ת"ק
בית משפט לתביעות קטנות ירושלים
|
50614-11-15
19/11/2016
|
בפני הרשם:
אופיר יחזקאל
|
| - נגד - |
תובעים:
1. יגאל שלו פרידמן
2. מזל אורה שלו פרידמן
|
נתבעים:
1. הראל חברה לביטוח בע"מ
2. דר' מיכאל שולצמן סולמן
3. הסתדרות המורים בישראל
|
| פסק דין |
בהמשך לדיון שהתקיים, ולמסמכים הנוספים שהגישו הצדדים בעקבות הדיון, ולאחר ששקלתי את טענות הצדדים, הגעתי למסקנה כי דין התביעה נגד הנתבעת 1 להתקבל (התביעה נגד נתבעים 2 ו-3 נמחקה בהסכמת התובעים בעת הדיון).
התובעים בוטחו אצל הנתבעת במסגרת פוליסת ביטוח בריאות קולקטיבית למבוטחי הסתדרות המורים בישראל (להלן – הפוליסה).
אין חולק כי הפוליסה לא כללה מלכתחילה כיסוי לטיפולי שיניים, וכי החל משנת 2010 נכלל בה פרק שעניינו כיסוי לטיפולי שיניים שונים.
בשנים 2010-2015 ביצעו התובעים טיפולי שיניים אצל רופא השיניים ד"ר סולמן (הנתבע 2). בתמורה לטיפולים אלה שילמו התובעים לד"ר סולמן סך של 10,827 ₪.
בשנת 2015, בעת שלדבריהם למדו, במקרה, על קיומו של כיסוי ביטוחי לטיפולי שיניים בפוליסה, פנו התובעים לנתבעת בדרישה לקבלת החזר בגין הטיפולים האמורים.
דרישת התובעים נדחה, לגבי חלקם הארי של הטיפולים, בגין התיישנות, ולגבי יתרתם (למעט אחד), בטענה כי ניתן לבצע את הטיפולים רק אצל רופאי הסכם, או במרפאות קופת החולים (אין חולק כי ד"ר סולמן הוא רופא הסכם, אך לטענת הנתבעת, היה על התובעים לקבל מראש את אישורם לביצוע הטיפולים בכלל, ואצל ד"ר סולמן בפרט, בטרם ביצועם). לגבי אחד הטיפולים נדחתה הדרישה, הואיל ומדובר, לשיטת הנתבעת, בטיפול שאינו מכוסה בפוליסה.
לטענת התובעים, הנתבעת לא יידעה אותם, בניגוד לדרישות הנספח לפוליסה, בדבר השינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי בפוליסה והוספת הכיסוי לטיפולי שיניים. לדברי התובעים, בהעדר יידוע כאמור, הם גם לא ידעו על כך בפועל. לדבריהם, הדבר אמנם נזכר בדיווחים שנתיים שקיבלו מהנתבעת, אך זאת במובלע, כך שלא הבחינו בכך. כמו כן, הדבר נזכר בפרסומי הסתדרות המורים, אך הם לא עיינו בפרסומים אלה. לטענת התובעים, משכך, והואיל ולא היו מודעים לקיומו של כיסוי ביטוחי, לא פנו במועד ומראש לנתבעת בעניין זה, ושילמו סכומים של אלפי שקלים בעד טיפולי שיניים – סכומים שאותם יכולים היו לחסוך לו היו מודעים לקיומו של כיסוי ביטוחי. התובעים הוסיפו, לעניין אי קבלת אישור מראש לטיפולים, כי על פי הוראות הפוליסה מדובר בטעם המצדיק את דחיית הדרישה רק מקום בו הדרישה לא הייתה מתקבלת גם אם היה מתבקש אישור מראש. לפיכך, דורשים התובעים כי יוחזרו להם הסכומים ששילמו בגין טיפולי השיניים, בניכוי דמי השתתפות עצמית בסך של 2,685 ₪, שאותם היו נדרשים לשלם במקרה של ביצוע הטיפולים באמצעות הנתבעת.
מנגד התמקדה הנתבעת בטענת ההתיישנות. לעניין זה הפנתה הנתבעת להוראות סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח, תשמ"א-1981, ולכך שמדובר בטיפולים שבוצעו החל משנת 2010 ובדרישה שהוגשה רק בשנת 2015. לדבריה, דבר הכיסוי הביטוחי לטיפולי שיניים נזכר בדו"חות השנתיים שנשלחו לתובעים החל משנת 2011 ובפרסומי הסתדרות המורים, כך שאין לקבל טענה כי התובעים לא היו מודעים לקיומו של כיסוי ביטוחי. מעבר לכך נטען כי "ככל שבית המשפט יקבל תביעתם של התובעים הרי שעל פי הכיסוי הביטוחי הקיים למבוטחים, וזאת בהתאם לכרטיס הטיפולים שהוגש על ידם בגין הטיפולי שבוצעו, הרי שאינם זכאים להחזר בגין הטיפולים". בהמשך טענה הנתבעת, כטענה חלופית, כי סך ההחזר שלו זכאים היו התובעים בגין הטיפולים שביצעו עומד על כ-300 ₪ בלבד.
כאמור, דין התביעה להתקבל.
סעיף 6.3 לנספח לפוליסה (נספח שנוסף לפוליסה בהתאם להוראות הרגולטור (המפקח על הביטוח)), שכותרתו היא "מתן מסמכים והודעות למבוטח" קובע כי: