קופ"ח חייבת להציג בפני מבוטחיה בשקיפות מלאה את תנאי הביטוח המשלים

הסוגיה העומדת לדיון וטענות הצדדים:

השאלה שאנו נדרשים להכריע בה במסגרת הליך זה נוגעת למידת מחויבותה של קופת החולים להציג בפני מבוטחיה, בשקיפות מלאה, את תנאי הביטוח המשלים שהיא מספקת להם. במקרה דנן יהיה עלינו להכריע בדבר תוצאות אי מתן האינפורמציה המלאה למבוטח ופעולה של הקופה על פי תקנון מעורפל וסבוך.

התובע, הוא חבר שרותי בריאות כללית (היא הנתבעת 1, להלן גם: "הקופה") ומבוטח בביטוח "כללית מושלם" לשירותי בריאות נוספים ( להלן גם: "הביטוח המשלים"). זאת, בהתאם לסעיף 10 ל חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד - 1994 ( להלן גם: "חוק ביטוח בריאות").

התובע מר לב ( להלן גם: "החולה" או "מר לב") לקה למרבה הצער בליבו ונזקק לניתוח צנתור, במהלכו הותקנו בליבו שישה סטנדים (תומכונים). את הצנתור עבר החולה בבית חולים פרטי "אסותא" ( להלן: "אסותא") ביום 30.6.05. יודגש כי החולה טופל באסותא לאחר שקיבל אישור מראש של הקופה לביצוע הניתוח באסותא, אצל המנתח פרופ' חסין, מנתח שלו יש עם הקופה הסדר חוזי  לביצוע ניתוחים ( להלן גם: "ההסדר").

התובע לא נשא בהוצאות "המנתח שבהסדר", ואולם הוא נשא ב"הוצאות הניתוח" עצמו בסך של 47,578 ש"ח, אותם שילם מכיסו הפרטי (ר' חשבונית ת/5).

משפנה התובע לקופה לקבלת החזר כספי במסגרת הביטוח המשלים, נדהם לגלות הוא זכאי ממנה להחזר של 13,822 ש"ח בלבד. כלומר, הביטוח המשלים של הקופה הסכים להחזיר לחולה בערך רבע (1/4) מעלות הניתוח שבוצע "בהסדר". את היתרה בסך 33,756 ש"ח מבקש התובע בתביעתו הנוכחית. לדברי החולה, לו היה יודע כי הביטוח המשלים מכסה רק רבע מעלות הניתוח עצמו, כלל לא היה נכנס לתוכנית הביטוח המבטיחה כיסוי "מושלם" לניתוחים פרטיים. שהרי, הוא לא פנה לרופא המנתח על דעת עצמו, אלא השתמש בשרותיו  "במסגרת ההסדר", וממילא הניח כי הקופה תממן גם את "הוצאות הניתוח" ולא רק את "הוצאות המנתח".

לדעת התובע הוא זכאי להחזר מלוא הסכום ששילם עבור הטיפול הרפואי שעבר, שכן על פי פרסומי הקופה כמפורט בחוברת "כללית מושלם בשבילכם" (ת/13) (להלן גם: "החוברת"), הביטוח המשלים מבטיח לו "אפשרות לביצוע ניתוח פרטי באמצעות רשימת המנתחים שבהסדר אצל טובי המנתחים בארץ, בהשתתפות עצמית בלבד" (ההדגשה לא במקור). מדובר בהבטחה מפתה המצויה במפורש בחוברת, וכשבאים לממש אותה - גורס התובע - הוחזר לו בפועל רק כרבע מעלות הניתוח.

 עוד טוען התובע, כי הוראות התקנון של הביטוח המשלים (נ/1) עליהן נסמכת הקופה, אשר מגבילות את גובה ההחזר ל-50% ולא יותר מ-3000$, אינן חוקיות. שכן התקנון לא אושר על ידי שר הבריאות כנדרש על פי חוק ביטוח בריאות. כמו כן התקנון לא הופץ למבוטחים ובכללם התובע ולבסוף מוסיף וטוען החולה, כי הסייג הנוגע להגבלת השתתפות הקופה בהוצאות עלות האביזרים המושתלים, הכתוב באותיות זעירות על גבי התקנון, מעיד על חוסר תום לב מצד הקופה והטעייה מכוונת של המבוטחים.

הקופה מצידה טוענת כי זכאותו של התובע לקבל החזר מכוח חברותו ב"כללית מושלם", כפופה לתנאי התקנון וכי על פי סעיפים 6 ו-7 לפרק ג לתקנון, הכיסוי הביטוחי אינו כולל "אביזרים מושתלים בבית חולים" (למעט החזר בגובה 50% מעלות האביזרים המושתלים במהלך הניתוח ולא יותר מ-3000$ בשנה). לטענת הקופה, הסכום המכסימלי על פי התקנון (כ- 3,000 דולר) הוחזר בפועל לתובע. עוד ציינה הקופה כי בחוברת השיווקית שהופצה למבוטחים (ת/13), עליה מסתמך התובע, הודגש מפורש כי האמור בה "כפוף לתנאי התקנון". לפיכך על התובע היה לבקש את התקנון, ללמוד אותו כראוי, ובמקרה של אי הבנה לפנות לקופה עצמה לבירור זכויותיו קודם לביצוע הניתוח.

ההכרעה:

התשתית המשפטית לתביעת טיפול רפואי מבוססת על חוק ביטוח בריאות.       סעיף 10 (א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מאפשר לקופ"ח למכור למבוטחיה "ביטוח משלים". תכליתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי היא לספק שירותי בריאות ברמה סבירה מכוח חוק יסוד כבוד האדם וחירותו. זוהי זכות חוקתית בעלת אופי חברתי. לא בכדי התחקה המלומד פרופ' דוד א' פרנקל אחר שורשי הזכות ואופיה, ומצא אותה נטועה עוד במשנתו של זאב ז'בוטינסקי כ"גאולה סוציאלית" ( ר': פרופ' ד.א. פרנקל, "הזכות לשירותי בריאות - יישומה בישראל", משפט ועסקים ו' (תשס"ז), הבטאון האקדמי של המרכז הבינתחומי 246 בעמ' 251).

הקופה היא גוף "דו מהותי", ועל כן יש לבחון החלטותיה ופעולותיה, באמות מידה של החלטות הניתנות על-ידי גוף ציבורי, על כל המשתמע מכך, באשר לתחולת כללי המשפט המנהלי; במיוחד לאור מעמדה של הקופה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

הקופה טענה כי התקנון על פיו היא מחויבת קיבל את אישור שר הבריאות. אולם טענה זו לא הוכחה לפנינו. הקופה שלא השכילה להציג אישור בכתב של אישור התקנון, כזה שניתן על ידי השר הממונה, וגם המדינה (נתבעת מס' 3) לא הציגה לפנינו  אישור כתוב של השר. אנו לא מסכימים עם טענת ב"כ המדינה לפיה התובע היה צריך להוכיח את נושא האישור (סע' 24 לסיכומי המדינה). הקופה היא זו שהיתה צריכה להראות אישור כתוב, ולא להתחמק מכך על ידי ערפול עובדתי.

מכיוון שכך, אין בידינו לקבל את התקנון כבעל תוקף תחיקתי. לכל היותר יש לפרשו כחוזה המגלם בתוכו את אי השוויון ביחסי הכוחות בין הקופה-המבטחת, שהיא הצד החזק, לבין המבוטח-החולה, שהוא הצד החלש. שכן: "... לא ניתנה לקופת החולים יד חופשית בנושא זה. כל תוכנית למתן שירותי בריאות נוספים חייבת לקבל את אישורו של שר הבריאות ..." ( ר': מאמרו של פרופ' פרנקל, שם בעמ' 273).

לאור האמור, בבואנו לפרש את התקנון עלינו לנקוט בפרשנות המיטיבה עם המבוטח-החולה. פרשנות כזו תתיישב עם תכליתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי

והיא מחוייבת גם מחוק יסוד כבוד האדם וחירותו. שכן, חוק יסוד כבוד האדם וחירותו מקנה גם את זכותו של האזרח לשרותי בריאות ברמה ובעלות סבירה.

הפירוש שבו נקטה הקופה, כאילו ניתוח הצינתור שעבר התובע היה כולו "מלאכת אינסטלציה" שהורכבה מאוסף של אביזרים שהותקנו בגופו, הוא בלתי סביר לדעתנו.

הליך ניתוחי טומן בחובו עלויות מגוונות לרבות כאלו של רופא, אשפוז, ציוד מתוחכם, חדר ניתוח, שירותי מרדים ועוד כהנה וכהנה, וגם אביזרים המותקנים בגופו של החולה במהלך הניתוח. לדעתנו, גם כאשר מדובר בשימוש באביזרים יקרים, הקופה אינה יכולה להתנער ממרבית עלותם, שעה שהוכח כי המנתח נזקק לשימוש בהם להצלחת הניתוח, ואין להם תחליף סביר בעלות נמוכה יותר.

הקופה פעלה על פי תקנון מעורפל שאיפשר לה לפרשו כך שלא תצטרך לשאת ביותר מ-3000$ מעלות הניתוח (להבדיל משכר המנתח).  נוצר הרושם (המוטעה) כי ניתוח רפואי בגופו של אדם אינו אלא התקנת אוסף של אביזרים, שאספקתם אינה באחריות הקופה והביטוח המשלים. אם נאמץ זאת, תתחמק הקופה מלשאת מרוב העלויות הכרוכות בניתוח, אשר כזכור הובטח שיבוצע במסגרת "הביטוח המשלים". שכן, הביטוח המשלים יש להזכיר, הבטיח לשאת לא רק בעלות הרופא המנתח, אלא גם בעלות הניתוח עצמו.