פסק-דין בתיק ע"ע 575-09

השופטת סיגל דוידוב-מוטולה

1.         עניינו של הליך זה באמות המידה להפעלת ביקורת שיפוטית על החלטות ועדות החריגים של קופות החולים, בהמשך לפסק דינו המנחה של בית דין זה, מפי חברתי השופטת (כתוארה אז) נילי ארד, בע"ע 205/08 שירותי בריאות כללית - אילן טיירו ז"ל, מיום 9.11.2009 (להלן - עניין טיירו).

העניין בא לפנינו במסגרת ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב (השופטת נטע רות ונציגי הציבור מר גיורא בשור וגב' יפה הרצברג; עב' 7215/09), אשר קיבל את תביעת המשיב באופן חלקי.

יצוין כי בסמוך למועד הדיון בערעור, ולמרבית הצער - נפטר המשיב, ועל אף זאת התבקשנו על ידי המערערת ליתן פסק דין. בנסיבות העניין, ועל מנת לצמצם מחלוקות עתידיות בנושאים דומים, סברנו כי מן הראוי לעשות כן.

הרקע העובדתי

2.         המשיב, מר פלוני ז"ל, יליד שנת 1965, נשוי ואב לשמונה ילדים, אובחן בחודש אפריל 2008 כחולה במחלת ה -G.B.M  (Glioblastoma Multiforme - גידול מוחי ממאיר; להלן גם - המחלה). סמוך לאחר גילוי המחלה עבר כריתה של הגידול, וטופל בהקרנות וכן בטמודל. בחודש ינואר 2009, עקב החמרה במצבו, החל - בהמלצת רופאיו - בטיפול כימותרפי עם תוספת אבסטין (Avastin), אשר אינה נמנית על רשימת התרופות שבסל שירותי הבריאות כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן - הסל ו החוק בהתאמה).

לפי המסמכים הרפואיים שהוגשו לתיק בית הדין האזורי, השימוש בתרופת האבסטין - שמומן מתרומות - הביא לשיפור מסוים במצבו.

3.         ביום 25.3.2009 פנה המשיב לועדת החריגים של המערערת, "מכבי שירותי בריאות" - קופת החולים בה הנו מבוטח (להלן גם - הקופה) - בבקשה לקיום דיון דחוף בעניינו. המשיב נימק את בקשתו למימון תרופת האבסטין, על אף שאינה בסל הבריאות, בנימוקים הבאים: זהו הסיכוי היחיד להצלת חייו; מאז נטילת התרופה חל שיפור במצבו; וכן גילו הצעיר ומיעוט החולים בקבוצת הגיל והמין שלו.

4.         ועדת החריגים של המערערת (להלן גם - הוועדה), בישיבתה מיום 1.4.2009, החליטה לדחות את בקשתו של המשיב, מהסיבות הבאות:

                        "התרופה לא מאושרת. החולה אינו חריג רפואית...

            גיל צעיר אינו מהווה עילה למתן טיפול כלשהו וגיל מתקדם אינו מהווה עילה למניעת מתן טיפול - אלא אם בנתונים המחקריים אודות אותו טיפול קיימות תוצאות סלקטיביות המצביעות על יעילות ו/או רעילות לגבי קבוצת גיל כזו או אחרת. במקרה שלפנינו אין עדויות לסלקטיביות המיוחסת לגיל, ולכן גילו של החולה איננו מהווה עילה להחרגה.

העובדה כי החולה מיצה לדעת הרופא המטפל את הטיפולים העומדים לרשותו במסגרת סל הבריאות אין בה בכדי להחריגו. מדובר במהלך התקדמות מחלה צפוי במחלות אונקולוגיות שונות בכלל וב - GBM בפרט. חולים רבים מגיעים לשלב בו מיצו את כלל הטיפולים הכלולים בסל למצבם.

טיפול ב - AVASTIN טרם נרשם באחת ממדינות העולם המערבי לטיפול ב - GBM ...

העובדה שהחולה קיבל את הטיפול (ללא השתתפות מכבי בעלותו) וכנראה מגיב לטיפול, אף היא איננה מהווה עילה להחרגתו. מכבי אינה רשאית להפלות לטובה את אותם החולים אשר יכולים להרשות לעצמם לממן טיפולים בתרופות יקרות, ואשר יכולים להוכיח בפועל כי הטיפול יעיל עבורם, על פני חולים אשר הפרוטה אינה מצויה בכיסם ואשר אינם יכולים להוכיח את יעילות התרופה בעבורם".

5.         במהלך חודש מאי 2009 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה - F.D.A) את השימוש באבסטין כטיפול קו שני לחולי G.B.M, במידה ונכשל טיפול קו ראשון בטמודל. לאור זאת הגיש המשיב את תביעתו לבית הדין האזורי, במסגרתה עתר לביטול החלטת הוועדה מיום 1.4.2009 ולמתן צו המחייב את הקופה לספק לו את התרופה.

6.         בהמלצת בית הדין האזורי, נערך בוועדת החריגים - ביום 22.7.2009 - דיון נוסף בעניינו של המשיב. גם הפעם הייתה תשובתה של הוועדה שלילית, מהטעמים כדלקמן:

"1.      התרופה אבסטין נרשמה על ידי ה - FDA לטיפול ב - GBM חוזר, כתרופה בודדת, כטיפול קו שני בחודש מאי 2009. רישום התוויה זו נסמך על נתוני יעילות משני מחקרים קליניים בלתי מבוקרים, שהתבטאה בתגובה הדמייתית חלקית ב - 25.9% וב - 19.6% מן החולים (בשני המחקרים בהתאמה). תגובה שנמשכה (ערך החציון) 4.2 חודשים ו - 3.9 חודשים בלבד, בהתאמה.

עוד מציין ה - FDA : "אין נתונים המצביעים על שיפור  בסימפטומים הקשורים למחלה או להארכת השרדות המטופלים בחיים" (תרגום מהעלון המעודכן לרופא FDA 5.5.09).

2.      העובדה כי התרופה נרשמה להתוויה המבוקשת אינה יכולה להוות סיבה מספקת לשינוי ההחלטה הקודמת. שכן, היא אינה מחריגה את החולה הספציפי הזה. מצבו הרפואי של החולה אינו חריג והוא מייצג קבוצה ובה עשרות חולים, כפי שמפורט במסמכים שהוגשו לבית המשפט.