לפנינו ערעור על החלטת ועדת הערעורים לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט - 1959, [נוסח משולב] (להלן:- "
ועדת הערעורים" או
"הוועדה") מיום 20.7.03 שקבעה שיש קשר סיבתי של גרימה בין שירותו הצבאי של המשיב לבין מחלת הזאבת (לופוס) שבה לקה בעת שירותו.
1. העובדות
א. המשיב, יליד 1966, התגייס לשירות חובה בצה"ל ביום
7.11.87, ולאחר שלוש שנים, עם סיום שירות החובה, המשיך בשירות קבע במשך כשבע שנים עד ששוחרר בחודש ינואר 98' בדרגת רב סרן. המחלה התגלתה אצל המשיב בזמן שירות החובה וכבר בשנת 91' הכירו בו שלטונות הצבא חולה זאבת אדמנית מערכתית -Systemic Lupus Erythematosus או SLE (להלן:- "
זאבת" או "
המחלה"). בעלי הדין מסכימים על אבחון זה.
ב. נתאר את תנאי שירותו של המשיב על פי עדותו ועדות חברו יצחק אביבי שלא הוכחשו והתקבלו על דעת הוועדה: המשיב שירת כקצין ביחידת המחשב של אגף כוח אדם ועיסוקו תכניתן. סמוך לאחר שהוסמך לקצין החל המשיב לעבוד במקצועו עם שני תכניתנים אחרים יחד. מקום עבודתו של המשיב היה במחנה השלישות הראשית בצריף שגודלו כ- 9 ממ"ר וגובה תקרתו 2.30 מטר. הצריף הואר כל שעות העבודה בנורות פלואורוסצנט; מהתקרה השתלשלו שלושה בתי מנורה של מנורות פלואורוסצנט ובכל אחד מהם שתי נורות - בגובה של כשני מטרים מעל הרצפה. המשיב עבד ליד שולחן ומעליו שתי נורות שכאלה. המרחק בין ראשו (גובהו של המשיב בעמידה - 1.88 מ' ובישיבה - 1.35 מ') לבין הנורות היה כ-60 ס"מ; ארבע הנורות הנוספות היו אף הן קרובות למקום מושבו - כחצי מטר מכל צד. מסיבה שאינה ידועה היה צורך להחליף את הנורות לעתים קרובות, ואכן בכל עת שנורה נשרפה או התקלקלה היא הוחלפה בחדשה. המשיב עבד בצריף 8 עד 9 שעות ביום וביום שישי 5 שעות, והנורות דלקו כל העת. יש לציין שמתחת לנורות לא הותקנו מגיני קרינה.
ג. הזאבת היא מחלה אוטואימונית נדירה התוקפת מערכות רבות בגוף ותסמיניה (שהתגלו גם אצל המשיב) כוללים כאבי מפרקים, מעורבות מעטפת הריאות ומעטפת הלב, תפרחת בעור, רגישות לאור שמש, קשריות לימפה מוגדלות, אנמיה, מיעוט של כדוריות דם לבנות ושל טסיות דם, מעורבות כלייתית וכן לחץ דם גבוה (משני למעורבות הכלייתית). המחלה פוגעת בדרך כלל בנשים בנות 15 עד 40 ושכיחות הופעתה אצל נשים היא פי עשרה מאצל גברים. יש לציין כי המחלה מאופיינת בהתפרצויות ונסיגות, ואחדים מסיבוכיה אצל המשיב כללו נמק של כלי הדם בברכיים, פגיעה בפריון (עקב הטיפול הרפואי), בעיות אורטופדיות ובעיות עיניים. המחלה קשה ואף עלולה לגרום למוות.
ד. האטיולוגיה של המחלה אינה ברורה. גורמים אחדים להתפתחותה מוכרים ובהם נטייה תורשתית (שלא נמצאה אצל המשיב), פגמים במערכת החיסון (לא הובאו ראיות בעניין זה) וגורמים הורמונליים (בעיקר אצל נשים). כמו כן ישנם גורמים סביבתיים לרבות עקה נפשית, תרופות וזיהומים (ואין אנו יודעים דבר לגביהם ככל שמדובר במשיב). הידע הרפואי שהובא לפני הוועדה מצביע על חשיפה לאור השמש כאחד ממנגנוני ההדק להתפרצויות נשנות של המחלה ולהחמרתה; שאלה היא אם חשיפה לאור שמש יכולה לגרום להופעתה הראשונית של המחלה, ועוד נחזור לשאלה זו.
ה. המשיב הגיש תביעה לקצין התגמולים וטען שלקה במחלה עקב קרינת הפלואורסצנט. קצין התגמולים דחה את תביעתו והמשיב ערער לפני הוועדה. הוועדה קיבלה את הערעור וקבעה שאכן המשיב לקה במחלה עקב תנאי שירותו דהיינו קרינת הפלואורסצנט. מכאן ערעורו של קצין התגמולים המונח לפנינו.
2.
הראיות שהיו לפני הוועדה
א. הצדדים הביאו לפני הוועדה חוות דעת וחוות דעת משלימות של מומחים: מטעם המשיב חיוו דעתם פרופ' יהודה שיינפלד, מומחה לרפואה פנימית ואימונולוגיה קלינית, ופרופ' אמירה מני - מומחית לאימונולוגיה, מטעם המערער ד"ר מיכאל אהרנפלד, מומחה למחלות פנימיות ומפרקים, ופרופ' יהודה לרמן - מומחה ברפואה תעסוקתית ובריאות הציבור. כל המומחים וכן המשיב וחברו אביבי נחקרו בחקירה שכנגד.
ב. פרופ' שינפלד ציין שהמשיב הבחין ברגישות לשמש (התפתחות כתמים אדומים בזמן חשיפה לשמש) כבר שנה לפני התפרצותה של המחלה. הגורם לרגישות לשמש נמצא בקרינת UVB (קרינת על סגול מטיפוס B) שמקורה בשמש; פרופ' שינפלד חיווה דעתו שבנסיבות העניין דין קרינת UVB שמקורה בנורות פלואורוסצנט כדין קרינת השמש. לדעת פרופ' שינפלד, שהסתמך על מאמרים אחדים, קרינת UVB מנורות פלואורוסצנט יכולה להשרות התחלה של מחלת זאבת ולגרום להתפרצויות נשנות של המחלה. לדעתו, בהעדר נטיה תורשתית למחלות אוטואימיוניות אצל המשיב, ומחמת רגישותו לאור (פוטוסנסטיביות), הייתה הקרינה ממנורות הפלואורוסצנט בבחינת מנגנון הדק למחלה.
ג. פרופ' מני שטיפלה במשיב הוסיפה שחשיפה לאור השמש כגורם להתפרצות הזאבת או החמרתה ידועה ומוכרת בספרות. פרופ' מני הסבירה שקרינת ה-UVB מנורות הפלואורוסצנט כלפי אדם הנחשף לה במשך ימים שלמים ללא הגנה דומה לקרינת UVB של השמש ואף עולה עליה - היא פירטה את המנגנון הגורם לנזקי קרינה. כמי שטיפלה במשיב, הצביעה פרופ' מני על אירוע החרפה של המחלה עקב חשיפה לשמש. מסקנתה היא שהחשיפה הממושכת לקרינת UVB בזמן השירות הצבאי היא שהביאה "בסבירות גבוהה" להתפרצות המחלה אצל המשיב.
ד. ד"ר אהרנפלד מטעם המערער ערך שתי חוות דעת שבהן העריך, על פי הספרות העוסקת בקשר בין חשיפה לשמש לבין מחלת הזאבת, שאין ראיה שקרינת UV גורמת להתפרצות מחלת הזאבת אצל מי שלא סבל מהמחלה קודם לכן. אמנם היו "תיאורים בודדים" של קשר כזה גם אצל מי שלא סבל מן המחלה, אך עדיין אין לדעת ד"ר אהרנפלד הוכחה אפידמיולוגית שחשיפה לקרינת UV גורמת לזאבת, ובספרות מוכרת רק האפשרות שחשיפה כזו יכולה לגרום להחמרת מחלה קיימת או להתפרצות חוזרת. מכאן הגיע ד"ר אהרנפלד למסקנה שאין קשר בין תנאי שירותו של המשיב לבין המחלה או החמרתה, שהרי לא הוכח שהמשיב היה חולה בזאבת קודם לגיוסו.
ה. בחוות דעת נוספת (מיום 10.5.00) השיב ד"ר אהרנפלד לפרופ' שינפלד ולפרופ' מני ואישר שידוע זה שנים שחולי זאבת רגישים לאור UV יותר מהאוכלוסיה הרגילה, וכי חשיפה כזו עלולה לגרום להתלקחות של זאבת עורית או אפילו זאבת מערכתית אצל מי שכבר סובל ממנה. אולם ד"ר אהרנפלד שב והדגיש שאין ראיה מוצקה ש"
שמש היא גורם סיבתי להופעת המחלה לראשונה" ומכאן שבענייננו לא גרמה קרינת נורות הפלואורוסצנט להתפרצות המחלה.
ו. ד"ר שינפלד המליץ על קבלת חוות דעת של מומחה תעסוקתי ולפיכך פנה המערער אל פרופ' לרמן שחיווה דעתו בשתי חוות דעת (מיום 4.6.00 ומיום 6.6.01). פרופ' לרמן הגיע למסקנה, על יסוד ספרות ומאמרים, ש"
קיימת הוכחה לכך שחשיפה לתאורת פלואורוסצנט ולקרינת שמש יכולה לגרום להופעה חוזרת של תופעות עוריות או סיסטמיות בקרב חולים הסובלים ממחלת הלופוס". אולם פרופ' לרמן הוסיף שאין למצוא בספרות הרפואית שאותה סקר "
ראיות אפידמיולוגיות מבוססות ומקובלות לקיומו של קשר סיבתי בין חשיפה לשמש או תאורת פלואורוסצנט והופעת מחלת הלופוס לראשונה בעקבות חשיפות אלו".
ז. פרופ' שינפלד הגיש חוות דעת נוספת (מיום 6.12.00) ובה הגיב על חוות דעתו של פרופ' לרמן וציין שכל גורם העלול להביא להחמרת המחלה הוא "
פוטנציאל לגרום להופעתה". המומחה הסביר שאמנם המשיב היה בעל נטייה לפתח את המחלה, אך ההתפרצות הראשונה שלה וגילויה קרו רק לאחר ששהה שעות רבות מתחת לאור הפלואורוסצנט ללא מגן קרינה.
3.
החלטת הוועדה
א. לאחר שסקרה את העדויות וחוות הדעת הרפואיות הציגה הוועדה את השאלה הרפואית היחידה שבה היה עליה להכריע והיא "
האם הקרינה של מנורות הפלואורוסצנט, אשר אין חולק כי היא יכולה להחמיר מחלת זאבת קיימת, כמו אור השמש, יכולה לגרום גם להתפרצותה הראשונית?" (עמ' 10 סעיף 19 להחלטה).
ב. על שאלה זו השיבה הוועדה בחיוב. בתשובתה הפנתה הוועדה לספרות רפואית כגון ספרו של
Dubois -
Lopus Erythematosus, וספרו של
Harrison על עקרונות הרפואה הפנימית.
Dubois אומר שהטענה שקרינת השמש יכולה רק להחמיר מחלה קיימת מבוססת על ראיות שהן בעיקרן אנקדוטליות, ומעקבים חוזרים ונשנים על חולים בודדים מלמדים שאור השמש יכול גם לגרום להופעת המחלה ולא רק להחמרתה. המחבר מוסיף שיש די ראיות שחשיפת העור לקרני UV משנה את המבנה הכימי של ה- DNA ומשפיעה על הימצאות האנטיגנים RO ו- RNP (אנטיגנים תוך תאיים). הריסון אומר שקרינת UVB (ולעתים UVA) נמנית עם הגורמים הסביבתיים המביאים להתפרצות המחלה וכי כ-70 אחוזים מהחולים רגישים לאור.
הוועדה הוסיפה והסתמכה על מקרה שהיה לפניה (ע"נ 260/99
אלי תורג'מן נ' קצין התגמולים, לא פורסם) ושבו מצאה וקבעה קשר סיבתי בין חשיפה לשמש לבין התפרצות ראשונית של המחלה. באותו מקרה הופיע לפני הוועדה פרופ' פרס מטעם קצין התגמולים והוא הסכים כי חשיפה במשך שבועיים לשמש בקיץ הישראלי יכולה להביא להתפרצות המחלה.