צבי פלד נ' מגדל חברה לבטוח

פסק דין

תביעה לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

רקע ועובדות שאינן במחלוקת:

1. התובע, יליד 1952, בוגר 9 שנות לימוד, עסק מאז גיל 15 במסגרות אלומיניום והחל משנת 1984, היה בעל מסגריה עצמאי. בשנת 1986 רכש התובע מהנתבעת מספר כיסויים ביטוחיים במסגרת פוליסת ביטוח חיים למנהלים "יותר" [להלן – "הפוליסה"].

2. לענייננו, כוללת הפוליסה שתי הרחבות: האחת, "שלוה" לאובדן מוחלט של כושר עבודה, שאז ישולמו תגמולים חודשיים והמבוטח ישוחרר מתשלום פרמיות. השנייה, "הרחבה לביטוח הנוסף "שלוה"" במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי שאז ישולמו תגמולים חודשיים מופחתים והשחרור מפרמיות יהיה אף הוא חלקי.

3. החל משנת 1994, החלו מתרחשים על התובע אירועי לב, כולם בדופן התחתונה של שריר הלב:

3.1. ב - 1994 – אוטם תחתון חד [להלן – "האוטם הראשון"]. בעקבות צנתור, נותח התובע להשתלת מספר מעקפים, מהם שניים עורקיים ואחד ורידי [להלן – "מעקף ורידי"].

3.2. ב – 1997, אוטם תחתון חוזר, בעקבותיו צונתר וטופל שמרנית.

3.3. ב - 1998 שוב, אוטם תחתון. צנתור מאותו מועד העלה כי אמנם המעקפים תקינים אלא באחד מהם קיימת זרימה איטית. טופל שמרנית.

3.4. בפברואר 1999, הועלה חשד לאוטם תחתון קטן לא איסכמיה סביבו.

3.5. בנובמבר 2000 – אושפז עקב תעוקת חזה לא יציבה. צנתור מאותו מועד העלה חסימה של המעקף הורידי עם היצרות קשה בעורק הביניים. עורק זה הורחב על ידי תומכן [stent].

3.6. התובע אושפז עוד 3 פעמים לאחר מכן. באוקטובר 2003 נמצאה איסכמיה סביב אזור האוטם התחתון ואיסכמיה בחומרה קלה באזור עורק קדמי יורד. יחד עם זאת, נמצא תפקודו הכולל של חדר שמאל תקין עם מקטע פליטה 51%.

3.7. באשפוז וצנתור אחרון משנת 2005 – הודגמה שנית החסימה במעקף הורידי. יתר כלי הדם, לרבות שני מעקפים עורקיים ועורק טבעי בו הותקן תומכן – תקינים ופתוחים.

4. לאחר האוטם הראשון, קבע ד"ר טרייבר, מנהל המחלקה לרפואה תעסוקתית בקופת החולים, לימים המומחה מטעם התובע, כי התובע אינו יכול לשוב לעבודה כמסגר והמליץ על עבודות משרדיות בלבד למשך 3 חודשים. על אף זאת שב התובע לעבודה חלקית של שעתיים ביום במסגרייה שלו. בשנת 1997 חדל ולא שב עוד לעבודה כלשהי.

5. המוסד לביטוח לאומי – אגף נכות כללית, הכיר החל ממאי 1994 בדרגות אי כושר זמנית ולאחר מכן יציבה בשיעור 75%, שילם ומשלם לו קצבה בהתאם.

6. אף הנתבעת סברה בזמנו כי התובע איבד את מלוא כושר עבודתו כמוגדר בפוליסה ושילמה לו משך 10 שנים, החל ב – 1994 וכלה ב – 2004, תגמולים חודשיים של 2,600 ₪ ובנוסף שחררה אותו מתשלום פרמיות של 500 ₪. לאורך תקופה זו הסתפקה הנתבעת בחומר שהמציא לה התובע ולא העמידה אותו לבדיקת מומחים מטעמה.

7. והנה ביולי 2004, עמד התובע לבדיקות בפני מומחי הנתבעת. הללו קבעו כי התובע איבד אך ורק 50% מכושר עבודתו, אף זאת החל מ – 1.8.04 וכלה ב – 30.11.05. לתקופה זו שילמה הנתבעת לתובע תגמולים חודשיים חלקיים בסך של 800 ₪, מהם ניכתה פרמיות בסך 300 ₪.

8. ביום 14.11.05 הגיש התובע את תביעתו שלפני.

9. ביום 30.11.05 חדלה הנתבעת מלשלם לתובע אף תגמולים חלקיים.

המחלוקות המרכזיות