פלוני נ' מרכז רפואי אסף הרופא ואח'

לפניי תביעה בגין ביצוע טיפול רפואי ללא הסכמה מדעת.

1.התובע, יליד שנת 1978, התלונן בשנת 2010 על כאבים ממושכים בברך שמאל. הוא עבר טיפולים שמרניים (פיזיותרפיה ותרופות) אך אלה לא הביאו לו מזור, ובדיקת MRI שבוצעה בחודש אוגוסט 2010 הצביעה על ממצא ציסטי או דלקתי בשומן שמצוי מאחורי גיד הפיקה (שומן על-שם Hoffa). או-אז הומלץ לתובע לבצע ארתרוסקופיה של הברך וליטול ביופסיה מהממצא האמור. התובע הסכים והניתוח בוצע ביום 8.12.2010, בהרדמה כללית. במהלך הניתוח אכן ניטלה ביופסיה ובוצעה הסרה של ה- Hoffa. בנוסף, נתגלו בניתוח נגעים בסחוסים של המפרק בצד הפנימי של הברך; בצד הפמורלי (עצם הירך) נמצאו נגעים בדרגה 3, ובצד הטיביאלי (עצם השוק) נמצאו נגעים בדרגה 2. אין מחלוקת כי מדובר בממצא שלא נצפה לפני הניתוח בבדיקת ה- MRI. לנוכח ממצא זה ביצע המנתח הטרייה של הנגע בדרגה 3, ואחר כך קדח חורים בעצם באמצעות דוקרן ייעודי (מיקרו-שברים) – פרוצדורה שתכליתה לגרום לתאי-אב ממח העצם להגיע אל פני השטח וליצור סחוס חדש, אשר בתורו אמור לעצור את התהליך השחיקתי.

2.על פרוצדורה זו-האחרונה – ובעיקר על סוגיית הסכמתו של התובע לביצועהּ – גבה טורא בין הצדדים. בתמצית-שבתמצית, התובע טוען כי הטיפול בסחוס בדרך של מיקרו-שברים נעשה ללא ידיעתו וללא הסכמתו, ואילו הנתבעת גורסת כי מדובר בטיפול המתאים למצבו של התובע וכי ניתנה הסכמה מכללא לטיפול.

3.ביום 12.3.2019 נשמעו הוכחות. מטעם התובע העיד הוא-עצמו, ומטעם הנתבעת העידו שניים: ד"ר רם אפרתי – הרופא שהסביר לתובע על הניתוח והחתים אותו על טופס ההסכמה, ופרופ' סלעי – המומחה מטעם הנתבעת. ביום 2.4.2019 נשמעו סיכומים בעל-פה.

4.בפתח הדברים יובהר כי התובע לא הגיש חוות דעת רפואית. המשמעות ברורה: "רצה בעל-דין להוכיח ענין שברפואה לביסוס טענה מטענותיו, יצרף לכתב טענותיו תעודת רופא או חוות דעת של מומחה, לפי הענין, שנערכה לפי סעיף 24 לפקודת הראיות [נוסח חדש], התשל"א-1971". זו מצוותה של תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984, ומשבחר התובע שלא להגיש חוות דעת רפואית מטעמו, ויתר הוא על האפשרות להוכיח "עניינים שברפואה" בדרך הקבועה בדין.

5.הנתבעת דווקא הגישה חוות דעת, אשר נערכה על-ידי פרופ' סלעי. על-פי חוות הדעת, ההחלטה לבצע ארתרוסקופיה לאחר מיצוי הטיפול השמרני הייתה מוצדקת, ולפני הניתוח קיבל התובע הסבר מפורט על הפעולה שאותה הוא אמור לעבור. הדבר נלמד מהרישום מיום 25.11.2010 שלפיו "הוסבר לחולה על הניתוח המתוכנן, סיבוכים וסיכונים אפשריים, כולל זיהום, פגיעה בכלי דם, עצבים, וכישלון הניתוח" וכמו-כן התובע חתם על טופס הסכמה הכולל התייחסות לאפשרות של הרחבת "מהלך הניתוח העיקרי". עוד מתייחס המומחה לפרוצדורות הרפואיות שננקטו: לגבי הציסטה (Hoffa) – מקובל להוציאה במסגרת בדיקת הביופסיה, וכך נעשה. לגבי הנגעים בסחוס בדרגה 3 (מתוך 5) – המשמעות היא הדרדרות ודאית תוך זמן קצר למצב שבו העצם חשופה, והתפתחות ודאית של תהליך שחיקתי עד לצורך בניתוח נרחב של החלפת ברך. על-פי המומחה, זיהוי ממצא מתקדם של נגע בסחוס דרגה 3 מחייב לעשות כל מאמץ על-מנת לעצור את תהליך השחיקה, לאמור: הטרייה ומיקרו-שברים. "סיכויי הצלחת פעולה כזו הם כ- 70-80% (תלוי העומס המופעל על הברך לאחר הניתוח). התנפחויות וכאבים לפרקים בברך לאחר פעולה כזו הינם מהלך רגיל ושכיח ובעיקר תלוי מאמץ/פעילות יתר" – כך המומחה. המומחה מדגיש עוד כי הניתוח השיג את מטרתו – לפי בדיקת MRI מאוחרת אכן גדל סחוס חדש והתהליך השחיקתי נעצר או הושהה באופן משמעותי, זאת ללא צורך בניתוח נוסף ובהרדמה נוספת. "זאת תוך ביצוע כל הנדרש לפני הניתוח, ובמהלכו, על פי המקובל בכל ההיבטים המקצועיים והאתיים, ללא כל פגם בהתנהלות הצוות המטפל בכל שלביו" – כך מסכם המומחה את חוות הדעת.

6.נותיר לרגע-קט בפינה את סוגיית ההסכמה מדעת לפרוצדורה הנוספת של מיקרו-שברים – שאלה זו תשוב למרכז הבמה מיד – ונתמקד ביתר קביעותיו של המומחה מטעם הנתבעת. קביעות אלה לא נסתרו, גם לא נעשה ניסיון של-ממש לסתור אותן, ובהיעדר חוות דעת רפואית מטעם התובע אין לי אלא לאמצן. כלומר, אני קובע על יסוד חומר הראיות שלפניי וחוות הדעת של פרופ' סלעי שלא נסתרה כי ההחלטה לבצע ארתרוסקופיה הייתה מוצדקת; כי הטיפול בממצאים שהתגלו – הן הציסטה באזור ה- Hoffa הן הנגעים בסחוס – היה הטיפול המתאים מבחינה רפואית; כי הטיפול בוצע כראוי; וכי המטרות הושגו, לאמור: חרף העובדה שהתובע אינו חף היום מהפרעות בברך – הפרעות שהן בגדר "מהלך רגיל ושכיח" בהליך מהסוג הנדון – הרי שמצבו טוב יותר מן החלופה של אי-ביצוע הטיפול הרפואי (הדרדרות בתהליך השחיקה על לכדי צורך בניתוח להחלפת הברך). במאמר מוסגר יוּער כי התובע מעלה בתצהירו טענות נוספות בעניינים רפואיים מובהקים, כגון הטענה כי בשל הכאבים והמגבלות בברך שמאל, עקב הפרוצדורה שבוצעה, נגרם לו נזק בברך ימין שהצריך ניתוח. ברי כי גם טענות אלה לא הוכחו משעה שהתובע לא הגיש חוות דעת רפואית.

7.לאחר שהתווינו את הנחות העבודה לצורך המשך הדיון, ניגש לסוגיית ההסכמה מדעת. אין למעשה מחלוקת כי הניתוח המתוכנן היה ארתרוסקופיה של ברך שמאל כולל ביופסיה וטיפול בציסטה שנצפתה בבדיקת ה- MRI. כך עולה מן המסמכים הרפואיים, כך נרשם בטופס ההסכמה ולכך מסכים גם המומחה פרופ' סלעי (עמוד 4 לפרוטוקול). אולם, כלשונו של המומחה, "כדרכן של ארתרוסקופיות לעיתים יש הפתעות". ההפתעה במקרה דנן הייתה גילוי פתולוגיה בסחוס. והשאלה הנשאלת היא אם די היה בהסברים שניתנו לתובע – בעל-פה (בשיחתו עם ד"ר אפרתי) ובכתב (בטופס ההסכמה) – כדי לכונן הסכמה מכללא לביצוע הפרוצדורה הנוספת של הטרייה ומיקרו-שברים, זאת על-מנת לטפל בממצא הסחוסי אשר כאמור לא היה ידוע קודם לכן.

הגם שהמקרה אינו מן הקלים, תשובתי לשאלה זו היא בשלילה.