תא"מ 11656-08-13 ס. נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

1.הפסקת תשלום תגמולי ביטוח על-פי פוליסת ביטוח בריאות הביאה להגשת תביעה של המבוטח נגד המבטחת. במוקד המחלוקת עמדו שאלה משפטית אודות פרשנות תנאי הפוליסה, ושאלות עובדתיות אודות התקיימות "מקרה הביטוח" והפסקתו, אופן התנהלות המבטחת ומצבו הרפואי של המבוטח.

רקע עובדתי ותיאור המחלוקת

2.הנתבעת ביטחה את כלל עובדי רכבת ישראל בביטוח בריאות, על-פי פוליסה קבוצתית, שכללה, בין היתר, תשלום תגמולי ביטוח בהתקיים "מקרה ביטוח" שהוגדר בתנאי הפוליסה כמצב בריאותי שבגינו נקבעה למבוטח נכות העולה על 20%.

התובע, יליד 1956 ועובד ברכבת ישראל, הינו חולה סכרת, אשר סיבוכיה הביאו לכריתת כף רגלו השמאלית בשנת 2011. בגין מצבו הרפואי הכולל קבע המוסד לביטוח לאומי (להלן: הביטוח הלאומי) כי נכותו הצמיתה הינה בשיעור 74%. תביעתו לפיצוי על-פי הפוליסה אושרה על-ידי הנתבעת, והחל מאפריל 2011 שולמו לו תגמולי ביטוח חודשיים, בהתאם לתנאי הפוליסה. תשלומים אלו הופסקו באפריל 2012, לאחר שהנתבעת הודיעה לתובע כי אינו עונה על תנאי הזכאות לפי הפוליסה.

3.התובע הגיש ביום 7.8.2013 תביעה נגד הנתבעת, בה טען כי לא חל כל שינוי לטובה במצבו הרפואי, ועתר לחיובה בתשלום תגמולי ביטוח בסך 67,834 ₪ בגין 16 החודשים שחלפו ממועד הפסקת התשלומים ועד להגשת התביעה, למתן פסק דין הצהרתי אודות זכאותו להמשך קבלת תגמולי הביטוח עד לתום תקופת הביטוח ולחיוב הנתבעת בריבית מיוחדת, לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: חוק חוזה הביטוח).

הטענות המרכזיות שהועלו בכתב התביעה היו כדלקמן: (א) מצבו הרפואי של התובע הינו סטטי, ובאפריל 2012 לא חל בו כל שינוי; (ב) משהכירה הנתבעת בשנת 2011 בתביעת התובע לתגמולי ביטוח, ובכך ששיעור נכותו עולה על 20% עקב כריתת כף רגלו, היא מנועה מלטעון בשנת 2012 כי חל שיפור במצבו הרפואי; (ג) קביעת שיעור הנכות על-ידי הביטוח הלאומי מחייבת את הנתבעת; (ד) התנהלות הנתבעת, אשר הפסיקה את תשלום תגמולי הביטוח על-פי קביעת "יועץ", מבלי שהמציאה לתובע את מסקנותיו, את נימוקי הדחייה וחוות דעת רפואית מטעמה, אינה מידתית, מנוגדת להנחיות המפקח על הביטוח ונוגדת את תקנת הציבור.

4.בכתב ההגנה הועלו הטענות הבאות: (א) מצבו הרפואי של התובע אינו קבוע; (ב) על-פי תנאי הפוליסה, אם השתפר מצבו הרפואי של מבוטח, ושיעור נכותו על-פי החלטת "היועץ" פחת מ-20%, מופסק התשלום החודשי של תגמולי הביטוח; (ג) אין בקביעת שיעור הנכות על-ידי הביטוח לאומי כדי לחייב את הנתבעת; הנתבעת אישרה תשלום תגמולי ביטוח לתובע עוד בטרם נקבע שיעור הנכות על-ידי הביטוח הלאומי; מתוך שיעור הנכות הכולל שקבע הביטוח הלאומי, רק 25% נובע ממקרה ביטוח שנולד לאחר כניסת הפוליסה לתוקף; (ד) לא דבק רבב בהתנהלות הנתבעת, והיא פעלה על-פי תנאי הפוליסה; (ה) אין סמכות למתן סעד הצהרתי על עילה עתידית שטרם נולדה בעת הגשת התביעה.

דרך הילוכנו

5.על מנת לבחון האם עלה בידי התובע להוכיח את זכאותו להמשך קבלת תגמולי ביטוח לאחר אפריל 2012, נצעד בתחנות הבאות: תחילה, נעמוד על תנאי פוליסת הבריאות, על מעמדו ואופן פעולתו של "היועץ" על-פי תנאי הפוליסה, ועל הפרשנות הנכונה של "מקרה הביטוח". לאחר מכן, נבחן את מצבו הרפואי של התובע, כפי שהוכח בראיות שונות. ולבסוף, נבחן את נסיבות הפסקת תשלום תגמולי הביטוח ואת האופן בו קיבל היועץ את ההחלטות בעניינו. בסוף הדרך נפרט את מסקנותינו.