעת "יועץ", מבלי שהמציאה לתובע את מסקנותיו, את נימוקי הדחייה וחוות דעת רפואית מטעמה, אינה מידתית, מנוגדת להנחיות המפקח על הביטוח ונוגדת את תקנת הציבור.
4.בכתב ההגנה הועלו הטענות הבאות: (א) מצבו הרפואי של התובע אינו קבוע; (ב) על-פי תנאי הפוליסה, אם השתפר מצבו הרפואי של מבוטח, ושיעור נכותו על-פי החלטת "היועץ" פחת מ-20%, מופסק התשלום החודשי של תגמולי הביטוח; (ג) אין בקביעת שיעור הנכות על-ידי הביטוח לאומי כדי לחייב את הנתבעת; הנתבעת אישרה תשלום תגמולי ביטוח לתובע עוד בטרם נקבע שיעור הנכות על-ידי הביטוח הלאומי; מתוך שיעור הנכות הכולל שקבע הביטוח הלאומי, רק 25% נובע ממקרה ביטוח שנולד לאחר כניסת הפוליסה לתוקף; (ד) לא דבק רבב בהתנהלות הנתבעת, והיא פעלה על-פי תנאי הפוליסה; (ה) אין סמכות למתן סעד הצהרתי על עילה עתידית שטרם נולדה בעת הגשת התביעה.
דרך הילוכנו
5.על מנת לבחון האם עלה בידי התובע להוכיח את זכאותו להמשך קבלת תגמולי ביטוח לאחר אפריל 2012, נצעד בתחנות הבאות: תחילה, נעמוד על תנאי פוליסת הבריאות, על מעמדו ואופן פעולתו של "היועץ" על-פי תנאי הפוליסה, ועל הפרשנות הנכונה של "מקרה הביטוח". לאחר מכן, נבחן את מצבו הרפואי של התובע, כפי שהוכח בראיות שונות. ולבסוף, נבחן את נסיבות הפסקת תשלום תגמולי הביטוח ואת האופן בו קיבל היועץ את ההחלטות בעניינו. בסוף הדרך נפרט את מסקנותינו.
פוליסת ביטוח בריאות
6.פוליסת ביטוח בריאות, אשר הנתבעת הפיקה לעובדי הרכבת, ביטחה את כלל עובדי הרכבת, בני זוגם וילדיהם, לתקופה שמיום 1.12.2010 ועד ליום 30.11.2015 (ואשר בשלב מאוחר יותר, שונו תנאיה והוקדם סיומה ליום 30.12.2013, כאמור במכתב הנתבעת - ת/4). לכתב התביעה ולכתב ההגנה צורף העתק של חוברת מידע ובה פירוט הכיסוי הביטוחי (להלן: החוברת) ושל "הסכם ביטוח בריאות קבוצתי" (להלן: ההסכם). להלן נבחן את הסעיפים הרלוונטיים לעניינו אשר מופיעים בחוברת ובהסכם.
(1)החוברת
7.בפרק ו' בחוברת, שכותרתו "פיצוי במקרה של אירוע רפואי (לעובדים בלבד ועד גיל 67", נכללו ההגדרות הבאות. "מקרה ביטוח" הוגדר כ"מצבו הרפואי של המבוטח שבגינו נקבעה למבוטח, בהתאם להחלטת היועץ, נכות העולה על 20%". "סכום הפיצוי" הוגדר כך: "3,500 ₪ לחודש כל עוד מתקיים מקרה הביטוח, לתקופה של עד 60 חודש או עד להפסקת עבודתו של המבוטח, או עד להגעת המבוטח לגיל הפרישה על פי דין, לפי המוקדם מביניהם ולאחר תקופת המתנה של שלושה חודשים". נקבע כי סכומי הפיצוי בפרק זה צמודים למדד שהתפרסם ביום 16.11.2010. ("פיצוי" הוגדר בחלק ב' של החוברת כ"תגמולי הביטוח המשולמים בעת קרות מקרה הביטוח, אשר סכומיהם נקבעו מראש בפוליסה, ללא קשר לתוצאות שהוציא המבוטח בפועל"). עוד צוין כי אם השתפר מצבו הרפואי של המבוטח ושיעור הנכות על-פי החלטת היועץ יפחת מ-20%, יופסק תשלום הפיצוי החודשי. בפרק זה בחוברת צוין כי "תמצית הכיסויים הינה לשם הבהרה בלבד", וכי "התנאים המלאים והמחייבים הינם תנאי ההסכם ופוליסת הביטוח" (עמ' 18 בחוברת).
(2)ההסכם
8.בפרק "ההגדרות" בהסכם הוגדר "יועץ" - "ד"ר אודי פרישמן מ.ר. 20164". ההגדרות בפרק ו' בהסכם, שכותרתו "פיצוי במקרה של אירוע רפואי", זהות להגדרות שפורטו לעיל בפרק ו' בחוברת. בסעיף 13 בפרק ח', שכותרתו "תנאים כלליים לביטוח", נקבע כדלקמן:
"בכל מקרה של חילוקי דעות בין בעל הפוליסה או המבוטח לבין המבטח בנוגע לזכאותו של מבוטח לקבלת כיסוי ביטוחי ו/או שרות רפואי על פי הפוליסה ו/או פירוש תנאי הפוליסה שבין בעל הפוליסה לחברת הביטוח, יוכרעו חילוקי הדעות בהתאם להכרעתו של היועץ. למען הסר כל ספק, הכרעת היועץ, אשר תהא כתובה ומנומקת, הנה סופית ומחייבת את הצדדים".
היועץ ואופן פעולתו
9.ד"ר אודי פרישמן (להלן: ד"ר פרישמן או היועץ) הוגדר בהסכם כ"יועץ", אשר מחליט אם מתקיים במבוטח "מקרה ביטוח", דהיינו - אם בגין מצבו הרפואי שיעור נכותו עולה על 20%, ומחליט אף אם מצבו הרפואי השתפר ושיעור נכותו פחת מ-20% (החלטה שמשמעותה הינה הפסקת תשלום תגמולי הביטוח).
10.בעדותו הסביר ד"ר פרישמן את אופן פעולתו אצל הנתבעת. הוא העיד כי הינו רופא בהשכלתו, מומחה ברדיולוגיה אך ללא התמחות באורתופדיה, כי משנת 2000 ואילך הוא משמש כיועץ לארגונים שונים בתחום הביטוח הרפואי, וכי הינו "היועץ הרפואי של הרכבת". בחקירתו הנגדית הוא הדגיש כי מאחר וקיימת מערכת לחצים "לא פשוטה" מכיוונים שונים בכל הקשור בניהול פוליסת הביטוח, הרי הוא בחר לממש את סמכויותיו על-פי הפוליסה במסגרת של ועדה, ולא כדן יחיד (עמ' 14). בלשונו, "הסברתי שאני לא מקבל החלטות באופן בלעדי בפוליסה הזו" (עמ' 16). בעדותו הראשית הוא תיאר את דרך קבלת החלטותיו אצל הנתבעת:
"מתכנסת ועדה כל חודש, כמו שעון שוויצרי, שכוללת את נציג הנהלת הרכבת, נציג ועד עובדי הרכבת, הרופא התעסוקתי של הרכבת, נציג חברת כלל ואני. אנחנו דנים במשך שעות על כל מקרה שמובא בפני הוועדה, והפרמטר שעל-פיו אנחנו מחליטים זה האם באמת הבעיה הרפואית שממנו סובל המבוטח גרמה לפער משמעותי בין מה שהוא מקבל מקרן הפנסיה או מכל מקור אחר לבין מה שהוא קיבל לפני שהוא נפצע. ככה זה עובד, ככה זה עבד כבר חמש או שש או שבע שנים" (עמ' 11-10 לפרוטוקול).
ובחקירתו הנגדית אמר:
"אני גם מזכיר לך שהפרמטר הרפואי הוא רק פרמטר אחד. פרמטר שני הוא פער בהכנסות בין מה שהוא הרוויח קודם לבין מה שהוא מרוויח עכשיו" (עמ' 12).
כשנשאל ד"ר פרישמן באילו נסיבות משולמים תגמולי ביטוח לפי פרק ו' בהסכם, הוא השיב:
"כשהוועדה מחליטה שהבן אדם כתוצאה מבעיות רפואיות לא עובד או הקטין את היקף העבודה שלו באופן שזה פגע משמעותית בהכנסות שלו על בסיס מה שהסברתי מקודם, שהפער בין שכר המבוטח בביטוח הפנסיוני לבין השכר בפועל הינו מאוד גדול" (עמ' 12).
כשהוא התבקש להסביר כיצד דברים אלו עולים בקנה אחד עם לשון תנאי הפוליסה, הוא ענה:
"אתה כל הזמן מנסה להוביל אותי בחזרה לפוליסה, ואני מסביר שהפרמטר לקביעת הזכאות הוא לא לפי הפוליסה, כי בפוליסה אין באמת קריטריון. מה זה עשרים אחוז לפי החלטת היועץ? אתה יכול להסביר לי מה זה עשרים אחוז? אין דבר כזה עשרים אחוז" (עמ' 14).
"זה לא מתמטיקה. אין פה מקרה ביטוח חד ערכי, כמו שאנו רגילים לראות בפוליסות" (עמ' 14).
ובהמשך:
"יש פה שילוב של שני פרמטרים: מצב רפואי שמונע מהבן אדם לעבוד ומחייב אותו להקטין את היקף העבודה שלו ברכבת, מצד אחד, ופגיעה בהכנסתו, מצד שני. אלה הם הפרמטרים שנבחנו על-ידי הוועדה" (עמ' 18).
11.ד"ר פרישמן הבהיר בחקירתו הנגדית כי נציג הנהלת הרכבת, ירון גלעדי, הביא עמו לדיוני הוועדה את תיקו הרפואי של כל חולה, וכי הוא עצמו לא בדק את המבוטחים שעניינם נדון בוועדה האמורה, מאחר "בשביל זה משתתף בפורום רופא הרכבת", ד"ר ברוך סגל (עמ' 11).
פרשנות "מקרה ביטוח" על-פי הפוליסה
12.זכאותו של מבוטח לתגמולי ביטוח תלויה בשאלת התקיימותו של "מקרה ביטוח". "מקרה ביטוח" מוגדר בפרק ו' בהסכם, והיועץ הוא אשר מחליט אם מתקיים "מקרה ביטוח" לגבי כל מבוטח התובע תגמולי ביטוח. דעת לנבון נקל שהיועץ כפוף לתנאי הפוליסה, ועליו להחליט אם מתקיים "מקרה ביטוח" כהגדרתו בה: "מצבו הרפואי של המבוטח שבגינו נקבעה למבוטח, בהתאם להחלטת היועץ, נכות העולה על 20%". בפוליסה נקבע אף כי "אם השתפר מצבו הרפואי של המבוטח ושיעור הנכות של המבוטח על-פי החלטת היועץ יקטן מ-20%, יפסיק המבטח לשלם את הפיצוי החודשי".
13.עלינו לברר מה משמעות המונחים "מצבו הרפואי" ו"נכות" מעל או מתחת ל-20%. האם הכוונה היא למצב רפואי או למצב תפקודי, לנכות רפואית או לנכות תפקודית?
14.נזכיר בקיצור נמרץ את כללי הפרשנות החלים על הפוליסה. על פי פסיקת בית המשפט העליון, מסמך בכתב, ובמיוחד פוליסת ביטוח, יש לפרש כנגד מנסחו ולטובת המבוטח. (ע"א 631/83 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' מדינת הילדים בע"מ, פ"ד לט(4) 561 (1985)). כלל פרשני זה מקבל משנה תוקף במקום בו מדובר בתניית פטור או בחריגים לכיסוי. (ע"א 172/89 סלע חברה לביטוח בע"מ נ' סולל בונה בע"מ, פ"ד מז(1) 311 (1993)). כאשר מעלה מבטחת את הטענה כי מתקיים חריג לכיסוי הביטוחי המוגדר בפוליסה, עליה הנטל להוכיח את קיומו. (ע"א 453/11 מ.ש. מוצרי אלומיניום בע"מ נ' אריה חברה לביטוח בע"מ (פורסם בנבו, 21.8.2013)).
15.ובחזרה לשאלה שהצגנו בפסקה 13 לעיל. על היות המונחים "מצב רפואי" ו"נכות" בפוליסה שבפנינו מתייחסים ל"מצב רפואי" ולא ל"מצב תפקודי", ול"נכות רפואית" ולא ל"נכות תפקודית", ניתן ללמוד ממכלול הנסיבות הבאות:
*מבחינה מילולית, נכתב בפוליסה "מצבו הרפואי" ו"נכותו", ואין שום אזכור ל"מצבו התפקודי" ו"נכותו התפקודית". לו רצתה הנתבעת להתנות את מקרה הביטוח במצב תפקודי של מבוטח, חזקה שהייתה מציינת זאת מפורשות.
*ואכן, לתקופה שלאחר 31.12.2013 שינתה הנתבעת את תנאי פרק ו' להסכם. במכתב הנתבעת (ת/4) צוין כי לאחר מועד זה ישולם פיצוי לעובד מבוטח שנקבעה לגביו נכות תפקודית בשיעור של 20% לפחות "המונעת ממנו לעסוק בעיסוק בו עבד ערב קרות מקרה הביטוח". לו סברה הנתבעת כי "מצבו הרפואי", בנוסח הקיים של הפוליסה, מתייחס ל"מצבו התפקודי", לא היה צורך בשינוי. למצער, סברה הנתבעת כי הנוסח הקיים סובל מעמימות. על-פי כללי פרשנות פוליסה, אין לפרש עמימות זאת לרעת המבוטח. ראוי לציין כי ד"ר פרישמן התייחס לשינוי זה בחקירתו הנגדית:
"באותה הזדמנות, אני ביקשתי במשך הרבה זמן להסיר ממני את האחריות של הגורם המכריע בנושא של פרק ו' בפוליסה, ובאותה הזדמנות נעשה שינוי נוסף באופן שהוסרה ממני האחריות והועברה לרופאים תעסוקתיים. זה מה שקרה" (עמ' 20).
*המתואר בפסקאות 12-11 לעיל, ובמיוחד הסבריו של היועץ בחקירה הנגדית אודות הפרמטר של "פער בהכנסות", והודאתו כי "הפרמטר לקביעת הזכאות הוא לא לפי הפוליסה", מצביע בבירור כי (1) היועץ החליט בשאלת זכאותו של מבוטח שתבע תגמולי ביטוח על-פי המבחן התפקודי ומבחן הפגיעה בהשתכרות ולא על-פי המבחן הרפואי; וכי (2) הוא היה מודע לכך שקביעתו אינה על-פי תנאי הפוליסה.
16.משהגענו למסקנה כי בהגדרת "מקרה הביטוח" קובע מצבו הרפואי של מבוטח ושיעור נכות רפואית (ולא תפקודית) העולה על 20%, נבחן מה היה מצבו של התובע בסמוך לתחילת קבלת תגמולי הביטוח (באפריל 2011) ואיזה שינוי חל בו בסמוך לאפריל 2012, אשר הביא את הנתבעת להחליט על הפסקת תשלום תגמולי הביטוח.
מצבו הרפואי של התובע
17.על מצבו הרפואי של התובע אנו למדים מתוך מסמכים רפואיים שהוגשו כראיה, מחוות דעת של מומחים רפואיים מטעם שני הצדדים ומעדותו של התובע.
18.על-פי מכתב סיכום ביקור של התובע במחלקה האורתופדית בבית החולים רמב"ם מיום 6.11.2011 (נספח ב' לכתב התביעה), הוא אובחן כסובל מכף רגל סכרתית, מדלקת "החיידק הטורף" [NECROTIZING FASCIITIS] וכבעל גדם בכף רגלו השמאלית.
19.במסמך אבחון רפואי של המוסד לביטוח לאומי מיום 4.12.2011 (נספח ג' לכתב התביעה) נקבע כי לתובע נכות משוקללת יציבה בשיעור 74%, המורכבת מהנכויות הבאות: נכות בשיעור 25% בגין קטיעת כף רגל, נכות בשיעור 65% בגין סוכרת עם סיבוך (רטינופתיה) ונכות בשיעור 5% בגין מצב לאחר כריתת זגוגית (ראיה).
20.בדו"ח סיכום אשפוז של התובע במחלקה האורתופדית בבית חולים רמב"ם בתקופה 7-10.2.2012 (נספח ב' לכתב התביעה) נכתב בפרק "אנמנזה":
"בן 54. ברקע יל"ג, סכרת, היפרליפידמיה, מוכר למחלקתנו מאשפוזים קודמים, ע"ר כף רגל סכרתית ברגלו השמאלית. ב-1/2011 עבר כריתה של מסרקים 5-4 ע"ר Necrotizing Fasceitis וב-5/2011 עבר כריתה דרך המסרקים של כף רגלו עקב חוסר החלמה של הפצעים הניתוחיים והמשך התהליך הזיהומי. במהלך המעקב במסגרת מרפאות החוץ עבר מספר הטריות מקומיות נוספות ואף נזקק לאשפוז נוסף ב -7/2011 לצורך טיפול אנטיביוטי. נבדק ע"י דר' פלד ב-10/1/2012 ונכתב כי עדיין פצע בקדמת הגדם של רגל שמאל בחלק הקדמי מדיאלי עם הפרשה דמית מועטת. ללא אודם או חום מקומיים. רושם לקיצור של הגסטרוקנמיוס. זקוק ל-gastric slide. התקבל לצורך הניתוח".
ובפרק "דיון וסיכום" נכתב:
"בן 55. מוכר למחלקתנו. התקבל לטיפול ניתוחי בשתי רגליים. בתאריך 08.02.12 עבר ניתוח חיתוך גסטרוקנמיאוס דו"צ עם דיפור ניכר בדורזיפלקשן. מהלך ניתוחי ללא סיבוכים. במהלך האשפוז החל ללכת בדריכה מלאה. פצעים ניתוחים נקיים. במצב כללי טוב ויציב, חום סיסטמי בטווח הנורמה. החולה משתחרר לביתו".
21.מטעם התובע הוגשה חוות דעת מיום 23.3.2014 של ד"ר מרואן חדאד, מומחה בכירורגיה אורתופדית (ת/5) (להלן: חוות דעת חדאד), אשר בדק את התובע ביום 21.3.2014. בחוות הדעת תוארו תלונות התובע על כאבים בכף רגל שמאלית עם יתר רגישות בקצה הגדם וכאבים בצלקות הניתוחיות בשתי הרגלים אחרי ניתוח הארכת גיד האכילס, וצוין כי הצלקות הללו כואבות בעת נעילת נעליים גבוהות או גרבים אלסטיות. פרק "דיון ומסקנות" בחוות דעת זו כלל תיאור תמציתי של מצב התובע, כחולה סכרתי הנזקק לאינסולין, אשר עבר קטיעה ומספר ניתוחים, ואשר מתלונן על כאבים.
22.מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעת מיום 19.5.2014 של ד"ר ליאור דיין, מומחה לאורתופדיה ולרפואת כאב (נ/1) (להלן: חוות דעת דיין), אשר בדק את התובע ביום 12.5.2014. בפרק הסיכום נכתב:
"מדובר בגבר כבן 58. סובל מסוכרת על סיבוכיה שנים רבות ועקב כך עבר קטיעה טראנס-מטאטרזלית בכף רגל שמאל, כטיפול בכיב שהזדהם בשנת 2011, כשלוש שנים עובר ליום בדיקתו. למניעת סיבוכים עתידיים של הקטיעה, בוצעה הארכה של גיד אכילס ברגל שמאל. התוצאה התפקודית על פי עדותו הוא ובמילותיו שלו היא מינורית ומתבטאת בחוסר יכולת לרוץ. לשאלתי הישירה ענה כי חזר לתפקוד מלא למעט יכולת ללכת או לרוץ מהר, מצבו כיום אינו מצריך פרוטזה והוא נראה יציב שלוש שנים לאחר הקטיעה וסביר להניח שלא יזדקק להתערבויות נוספות ברגל זו כתוצאה מהקטיעה. מבחינה תפקודית - הנבדק מעיד כי חזר לתפקודו, כפי שהיה לפני הקטיעה, בצורה מלאה ולמעט הגבלת יכולת הליכה מהירה או ריצה, לא קיימת בעיה תפקודית כלשהי".
כאשר נשאל ד"ר דיין, בחקירתו בבית המשפט, מדוע חוות דעתו מבוססת על הפן התפקודי ולא על הפן הרפואי, הוא השיב:
"זאת השאלה שנשאלתי עליה, שאלה תפקודית בלבד, על המשמעות התפקודית של קטיעה טרנס-מטאטרזלית אצל התובע" (עמ' 31).
ובהמשך הסביר:
"יחסית מבחינה תפקודית קטיעה טרנס-מטאטרזלית היא קטיעה בעלת משמעות תפקודית קטנה יותר יחסית לקטיעות יותר גבוהות. זו קטיעה שאינה מצריכה התאמה של פרוטזה על כל הסיבוכים. היא קטיעה שמאפשרת דריכה על הרגל. למשל, בלילה כשאדם קטוע רגל קם אם הוא קטוע מתחת הברך, הוא צריך את הפרוטזה שלו. אדם עם קטיעה טרנס-מטאטרזלית שרק החלק הקדמי של כף הרגל קטוע אפילו לא צריך את זה. מסוגל לבצע מעברים בלי שום בעיה. ללכת עם נעליים ואפילו לרוץ בלי פרוטזה" (עמ' 32).
ד"ר דיין הבהיר כי משך ההחלמה מקטיעה טרנס-מטאטרזלית תלוי באספקת הדם לגדם, כי במקרה הזה יכול היה התובע לחזור לעבודתו בחלוף שלושה חודשים, וככל שנוצרו סיבוכים - אף לאחר חלוף שמונה חודשים (עמ' 33-32).
23.מהחומר הראייתי שתואר לעיל הוכח כי בינואר 2011 - חודש לאחר כניסת הפוליסה לתוקף - עבר התובע כריתה חלקית בכף רגלו השמאלית, כתוצאה מסיבוכי מחלת הסכרת, ובמאי 2011 הוא עבר כריתה נוספת. בגין קטיעת כף הרגל קבע בדצמבר 2011 הביטוח הלאומי כי לתובע נותרה נכות צמיתה בשיעור 25%. בפברואר 2012 הוא עבר ניתוח נוסף בשתי רגליו.
התיעוד הרפואי מוכיח כי נכותו הרפואית של התובע, עובר להפסקת תגמולי הביטוח, הייתה בשיעור העולה על 20%. באמצעות חוות דעת חדאד, תצהיר התובע, בו אימת את האמור בכתב התביעה, על-פיו מצבו הרפואי קבוע, ודבריו בחקירה הנגדית אודות אי-שיפור במצבו, הוכיח התובע כי באפריל 2012 לא קטן שיעור נכותו הרפואית מתחת ל-20%. כידוע, בהוכחת עובדה בעלת יסוד שלילי, ניתן להסתפק בכמות פחותה של ראיות (ע"א 296/82 נבנצאל נ' ג'רסי, פ"ד מ(3) 281 (1986); ע"א 7303/01 עסאף נ' מינהל מקרקעי ישראל, פ"ד נז(2) 847 (2003)).
משעמד התובע בנטל השכנוע, ובחובת הבאת הראיות הנלווית אליו, יש לבחון האם הנתבעת הביאה ראיות מטעמה שיש בהן כדי לשמוט את הבסיס מתחת לראיות שהביא התובע. לשון אחר, האם עלה בידי הנתבעת להביא ראיות לכך שבסמוך לאפריל 2012 שיעור נכותו הרפואית של התובע קטן מ-20%, באופן שהצדיק את הפסקת תשלום תגמולי הביטוח.
לא הובא תיעוד המצביע על התפתחות המאפשרת לקבוע כי חל שינוי במצבו הרפואי של התובע במהלך שנת 2012, שיכול היה לשמש בסיס לקביעה שנכותו הרפואית קטנה מ-20%. אין לכך ביטוי אף בחוות דעת דיין, המומחה הרפואי מטעם הנתבעת, אשר הודה כי נתבקש על-ידה להתייחס לשאלה התפקודית בלבד. נותר, איפוא, לבחון את נסיבות הפסקת תשלום תגמולי הביטוח לתובע, ואת אופן קבלת החלטות היועץ בעניינו.
נסיבות הפסקת תשלום תגמולי הביטוח
24.במכתב מיום 28.7.2011 (נספח ד' לכתב התביעה) הודיעה הנתבעת לתובע כי תביעתו לפיצוי בגין אירוע רפואי אושרה, כי בהתאם לתנאי פרק ו' לפוליסה אושר פיצוי בגין אובדן יכולת תפקוד מיום 16.4.2011 ועד ליום 31.7.2011 וכי עבור תקופה זו שולמו לו 14,204 ₪.
במכתב מיום 17.8.2011 (נספח ד' לכתב התביעה) הודיעה הנתבעת לתובע כי סך 4,066 ₪ בגין חודש אוגוסט יועבר לחשבונו, כי מועד קרות מקרה הביטוח, כפי שעולה ממסמכים שהוגשו על-ידו, הינו מיום 16.4.2011 וכי "אין באמור כדי להכיר בקיום מקרה הביטוח, כולו או חלקו, או במועד קיומו".
25.במכתב מיום 25.7.2012 (נספח ד' לכתב התביעה) (להלן: הודעת ההפסקה) הודיעה הנתבעת לתובע כי אינו עונה עוד על התנאים הנדרשים לצורך קבלת התגמולים על-פי הפוליסה, כי אחוזי הנכות של הביטוח הלאומי אינם רלבנטיים לתנאי הפוליסה, וכי מאחר ואינו עונה על תנאי הזכאות, הוחלט לא לאשר את תביעתו להמשך תגמולים בגין אובדן כושר עבודה. צוין במכתב כי התשלום האחרון הועבר ביום 25.4.2012.
בחקירתו הנגדית נשאל ד"ר פרישמן, בהקשר להודעת ההפסקה, אילו תנאים (הנדרשים לצורך קבלת תגמולים) השתנו. הוא השיב כי אינו יודע, כי הוא מניח כי דובר בשינוי בשכר התובע, כי ניסוח המכתב אינו טוב, כי לא היה שותף בניסוחו וכי "יכול להיות שהבעיה פה ברמת הפקידים שכלל מעסיקה" (עמ' 19).
26.במכתב מיום 16.5.2013 (נספח ד' לכתב התביעה) הודיעה הנתבעת לבא-כוחו של התובע כי ביום 29.4.2013 החליטה ועדה, במסגרת דיון נוסף לפנים משורת הדין, כי התובע אינו עומד בתנאי הפוליסה.
במכתב מיום 30.7.2013 (נספח ד' לכתב התביעה) הודיעה הנתבעת לבאת-כוחו של התובע כי בהתאם לסעיף 1.2 בפרק ו' של הפוליסה ("'מקרה ביטוח' - מצבו הרפואי של המבוטח שבגינו נקבע למבוטח, בהתאם להחלטת היועץ, נכות בשיעור העולה על 20%"), שולמו לתובע תגמולים בסך 61,260 ₪ וכי כפי שצוין במכתב שנשלח לתובע ביום 25.7.2013 - התובע "אינו עונה עוד על ההגדרה הנ"ל" ולפיכך הופסקו תגמולי הביטוח החל מיום 25.4.2013.
פעולות היועץ בכל הקשור בהחלטות לגבי התובע
27.בפוליסה נקבע כי קביעות לגבי מצבו הרפואי של מבוטח ושיעור נכותו (מעל או מתחת ל-20%) מסורות באופן בלעדי בידי היועץ ד"ר פרישמן. נוכחנו כי ד"ר פרידמן הפעיל, לצורך החלטותיו, את המבחן התפקודי, ולא את המבחן הרפואי בלבד, על אף שידע כי הדבר אינו תואם את תנאי הפוליסה.
ביטוי מובהק לכך שהנתבעת עצמה אינה רואה בד"ר פרישמן כסמכות רפואית מצוי בהתנגדות בא-כוחה לשאלה שהוצגה בפניו, במהלך חקירתו הנגדית. כשנשאל היועץ על-ידי בא-כוח התובע האם הוא מסכים שקביעת הנכות על-ידי הביטוח הלאומי והקביעות שבחוות דעת חדאד מזכות את התובע בנכות בשיעור 25%, התנגד בא-כוח הנתבעת לשאלה, מהטעם שד"ר פרישמן איננו מומחה באורתופדיה ולא בדק את התובע! יוער כי היועץ העיד בעצמו כי לא נתן יעוץ רפואי לנתבעת, ואינו יודע ממי היא קיבלה יעוץ כזה (עמ' 12). להלן נצביע על אופן פעולתו של ד"ר פרישמן, מדבריו שלו מעל דוכן העדים.
28.ד"ר פרישמן העיד לגבי אופן קבלת ההחלטות בעניינו של התובע. הוא ציין כי לא ניהל ישיבה או דיון הקשור לתובע, אלא במסגרת הוועדה, וכי בחלק מהישיבות נקבע כי התובע "זכאי" ("מבוטח זכאי" - א"ג) ובחלק מהישיבות נמצא כי אינו זכאי (עמ' 20). הוא הבהיר כי לא בדק את התובע ואינו יודע אם רופא הרכבת, ד"ר ברוך סגל, בדק אותו, או אם הוצגה בפני הוועדה חוות דעת שכתב ד"ר סגל (עמ' 11). הוא אף הודה כי אינו יודע מה היה מצוי בתיקו הרפואי של התובע, שעמד בפני הוועדה (עמ' 12).
29.במהלך החקירה הנגדית הוצג בפני ד"ר פרישמן מכתבו מיום 21.8.2013 (לאחר מועד הגשת התביעה) אל הנתבעת, בה נכתב (ההדגשה הוספה - א"ג):
"בהמשך לבקשתכם, הריני להבהיר כי לאחר שעיינתי מספר פעמים בחומר הרפואי של מר ס., ולאחר שהתייעצתי עם רופא הרכבת ד"ר ברוך סגל, הגעתי למסקנה כי אצל העובד לא התקיים מקרה הביטוח והעובד לא עומד בתנאי הפוליסה להגדרת מבוטח זכאי. למותר לציין כי במשך תקופה מסוימת אושר לעובד התשלום לפנים משורת הדין".
כשהתבקש היועץ להסביר את מכתבו ולומר איזה תנאי מתנאי הביטוח לא התקיים לגבי התובע, הוא השיב תשובה כללית, שצוטטה לעיל, על-פיה "הפרמטר לקביעת הזכאות הוא לא לפי הפוליסה" (עמ' 14). עוד אמר:
"איפה היה הוויכוח בוועדה בעניינו של התובע? הוויכוח היה לכל אורך הדרך שאין מחלוקת על זה שהוא חולה, אבל בגלל שהוא היה בתפקיד ניהולי ברכבת, אז עצם המחלה שלו לא גרמה לאותם פערי שכר שעמדו בבסיס של ההיגיון של הפרק הזה כאשר הכינו אותו" (עמ' 17).
30. דברי היועץ מעל דוכן העדים לפיהם לא בדק את התובע, לא נתן יעוץ רפואי לנתבעת, ואין ביכולתו להסביר את הודעת ההפסקה ולומר אילו תנאי זכאות שבפוליסה הפסיקו להתקיים לגבי התובע, לא רק שלא שמטו את הקרקע מראיות התובע, אלא דווקא חיזקו את המסקנה כי לא הייתה כל התפתחות שהצדיקה קביעה אודות שינוי במצבו הרפואי של התובע במהלך שנת 2012, והקטנת שיעור הנכות הרפואית מתחת ל-20%.עולה מכך כי לא היה צידוק להפסקת התשלומים.
ריבית מיוחדת
31.התובע עתר לחיוב הנתבעת בתשלום ריבית מיוחדת, על-פי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, שזו לשונו:
"מבטח בביטוחים אישיים, שלא שילם את תגמולי הביטוח שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב, במועדים שבהם היה עליו לשלמם לפי סעיף 27, יחייבו בית המשפט, ולעניין מבטח כאמור בביטוחים שאינם ביטוחים אישיים - רשאי בית המשפט לחייבו, בתשלום ריבית מיוחדת בשיעור שלא יעלה על פי שלושה מן הריבית הקבועה בהגדרת הפרשי הצמדה וריבית שבחוק פסיקת ריבית והצמדה, תשכ"א-1961, שתחושב על תגמולי הביטוח האמורים ועל תוספת הפרשי ההצמדה על תגמולים אלה לפי סעיף 28, מהמועדים בהם היה על המבטח לשלמם עד תשלומם בפועל; הריבית המיוחדת תשולם בנוסף לריבית האמורה בסעיף 28".
בעוד שבאת-כוח התובע טענה בסיכומיה כי הפסקת תגמולי הביטוח נעשתה בחוסר תום לב, הדגיש בא-כוח הנתבעת בסיכומיו כי לא התמלאו התנאים שנקבעו בפסיקה לקביעת ריבית מיוחדת על-פי הסעיף האמור.
32.הפסיקה קבעה כי כאשר המבטחת מעלה טעם ענייני ואמיתי לאי תשלום תגמולי ביטוח, אשר מבוסס על טיעון עובדתי או משפטי, מצביע הדבר על קיומה של מחלוקת בתום-לב, ואין הצדקה להחלת סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח. (ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' ישר, פ"ד מט(2) 749, 778 (1995); ע"א 11628/05 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' מאגר ציוד למשרד ולמחשב בע"מ (פורסם בנבו, 27.12.2007)). במקרה שבפנינו, הטיעון של הנתבעת התבסס על פרשנות של תנאי הפוליסה. גם אם מצאתי לדחות פרשנות זו, אין אני סבור כי היא נטענה בחוסר תום-לב. לפיכך, אין מקום במקרה הנוכחי לפסוק ריבית מיוחדת.
התוצאה
33.הגענו לסוף מסענו. ראשיתו הייתה בהיכרות עם פוליסת הביטוח, בה נקבע, בין היתר, כי מבוטח יהא זכאי לתגמול חודשי בסך 3,500 ₪ הצמוד למדד מיום 16.11.2010, בהתקיים "מקרה ביטוח" - מצב הרפואי בגינו נקבעה נכות העולה על 20%. בהמשך הדרך למדנו מהחומר הרפואי כי לאחר כניסת הפוליסה לתוקפה נקטעה כף רגלו של התובע ונקבעה לו נכות העולה על 20%, ובעקבות זאת אושרה תביעתו לתגמולי ביטוח. התגמולים שולמו החל מאפריל 2011 והופסקו באפריל 2012. מאחר ועל-פי תנאי הפוליסה, הפסקת התשלומים אפשרית במצב בו קטנה הנכות מ-20%, על-פי החלטת היועץ, נדרשנו לשאלה - האם באפריל 2012 חל שינוי במצבו הרפואי של התובע. היועץ, אשר על-פי הפוליסה הוא הגורם המחליט על הפסקה כאמור, לא ידע לומר אילו נסיבות השתנו והאם חל שינוי במצבו הרפואי של התובע. למדנו מהיועץ כי החלטותיו לגבי ציבור המבוטחים, והתובע בכללם, התבססו על פרשנות שגויה של הגדרת "מקרה ביטוח" והפעלת מבחן תפקודי והשתכרותי במקום מבחן רפואי בלבד. משלא הוכח כי חל שיפור במצבו הרפואי של התובע, הרי שלא הייתה עילה להפסקת תגמולי הביטוח בתקופה שראשיתה במאי 2012 וסיומה במועד הגשת כתב התביעה, ובסך הכל - 15 חודשים.
אין מקום להידרש לתקופה שלאחר הגשת כתב התביעה, או למתן סעד הצהרתי גורף הצופה פני עתיד. אין בידינו הכלים לקבוע כי מצבו הרפואי העתידי של התובע לא ישתפר או כי תקום עילה אחרת להפסקת תגמולי הביטוח. כמו כן, לאחר הגשת כתב התביעה חלו תמורות, שלא עמדו לדיון ולהכרעה במהלך המשפט - תנאי הפוליסה שונו, והתובע קיבל פיצוי בגין מקרה ביטוח חדש בו הכירה הנתבעת.
34.משהוכח כי על-פי תנאי הפוליסה לא היה מקום להפסקת תגמולי הביטוח למשך 15 חודשים, על הנתבעת לשלם לתובע תגמולים אלו. אשר על כן, התביעה מתקבלת ברובה.
הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע את הסכומים הבאים:
(א)52,500 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק החל מיום 16.11.2010 ועד לתשלום המלא בפועל;
(ב)אגרת תביעה בצירוף הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק, החל ממועד הגשת התביעה, 7.8.2013, ועד לתשלום המלא בפועל;
(ג)שכר טרחת עורך-דין בסך כולל של 7,500 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק החל מהיום ועד לתשלום המלא בפועל.
ניתן היום, כ' סיוון תשע"ה, 07 יוני 2015, בהעדר הצדדים.
