פסק-דין בתיק ע"ע 407-09

השופט עמירם רבינוביץ

פתח דבר

1.         זהו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בתל אביב (עב 5979/09 ; השופטת הדס יהלום ונציגי הציבור גב' שור ומר ביאלוגורסקי), אשר קבע, כי המשיבה מס' 1 (להלן - המשיבה) אינה זכאית למימון הטיפול המבוקש על ידה במסגרת סל הבריאות בשל היותו טיפול ניסיוני. מאידך, היא זכאית לקבל את מימון הטיפול מכוח חברותה בביטוח המשלים של מכבי - "מגן זהב" (להלן - הביטוח המשלים).

התשתית העובדתית

2.         המשיבה, כבת 71, חלתה בגידול ממאיר במוח מסוג GBM בעקבותיו עברה      ניתוח להסרת הגידול.

3.        במהלך החודשים אוגוסט 2008 - אפריל 2009, קיבלה המשיבה טיפול רפואי בתרופהת TEM0DAL  (להלן- טמודל), בשילוב עם הקרנות, כקו ראשון.

4.         בבדיקת MRI מיום 22/4/09, התגלתה התקדמות (הישנות) של המחלה.

5.         כפי שעולה מחומר הראיות, למרבה הצער, הטיפול בקו ראשון בטמודל ובהקרנות, נכשל.

6.         הרופאה המטפלת ד"ר בלומנטל, פנתה למערערת (להלן- מכבי) במכתב מיום 4/5/09, בו ביקשה שמכבי תממן למשיבה טיפולים נוספים בטמודל, זאת כחלק ממחקר קליני שמתבצע בבית חולים איכילוב, בו נבחן בין השאר, טיפול בתרופה AVASTIN (להלן- אווסטין), ביחד עם טיפול בטמודל (להלן- הטיפול המשולב או התרופה או התרופה המשולבת).

7.         המחקר המדובר הוא מחקר קליני מטעם ארגון RTOG, במסגרתו מתנהל ניסוי שמטרתו לבחון             אפשרויות טיפול לחולים על הישנות של GMB באווסטין בשילוב עם תרופות אחרות. בי"ח איכילוב הצטרף לניסוי ולאחריו הצטרפו בתי חולים נוספים במדינות שונות.

חולים אלה מקבלים טיפול לפי פרוטוקול המחקר (RTOG-0625) הכולל עירוי של אווסטין כל שבועיים. ביחד עם הטיפול באווסטין, מקבלים החולים  טמודל, במינון ממושך (שונה מזה הניתן בארץ כטיפול בטמודל). מינון זה מכונה "טמודל מטרונומי", ומשמעו מינון נמוך יותר מזה הניתן כיום, אך לתקופה ארוכה יותר.

אווסטין, שאינה כלולה בסל הבריאות הישראלי לטיפול ב- GMB מסופקת על ידי הגורם שעורך את המחקר. טמודל אינה מסופקת על ידי עורך המחקר.

8.         מכבי דחתה את בקשת הרופאה, בנימוק שמדובר בטיפול ניסיוני שאינו כלול בסל הבריאות.

9.         המשיבה החלה בטיפול במסגרת המחקר. הטיפול הראשון ניתן ביום 12/5/09. שלב ראשון זה ניתן לה על ידי בית חולים איכילוב, והמשיבה עברה אותו בהצלחה. על פי דברי הרופאה המטפלת וכן בעלה של המשיבה, חל שפור ניכר במצבה הפיזי.

10.       במהלך הדיונים הוגשה לתיק הודעה מטעם בית חולים איכילוב, ולפיה נמצא מימון גם לטיפול השני, זאת עד למתן פסק דין בתביעה מושא ערעור זה.

ההליך בבית הדין האזורי

11.       בית הדין האזורי בחן בראש ובראשונה, את השאלה - האם חייבת מכבי לממן את הטיפול המשולב במסגרת סל הבריאות (להלן- הסל או סל הבריאות).

             לשם כך  בחן בית הדין האזורי את חומר הראיות, שהיה מונח לפניו, והגיע למסקנה, כי אין מכבי חייבת לממן את הטיפול המשולב במסגרת הסל. בית הדין האזורי נימק את קביעתו זו תוך הסתמכות על חוות דעת רפואיות, לפיהן לא נותנים, בדרך כלל,  את טמדול פעם נוספת, לאחר שהחולה טופל באותה תרופה והטיפול בה נכשל. כך קרה במקרה הנוכחי, בו טופלה המשיבה בטמודל בקו ראשון, אך הטיפול נכשל. במקרה כזה לא מקובל להשתמש בטמודל פעם נוספת  בקו שני לאחר כישלון השימוש בתרופה זו בקו ראשון. יתרה מזו, בטיפול המשולב ניתנת טמודל במינון שונה מהמינון המקובל ובשילוב תרופה נוספת, ולדעת רופאי מכבי קיימת סכנה לרעילות התרופה במינון שבו היא ניתנת. עוד הוברר, כי הטיפול שבו מדובר אינו STANDARD OF CARE, וכי רופאי מכבי היו כולם בדעה, שאין מקום לממן את הטיפול המשולב בהיותו טיפול ניסיוני שלא הוכחה יעילותו. לאור  נתונים אלה דחה בית הדין האזורי את תביעת המשיבה למימון הטיפול המשולב באמצעות הסל.

12.       בית הדין האזורי גם בחן את זכאות המשיבה למימון התרופה באמצעות הביטוח המשלים וקבע, כי המשיבה אכן זכאית למימון התרופה באמצעות הביטוח המשלים.

13.       בית הדין האזורי הגיע למסקנה זו תוך ניתוח " תקנון לשירותי בריאות נוספים 2008 - 2007 של מכבי" (להלן- התקנון), בו נקבעו זכויות החבר בביטוח המשלים לתרופה " במחלה קשה" בהאי לישנא: