ת"א 33035-05-12 שמחי נ' לביטוח בע"מ

1.בפניי בקשת הנתבעת, מגדל חברה לביטוח בע"מ, לדחות על הסף תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסות אובדן כושר עבודה ונכות מתאונה שהוציאה עבור התובע.

תביעה זו נסבה על פגיעה בעמוד השדרה שנגרמה לתובע במהלך עבודתו, ביום 3.5.09, בעת שהרים שק מלט.

להשלמת התמונה יצויין, כי ביום 11.12.13 ובשל פער בין חוות הדעת של המומחים הרפואיים מטעם הצדדים, מונה לתובע מומחה מטעם בית המשפט, שהעריך את נכותו בגין מגבלה קלה עד בינונית בתנועות עמוד שדרה בשיעור 15%, מתוכם 10% בקשר לאירוע, בהתאם לתקנה 37 (7) א-ב לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז - 1956.

2.לטענת הנתבעת - המבטחת, הן הנכות שנקבעה על ידי מומחה בית משפט והן הנכויות שנקבעו על ידי מומחי הצדדים, העוסקות במגבלות התנועה בעמוד השדרה - אינה עונה על הגדרת המונה "נכות" שבנספח לפוליסת נכות מתאונה, שפירושה אובדן מוחלט של אבר מאברי הגוף או של תפקודו, ומשכך התובע אינו זכאי לקבל תגמולי ביטוח. הנתבעת הפנתה לשורה של פסקי דין התומכים בטענתה, ועתרה לסילוק התביעה על הסף.

3.מנגד טען התובע, שהבקשה הוגשה בשיהוי רב ולאחר שהסתיימה מלאכת הגשת הראיות בתיק, מה גם שלשון הפוליסה אינה חד משמעית ונתונה לפרשנות, ובמצב דברים זה יש לקבל את הפרשנות הפועלת כנגד המנסחת - המבטחת, ולקבוע כי גם במקרה של נכות חלקית ישולם סכום הביטוח המלא לפי שיעור נכות שנקבע על ידי מומחה רפואי, תוך שהפנה לסעיפים שונים בנספח לפוליסה, שלדבריו תומכים בפרשנות זו.

עוד טען התובע, כי דחיית התביעה על הסף תוביל לתוצאה בלתי סבירה ובלתי הגיונית, אשר תפגע באופן קשה בציבור המבוטחים, שרובו אינו מגיע לכדי מצב קיצוני של נכות מלאה ומוחלטת, כנדרש בהגדרה, ומכל מקום נכותו הינה מגבילה, משמעותית ומזכה אותו בתשלום התגמולים, ומכל הטעמים האלו יש להורות על דחיית הבקשה.

בדיון שהתקיים ביום 24.11.14 חזרו הצדדים על טענותיהם, וניתנה לתובע אפשרות להגיש פסיקה התומכת בטענותיו, ולאחר שבחנתי את מכלול הנסיבות והמסמכים שהוגשו, הגעתי למסקנה כי יש דין הבקשה להתקבל.

4.עיון בנספח לפוליסה שצירפו הצדדים, מלמד כי רק כאשר מדובר ב"תאונה" שגרמה ל"נכות" - כפי שמונחים אלה מוגדרים בסעיף ההגדרות - ישולמו למבוטח תגמולי ביטוח. הגדרתה של "נכות" הינה "אובדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו מן הגוף, או אבדן מוחלט של כושר פעולתו של אבר מאברי הגוף", באופן שברור כי אובדן חלקי של יכולת התפקוד של איבר - שאין חולק כי זו מהות הפגיעה של התובע - אינו מספיק כדי להקים זכאות לתשלום תגמולי ביטוח (ההדגשות הוספו – ג.צ., נספח א' לבקשה ולתגובה, להלן: "הנספח לפוליסה").

למעשה, עפ"י הפוליסה מדובר בשני המצבים בהם ישולמו תגמולי ביטוח: האחד - נכות מלאה ותמידית שבה התובע משולל כל כושר פעולה באחד מאלו: "1. איבוד גמור ומוחלט של כוח הראייה בשני העיניים; 2. איבוד גמור ומוחלט של שתי גפיים; 3. טירוף דעת שאינו ניתן לריפוי", והשני - נכות חלקית ותמידית שבה נגרם למבוטח איבוד גמור ומוחלט של אחד מן האיברים המפורטים בלוח הפיצויים - שאז ישולם סכום הביטוח בהתאם לרשימה של אותם איברים, כשלצידם שיעור התגמולים בגין "אבוד גמור ומוחלט" שלהם. במקרה זה, נכותו של התובע אינה נופלת לגדר המצבים שתוארו.

5.עם זאת, לטענת התובע, דווקא הסעיף שבא לאחר הרשימה שלעיל מזכה אותו בתשלום תגמולים, ומאחר שהוא נפגע באיבר שאינו מנוי ברשימה – יש לפרש את הסעיף כך שנכות כוללת גם מקרה של נכות חלקית שאינה עולה כדי קטיעת איברים: "בכל מקרה של נכות חלקית ותמידית עקב תאונה של איברים שלא צוינו בלוח הפיצויים שלעיל או במקרה של אובדן מוחלט של איברים שאינו כולל את הפרדתם האנטומית מגוף המבוטח, ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שנקבע" (להלן: "הסעיף המשלים").