השופט ס' ג'ובראן:
1. ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (ת"א 3085/01) מיום 11.11.2007, במסגרתו נתקבלה תביעת הפיצויים של המערערים, עיזבון המנוחה הדיל מרמש ז"ל וקרובי משפחתה (להלן: העיזבון), כנגד המשיבות והמערערות שכנגד, ההסתדרות המדיצינית הדסה וד"ר שלזינגר (להלן: הרופאה. המערערות שכנגד להלן: המשיבות), לפיצוי בגין רשלנות רפואית, אשר הביאה למותה של הגב' הדיל מרמש ז"ל (להלן: המנוחה). העיזבון מבקש להגדיל את גובה הפיצוי ואילו המשיבות משיגות על עצם אחריותם למותה של המנוחה ולחלופין על שיעור הפיצוי.
עובדות הפרשה
2. תיאור העובדות כפי שהוא עולה מפסק דינה של הערכאה הדיונית, מתחיל ביום 22.7.1993, עת חשה המנוחה כאבי ראש חזקים. יומיים לאחר מכן, היא החלה לסבול מטשטוש ראיה או בעיה כלשהי בעינה. בבדיקה של רופא עיניים אשר נערכה ביום 27.7.1993, עלה חשד לקיומו של חור ברשתית העין. בעקבות זאת, אושפזה המנוחה ביום 2.8.1993 בבית החולים "הדסה" עין כרם.
3. לאחר שנתקבלה במחלקת "עצבים" של בית החולים היא התלוננה על כאבי ראש, צלצולים באוזניים ובחילות, ואולם הייתה בהכרה מלאה. בדיקתו של רופא עיניים גילתה בצקת פטמות (Papilledema) ניכרת בעיניים ונשלחה לצילום C.T. ראש ועמוד שדרה. בדיקות אלה היו תקינות. כמו כן, בחדר המיון עלה חשד לקיומו של שיתוק חלקי קל מצד שמאל. ביום האשפוז - 2.8.1993 - עברה המנוחה הליך של ניקור מותני (Lumbar puncture). הנוזל הצריברוספינלי היה צלול עם פרמטרים תקינים וגובה הלחץ התוך גולגולתי בבדיקה היה 60 ס"מ מים.
4. ביומיים שלאחר האשפוז בוצעו מספר בדיקות במנוחה והוחל בטיפול תרופתי ואולם, מצבה הלך והחמיר. ביום 5.8.1993, המנוחה הידרדרה לחוסר הכרה עמוק. לאחר מתן "מוניטול" וביצוע אינטובציה והיפרוונטילציה, היא הועברה לטיפול נמרץ נוירו-כירורגיה, שם הוחלט להכניס לראשה בורג ICP למדידת הלחץ התוך גולגולתי. במהלך ה-6.8.1993 נמדדו ערכים גבוהים של הלחץ התוך גולגולתי ולשם ניקוז הנוזל הצריברוספינלי, בוצע הליך ונטריקולוסטומיה.
5. חרף הטיפולים, המשיך מצבה של המנוחה להידרדר. ביום 7.8.1993 עלה הלחץ התוך גולגולתי ל-70 מ"מ כספית וגם הטיפול בסטרואידים לא צלח. מיום ה-9.8.1993 לא חל כל שיפור במצבה וביום 10.8.1993 נפטרה המנוחה מדום לב. סיבת המוות לא הובררה בוודאות, מפני שבעלה של המנוחה סירב לנתיחת הגופה מטעמי דת.
חוות דעת מומחים
6. בית המשפט המחוזי עיין בשתי חוות דעת רפואיות של מומחים אשר הוגשו מטעם העיזבון והמשיבות, ואף שמע את עדותם של המומחים ושל רופאים נוספים, ביניהם כאלה אשר היו מעורבים בטיפול במנוחה.
מומחה מטעם העיזבון
7. מטעם העיזבון, הוגשה חוות דעתו של פרופ' י' גרושקביץ. הלה טען, כי המחלה ממנה סבלה המנוחה בהגיעה לאשפוז, היא Benign intracranial hypertension (או PseudotumorCerebri, להלן: פסוידוטומור צרברי). מחלה זו התפתחה לדעתו אצל המנוחה במשך כשישה חודשים והיא שיצרה לחץ תוך גולגולתי במוחה של המנוחה. בצקת הפטמות אשר נתגלתה בבדיקת העיניים חיזקה לדבריו מסקנה זו, מאחר שהיא לא יכולה הייתה להתפתח תוך תקופת זמן קצרה, והיא אף העידה על קיומו של לחץ תוך גולגולתי. אבחנות אחרות נשללו בבדיקות שבוצעו למנוחה - בדיקת ה-C.T. פסלה קיומו של גידול (תהליך תופס מקום) או שטף דם תת-עכבישי והיעדר סימנים של גירוי מנינגיאלי בצירוף האנמנזה של כאבי הראש מזה חצי שנה, שללו חשדות לדלקת קרום המוח. את האבחנה של פסוידוטומור צרברי ניתן היה לשיטת פרופ' גרושקביץ לגלות, מיד עם קבלת הבדיקות האמורות.
8. לדעתו, הטיפול בו צריך היה לנקוט מיד, היה מתן טיפול תרופתי לצד ניקור החדר הצדדי של המוח והחדרת נקז לתוכו, במטרה להקטין את הלחץ התוך גולגולתי. צעדים אלה אכן בוצעו במחלקה לטיפול נמרץ, אך בשלב זה כבר לא ניתן היה להציל את המנוחה.
9. ואולם, פרופ' גרושקביץ סבר, כי לא הפסוידוטומור הצרברי הוא שהביא להידרדרות המהירה במצבה של המנוחה. סיבת המוות היתה לדבריו, הרניאציה - צניחת גזע המוח, וזאת כתוצאה מהליך הניקור המותני שבוצע למנוחה. כאשר הליך הניקור המותני - קרי, משיכת נוזל צריברוספינלי מגופו של מטופל - מבוצע במטופל הסובל מפסוידוטומור צרברי, הדבר מביא ליצירת לחץ מסוכן על גזע המוח וגורם לאיבוד הכרה עמוק, שיתוק הנשימה, ירידה בלחץ הדם, לסימנים של דקומפנסציה של גזע המוח ובסופו של דבר לתוצאה קטלנית.
10. לשיטתו, מבוצע הניקור המותני לאחר התגלות סימנים לדלקת קרום המוח, זיהום או שטף דם תת-עכבישי. בהיעדר חשדות כאמור במקרה שלפנינו ולאחר שהיה ברור שהמנוחה סובלת מבצקת פטמות המעידה על לחץ תוך גולגולתי, אסור היה לנקוט בהליך זה. החדרת נקז לעומת זאת, הייתה מאפשרת להקטין את הלחץ התוך גולגולתי ואף להכניס מודד לראשה של המנוחה ולבדוק את גובה הלחץ מבלי לשנות את יחסי "מוח-נוזל", כפי שנעשה על ידי שאיבת הנוזל הצריברוספינלי בניקור המותני.
11. בנוסף הדגיש פרופ' גרושקביץ, גם את המיומנות הנדרשת לשם ביצועו של ניקור מותני. בעוד מומחה יכול לשלוט בכמות המדויקת של הנוזל אותו הוא מושך בניקור ולהוציא טיפות ספורות בלבד, מתמחה חסר ניסיון עלול לדבריו, למשוך כמות גדולה מן הנדרש ובכך לסכן את המטופל. במקרה שלפנינו, נמשכה לדבריו כמות גדולה אשר גרמה כאמור להרניאציה בשל שינוי הלחצים. פרופ' גרושקביץ העיר בנוסף, על התיעוד החלקי של ביצוע הליך הניקור המותני, כאשר לא נמצא רישום לגבי התנוחה בה בוצע ההליך, מהו נפח הנוזל שהוצא ומה היה גובה הלחץ לאחר הוצאת הנוזל בתום הבדיקה.
מומחה מטעם המשיבות
12. פרופ' צבי ה' רפפורט, מנהל המחלקה הנוירוכירורגית במרכז הרפואי "רבין", חיווה את דעתו המקצועית לגבי המקרה לבקשת המשיבות. הלה לא הציג אבחנה חד משמעית למחלה ממנה סבלה המנוחה ואולם טען, כי סיבת המוות הייתה מחלה מוחית ממאירה אשר גרמה לנזקים חמורים במוח והתבטאה בין השאר בלחץ תוך גולגולתי.
13. אבחנתו של פרופ' גרושקביץ לפסוידוטומר צרברי נשללה על ידי פרופ' רפפורט באופן חד משמעי, בין השאר משום שאבחנה זו עולה בחולים הסובלים מהשמנת יתר. כמו כן, דחה פרופ' רפפורט את הסתמכותו של פרופ' גרושקביץ על סימפטום כאבי הראש הארוכים, מהם סבלה המנוחה כחצי שנה לפני האירוע, כראיה לקיומו של פסוידוטומור צרברי. הוא סבר, כי יש להבחין בין כאבי ראש ארוכים אלה, לבין כאב הראש בעשרת הימים עובר לאשפוז, הואיל והאחרון היה מלווה גם בכאבי עיניים, הקאה וטנטון באוזניים. תופעות נוספות אלה, העידו לדעתו על התפתחותה של מחלה חדשה שאיננה קשורה לכאבים הארוכים.
14. כמו כן טען פרופ' רפפורט, כי למנוחה לא נגרמה הרניאציה וממילא להליך הניקור המותני לא היתה כל השפעה על מותה. לדבריו, ניקור מותני יכול להיות מסוכן רק כאשר קיים תהליך תופס מקום במוח וכדי לשלול זאת, חובה לבצע צילום C.T. בטרם הניקור - מה שאכן נעשה במקרה שלפנינו. לאחר שחשד זה נשלל, ניקור מותני הינו הליך בטוח.