קרן מבטחים, ולא המוסד לביטוח לאומי, תחוב בדמי מחלה של עובדים שנפגעו בתאונה שאינה קשורה בעבודתם

השופטת נילי ארד

פתח דבר

1.      בערעור זה נדרשת הכרעתנו בשאלה מיהו בעל דינם של המשיבים 1 ו- 2 המבוטחים בקרן דמי מחלה במבטחים בתביעתם לתשלום בגין אבדן כושר עבודה, כתוצאה מפגיעתם בתאונה (להלן: המשיבים). האם יהא זה המוסד לביטוח לאומי מכח תביעתם לתשלום דמי תאונה, או האם תהא זו מבטחים מתוקף חבותה כלפי המשיבים, על פי ההסדר הביטוחי הקבוע בקרן דמי מחלה והשלמה לדמי פגיעה בעבודה, ועל פי הוראותיו .

במסגרת זו נדרש לסוגיית "כפל הגמלאות" ובחינת הוראתו של סעיף 155 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה-1995 מזה, והוראות סעיף 10(ב) לתקנות קרן דמי מחלה - מזה.

הרקע

2.      המשיב 1 נפגע, על פי הודעתו, בתאונה שאירעה ביום 31.10.05 בה נשברה אצבע רגלו, בעת שהלך ברחוב ונתקל באבן שפה וללא קשר לעבודתו. כתוצאה מהתאונה איבד את כושר עבודתו בתקופה שמיום 31.10.05 עד ליום  14.11.05 בהתאם לאישורי מחלה  שניתנו לו על ידי רופא קופת חולים מכבי.

         המשיבה 2, דיווחה כי נפגעה בתאונה שאירעה לה ביום 5.4.05  בעת שמעדה ברחוב וללא קשר לעבודתה, ושברה את רגלה. כתוצאה מהתאונה איבדה את כושר עבודתה לתקופה שמיום  11.4.05 ועד ליום 31.5.05, על-פי אישורי מחלה של רופא בקופת חולים מכבי.

3.      המשיבים מבוטחים אצל המשיבה 3 (להלן: מבטחים) בקרן דמי מחלה והשלמה לדמי פגיעה בעבודה (להלן: קרן דמי מחלה או הקרן). ביטוח המשיבים, כאמור, נעשה במסגרת עבודתם.

4.      המשיבים פנו אל הקרן בדרישה לתשלום דמי מחלה, משהתרחש, לטענתם אירוע המכוסה בתקנות הקרן ולפי הקבוע בהן. בד בבד הגישו המשיבים תביעה למוסד לביטוח לאומי לתשלום דמי תאונה בגין אירועים תאונתיים שגרמו להם, לטענתם, אובדן כושר התפקוד.

         משנדחתה פנייתם עתרו לבית הדין האזורי לעבודה. המוסד לביטוח לאומי מזה, ומבטחים מזה ביקשו לדחות את התביעה כלפיהם, כאשר כל אחד מהם טוען כי חובת התשלום למשיבים מוטלת על משנהו.

5.            5.            בית הדין האזורי בבאר שבע (השופט אילן סופר, בל 3120/05; 1168/06), בחן את הדין החל ואת ההירארכיה בין הוראות החוק לבין אלה שבתקנות קרן דמי מחלה. מסקנתו הייתה כי ההסדר שבתקנות קרן דמי מחלה של מבטחים אינו מקנה למשיבים זכאות לדמי תאונה, ובהעדר חבות, נדחתה התביעה כלפי מבטחים. במצב דברים זה, הוסרה המניעה של תשלום "כפל גמלאות" שבסעיף 155 לחוק הביטוח הלאומי, ונקבע כי המוסד לביטוח לאומי הוא בעל דינם של המשיבים בתביעתם לתשלום דמי תאונה. מכאן ערעור המוסד לפנינו.

                                                    הערעור

6.      6.      לטענת המוסד לביטוח לאומי מבטחים היא בלבד בעלת דינם של המשיבים, וזאת, בעיקר מטעמים אלה: המשיבים אינם זכאים לתשלום דמי תאונה מכוח חוק הביטוח הלאומי, נוכח הוראתו של סעיף 155 לחוק הביטוח הלאומי לפיה "תנאי לתשלום דמי תאונה הוא שהמבוטח אינו זכאי לקבל מגורם אחר תשלום בעד אובדן כושר התפקוד"; משזכאים המשיבים לקבל ממבטחים תשלום עבור אובדן כושר עבודה בגין התאונה, פטור המוסד מתשלומי כפל בגין אותה תביעה;

קרן דמי מחלה של מבטחים "נועדה ליתן מענה לתשלום 'דמי מחלה' שברגיל חובת התשלום הייתה חלה על המעסיק" מתוקף הוראתו של חוק דמי מחלה; משביטח המעביד את המשיבים בקרן, חלה על הקרן חובת התשלום למשיבים בגין התאונה לה הם טוענים; חוק דמי מחלה אינו "מבדיל בין אי-כושר עקב 'מחלה', לבין אי-כושר עקב 'תאונה' " ולפי סעיף 11 לחוק דמי מחלה "המעביד חייב לשלם לעובד דמי מחלה אף בתקופת הזכאות לדמי תאונה".

 "אחריות הקרן נשללת רק כאשר קמה זכות מהמוסד ו"במקרה דנן לא קמה זכות מהמוסד ועל כן לא נשללת אחריות הקרן".

7.      7.      לשיטתה של מבטחים פטורה הקרן מתשלום דמי מחלה למשיבים, נוכח הוראת סעיף 10(ב) לתקנות, לפיה "נשללת אחריות הקרן מקום בו קמה חבות לתשלום על ידי המוסד לביטוח לאומי". מנגד, חוק ביטוח לאומי "מפנה מפורשות לתקנון... ורק אם על פי אותו תקנון חלה חובת תשלום על קופת הגמל, יהיה המוסד פטור מתשלום 'כפל גמלאות' ";

הוסיפה מבטחים וטענה: האירועים בהם נפגעו המשיבים כלולים בהגדרת "תאונה" בסעיף 150 לחוק הביטוח הלאומי, וקמה זכאותם לדמי תאונה על פי הוראות פרק "ביטוח נפגעי תאונות" בחוק הביטוח הלאומי; "אין תחולה לביטוח דמי מחלה על פי תקנות הקרן כאשר אי הכושר נובע מתאונה שחובת תשלום דמי תאונה בגינה מוטלת על פי דין על המוסד לביטוח לאומי"; קיימת אבחנה ברורה בין חובת תשלום דמי מחלה החלה על המעסיק לפי חוק דמי מחלה לבין חובת תשלום דמי תאונה החלה על המוסד לביטוח לאומי;

קרן דמי מחלה אינה באה בנעליו של המוסד לביטוח לאומי לצורך תשלום דמי תאונה ו"אין כל אינטרס כלכלי או אחר להגדיל את התשלומים לקרן דמי מחלה" עבור תוספת פרמיית ביטוח כאשר המוסד לביטוח לאומי חייב בתשלום דמי תאונה. פרשנות המוסד לביטוח לאומי מבטלת ומאיינת את הוראות התקנות;

עוד טענה מבטחים: "אין זו שאלה האם גוברות תקנות הקרן על הוראה חוקית, אלא האם יכולות הוראות החוק והתקנות לדור זו לצד זו". לשיטתה של מבטחים, חובתה של הקרן לתשלום דמי מחלה למבוטח, קמה במקרה בו אובדן כושר העבודה נמשך מעבר לתקופה של 90 יום "... ועד לתקרת תקופת התשלום הקבועה בתקנות".